基于入路腔镜甲状腺手术联合Ⅵ区颈淋巴结清扫术治疗甲状腺癌的研究进展*

黄林

近年来，我国甲状腺癌（TC）的发病率逐年攀升，在各类癌症发病率中占重要位置。TC 与临床中的多种恶性肿瘤相似，即发病前期较为隐匿，绝大多数患者前来就诊时已经是中晚期。因此寻找有效的方法对甲状腺癌患者进行治疗极为重要。

TC 为临床外科多发的一种疾病，其发病人群中年轻女性居多，而传统的手术，术后会留下美观度较低的手术瘢痕，给患者的日常生活和身心健康带来不良影响。随着医疗技术的发展，入路腔镜甲状腺手术逐渐进入人们的视野。入路腔镜甲状腺切除术包括锁骨下入路、颈部入路、腋窝入路、胸乳入路和完全乳晕入路等方式，这些手术入路的方式避免了在人体表面重要部位上留有或大或小的瘢痕，在手术的微创性和美观上达到了较好的效果，满足患者的微创美容需求。同时，入路腔镜甲状腺手术是一种安全有效的手术方法，可减少并发症发生。虽然多数TC 患者术后恢复良好，但颈部淋巴结容易发生转移，继而影响预后恢复。Ⅳ区属于TC 发生转移的第一站，因此对Ⅳ区开展颈淋巴结清扫术，既清扫了TC 容易发生病变转移的区域，又有利于预测颈部淋巴结转移的可能性，方便制订治疗方案，减少二次手术和并发症的风险。基于此，本文对入路腔镜甲状腺手术联合Ⅵ区颈淋巴结清扫术治疗TC的效果进行分析。

1 TC的概述

甲状腺属于人体的内分泌器官，对人体的内分泌调节起到非常重要的作用。甲状腺肿瘤多发于颈前部位，其性质与核桃相似，可随吞咽而上下移动[1]。相关资料统计，此病多发于女性，病因与不同地区的饮食或生活用水中含碘的含量相关，摄取含碘量多的人群TC 的发病率就越高，相反摄取碘量少的人群发病率就低[2]。甲状腺肿瘤有着恶性良性之分，良性肿瘤占大多数，但如果不及时治疗，肿瘤逐渐增大，个别严重较大的肿瘤会压迫患者气管、食道、喉返神经，导致声音沙哑、呼吸困难等症状，其中少数还会演变成恶性肿瘤[3]。

在过去的30 多年中，TC 的病发率增加了3 倍之多，但其死亡率相对稳定，其原因是检测率的增加和过度诊断。根据肿瘤起源和分化差异，TC 又分为甲状腺髄样癌、分化型TC（乳头状TC、滤泡状TC）和未分化型TC，其中分化型TC 占TC 总发病率的90%[4]。超声是诊断和观察TC 最为简单有效的措施，能较好的对结节区域及血流等情况进行描述，丰富的血流和砂样钙化是恶性肿瘤的重要表现。

2 手术在TC中的应用进展

临床治疗TC 主要采用手术，切除TC 的病变区后清扫淋巴结，进而达到去除TC 的发病灶和清除癌细胞的目的[5]。分化型TC 的切除范围应根据癌病的部位及区域而进行，主要是对双侧的淋巴结进行清扫[6]。传统的开放性甲状腺手术，已经成为安全有效的一种手术方式，但该手术会留下长短不一的瘢痕，对患者带来巨大的心理阴影。爱美之心人皆有之，越来越多的患者对TC 治疗手段的效果有要求的同时，对治疗手段的美容效果要求也逐渐提高。为了满足患者的需求，在临床手术中必须少留切口，由此腔镜手术应运而生。腔镜手术经过多年临床发展，手术效果日益成熟，手术适应范围不断扩大。而且腔镜手术具有独特的优势：腔镜手术采用超声刀，不会产生明显的热传导，凝血功能优异；腔镜可放大手术部位，提高手术视野的清晰度，减少术中操作对病灶周围血管及神经的损伤[7-8]。现今，经胸乳入路的腔镜甲状腺手术已成为切除甲状腺肿瘤的有效方法[9]。

3 入路腔镜甲状腺手术在TC中的应用

世界上首例腔镜甲状腺腺叶切除术于1997 年完成，开创了颈部腔镜手术的先河[10]。随着甲状腺腔镜手术的不断改良和创新，为TC 患者的入路腔镜甲状腺手术治疗提供了新的方向，可更好的对患者治疗和康复提供帮助。通过腔镜观察病变区域，并在腔镜的辅助下开展手术，具有传统手术不可比拟的优势。（1）腔镜辅助甲状腺切除术为微创手术，相对于开放手术，手术的切口更加隐蔽，具有极好的美容效果，可达到患者的爱美心理要求，使TC患者的满意程度更高；（2）腔镜下手术视野更清晰，可直接切除甲状腺肿瘤，对耳大神经、胸锁乳突肌等合适分离，可有效保护喉返神经，使用超声刀切除甲状腺肿瘤，也可减少对神经和肌肉组织的损伤，减少了传统术后颈部感觉迟钝等并发症[11-13]；（3）同时，入路腔镜甲状腺切除术操作灵活，使医师更容易掌握方式方法，即使在特殊情况下也可简单地完成与开放性手术间的转换[14]，更高效的保证患者预后。

4 术后淋巴结转移及致癌率情况分析

TC 患者早期淋巴结容易转移至颈部区域，部分患者确诊后，已合并淋巴结转移[15]。手术使淋巴结的转移风险及复发风险都相对增加，进行手术时，使用器械容易受到污染，导致健康组织受到器械上附着的癌细胞的污染，使淋巴结转移或复发，所以在进行手术的时候医护人员要对操作安全意识加以提升，来降低因操作而带来的肿瘤复发或转移风险[16-17]。手术治疗后均存在一定的残癌率，影响后期恢复，然而选取何种治疗方法在有效治疗疾病的同时降低残癌率并改善预后，目前仍存在较大争议。

5 Ⅵ区颈淋巴结清扫术在TC中的应用

Ⅵ区也被叫作前区，从胸骨到舌骨切迹水平，以左右颈动脉鞘为边界的淋巴结，包括环甲膜淋巴结、候返神经旁淋巴结等。研究显示中央区可由浅到深分为三个层次：气管前淋巴脂肪组织为第一层；喉返神经前方和后方的淋巴脂肪组织分别为第二层和第三层[18]。在对分化型TC 患者的手术过程中，行患侧Ⅵ区颈淋巴结清扫已经成为共识。Ⅵ区颈淋巴结是TC 最易发生转移的区域，对该区域进行淋巴结清扫，有利于对患者的疾病进行临床分期，也有利于手术方案的制订，可有效减少术后并发症的出现，并避免二次手术的发生。

Ⅵ区颈淋巴清扫术指清除气管、喉返神经区域内的脂肪组织和淋巴结。一开始先对原发病灶切除，常规全程暴露喉返神经；切开颈总动脉鞘，沿喉返神经水平清扫中央的淋巴脂肪组织直至锁骨位置，然后清扫气管内的淋巴脂肪组织，最后在清扫胸骨切痕上气管前淋巴组织，此处需要常规切除部分胸腺上极[19]。需注意的是，在Ⅵ区进行淋巴结清扫术前，要切除该侧腺叶和颈深筋膜，使喉返神经充分显露，其动作要轻柔，以免对神经造成不必要的伤害。对胸腺旁淋巴结清扫时，注意胸腺位置以免对其造成伤害。

6 入路腔镜甲状腺手术联合Ⅵ区颈淋巴结清扫术进展

入路腔镜甲状腺手术可很好地满足对美容要求较高患者的需求；同时，腔镜的使用有利于医师进行精细化的操作，减少术中对周边组织或血管的损伤，进一步提高手术的治疗效果[20]。采取Ⅵ区颈淋巴结清扫术可避免二次治疗，同时能够较好保留外观及功能，是淋巴清扫术的最大优点和发展方向。目前并不主张对分化型TC 进行预防性全颈淋巴结清扫术，但是否需要中央区的淋巴结清扫术，方案目前尚不统一。郑向欣等[21]在采取入路腔镜甲状腺手术的基础上联合Ⅵ区颈淋巴结清扫术，并后期对患者走访询问，发现所有患者均未发生远期并发症，同时，也未发现淋巴转移。还有研究表明，进行入路腔镜甲状腺手术联合Ⅵ区颈淋巴结清扫术治疗分化型TC，可有效改善髄样癌患者的预后，治疗效果优异，获得医患双方的共同肯定[22]。马大坤等[23]则认为对Ⅵ区淋巴结清扫可对有潜在淋巴结复发或转移风险的分化型TC 患者从中获益，但再次手术进行中央淋巴结的清扫会使并发症发生率升高，因此扩大淋巴结清扫对那些没有淋巴结转移风险的患者不仅是不必要的，而且会增加手术损伤和并发症的发生。所以对TC 患者需要一种能够准确地判断淋巴结转移情况的方法来进行指引是否进行淋巴结清扫。

7 并发症

腔镜甲状腺术后出血虽然是较少见的，但是一旦出现出血情况，是非常严重的术后并发症，会引起患者进行性呼吸困难、烦躁等，严重时还会导致窒息，国外报道该并发症的发生率为0.70%～1.25%，国内报道为0.30%～1.56%[24]。入路甲状腺切除术充分利用了腔镜技术，使皮下空间相对开放。在出血的情况下，血液会进入颈前部或上胸部皮下，对气管的压迫感轻；出血量较少时不会立即表现出呼吸困难，而是表现为颈前部及上胸部肿胀及波动感，窒息相对较晚。因此，应对甲状腺术后出血予以重视。目前认为，术中操作不当、患者自身原因及甲状腺病例类型等均是导致甲状腺术后出血的因素。腔镜手术中多使用超声刀对组织进行切割分离，如果操作不当则会对患者造成不良影响。喉返神经损伤是腔镜甲状腺切除术较常见的并发症，可分为暂时性损伤与永久性损伤，暂时性损伤多为神经水肿、血肿等所致，永久性损伤则是由喉返神经的直接损伤如切割、缝扎等所致[25]。但腔镜甲状腺手术中，可清楚地看到甲状腺的内部解剖结构，喉返神经及甲状旁腺均可清晰显露，医师只要规范操作，几乎不会对病灶周围组织造成损伤。除以上并发症外，还会出现胸部疼痛、脑循环紊乱综合征、手术切口感染等，严重的并发症还包括气管损伤、食管损伤等。

8 总结

甲状腺位于人体颈部，颈部的血管与神经和其他脏器联系密切，甲状腺部位出现病变，在对其进行治疗过程中，出现不可控因素较多。对患者使用入路腔镜甲状腺手术进行治疗是关键，因其可尽可能放大患者病灶区，从而进行更完整地切除。对TC的研究中发现，患者的淋巴结转移风险偏高，所以对TC 患者应增加Ⅵ区颈淋巴结清扫术的应用。相对传统TC 手术治疗，入路腔镜甲状腺手术联合Ⅵ区颈淋巴结清扫术具有更为明显的效果及优势，治疗效果确切，极大减少患者二次治疗的可能性，患者的满意度和认可度得到提升。规范熟练操作、掌握设备操作等有助于减少并发症的发生，不过最有效的莫过于医护人员对其基础知识及技术的熟练掌握。但使用入路腔镜甲状腺手术联合Ⅵ区颈淋巴结清扫术，需注意其适应证及禁忌证，从而更大程度上保障患者的治疗效果。