加速康复外科对腹腔镜结直肠癌根治术后患者免疫功能及近期结局的影响*

李守超 孙菲菲 崔景利 李梅

结直肠癌又称为大肠癌，是来自大肠上皮的癌症。其发病原因与环境、饮食习惯、遗传等多种因素存在一定的关系。相关流行病学显示，全球范围内，结直肠癌的发病率位于第三位，是癌症死亡的第二常见原因[1]。目前，结直肠癌的临床治疗是多学科综合治疗，但是手术治疗是该疾病的最佳治疗方法，可以提高患者术后的生活质量[2]。腹腔镜手术是非常成熟的腹部外科手术方法，与传统手术相比较，腹腔镜手术可以降低患者疼痛、恢复时间快，临床效果较为满意[3]。加速康复外科（ERAS）是21 世纪医学新的一项康复外科理念，主要途径是运用循证医学原理，采取优化措施，改善患者的焦虑和抑郁情绪，从而缩短患者康复治疗时间[4]。研究表明，ERAS 可缩短康复时间，降低术后不良反应发生率，进而减少患者的住院时间和医疗费用[5]。然而ERAS 应用于腹腔镜结直肠癌根治术后的相关情况较少报道。本研究将ERAS 应用于腹腔镜结直肠癌根治术中，探究其对结直肠癌患者术后的免疫功能和近期结局的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年5 月-2020 年8 月在潍坊市人民医院行腹腔镜结直肠癌根治术的120 患者例作为研究对象。（1）纳入标准：①经肠镜和病理学检查确诊为结直肠癌；②重要脏腑器官无器质性病变；③免疫调节正常；④无放疗、化疗及腹腔镜根治术手术史。（2）排除标准：①临床资料不完整；②消化道梗阻或气管插管困难；③术中大出血或转为其他手术；④围手术期依从性较差；⑤怀孕或哺乳期。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，各60 例。本研究经过医院医学伦理委员会批准。患者签订知情同意书。

1.2 方法 两组患者手术方法相同，且由同一组医护人员进行手术。

1.2.1 对照组采用常规康复外科措施 术前：患者进行24 h 禁食，8 h 禁水，手术前1 d 晚上患者口服泻药（中成药），由专业的护理人员进行肠道清洁。清晨放置常规的胃管和导尿管，对患者进行常规的全身麻醉。术中：给予患者合适的营养液，维持患者正常体温，密切监测患者机体功能变化。术后：依据患者的疼痛情况采用自控镇痛泵（阿片类药物）；患者常规3 000 mL/d 补液，持续5 d；患者出现肛门排气后开始进食；术后卧床3 d 后逐渐由床上活动转为被动活动及下床活动。

1.2.2 观察组采用ESAR 措施 根据文献[6]《加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南（2018）》制定ESAR 方案，具体如下：（1）术前：对患者开展针对性的健康宣传教育，介绍手术过程及方案，减轻患者焦虑和恐惧感，同时给予全面的心理辅导，增加患者治疗的依从性；给予患者合理的功能锻炼方案和营养支持；术前3 h 内给予患者300 mL 乐赋（特殊医学用途电解质配方食品），降低术前患者口渴、烦躁。常规机械性肠道准备，采用气管插管全麻联合硬膜外麻醉，超前阵痛管理，麻醉后胃中放置导管，避免患者术中胃胀气。（2）术中：加强体温管理，调节手术室室温在25～30 ℃，患者乳头上方、肩部等部位覆盖薄棉被；密切监视患者术中的体温和机体功能，根据患者血压、出血量、尿量等对输液速度进行调节，降低患者应激反应，缩短手术医师操作时间。（3）术后：术后即刻采用自控式镇痛泵（盐酸昂丹司琼注射液8 mg+枸橼酸芬太尼注射液150 μg+生理盐水100 mL）；术后1 d 拔出导尿管，术后3 d 拔出腹腔镜引流管；早期密切关注肠内营养（EN），排气前根据患者病情给予少量肠内营养制剂；手术当天补液量最高2 500 mL，术后5 d 内每天补液量最高2 000 mL；术后1 d 拔出导尿管，术后3 d 拔出腹腔镜引流管；首次排气后从少量全流质饮食逐渐转为半流质饮食、正常饮食；为患者制订早期下床活动方案，患者清醒后即可进行适量床上活动，12 h 后根据患者意愿进行下床活动，活动时间以患者能够承受为宜。

1.3 观察指标及判定标准（1）免疫功能：两组患者于术前和术后3 d 清晨空腹静脉采用5 mL，加入荧光抗体及破膜剂后，离心，采用cytoFLEX 流式细胞仪（贝克曼库尔特公司）检测外周血T 细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+）。T 淋巴细胞亚群检测试剂盒由上海通蔚生物科技有限公司提供，具体操作参照说明书。（2）炎症因子水平：两组患者于术前和术后3 d 清晨空腹静脉采血4 mL，以3 000 r/min离心15 min，吸取上清液，采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测两组患者C 反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。试剂盒由上海通蔚生物科技有限公司提供，具体操作参照说明书。（3）手术指标：由专业护理人员记录两组患者手术时间、术中出血量、首次排气时间、首次下床活动时间、首次进食时间、术后住院时间。（4）并发症：记录两组患者呕吐、切口感染、肺部感染、吻合口出血情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 27.0 统计学软件进行分析，计数资料采用率（%）表示，比较以χ2检验，计量资料采用（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男31 例，女29 例；年龄46～68 岁，平均（57.31±7.25）岁；美国麻醉师协会（ASA）分级：Ⅰ级18 例，Ⅱ级21 例，Ⅲ级21 例。观察组男30 例，女30 例；年龄47～ 69 岁，平均（58.12±7.43）岁；ASA 分级：Ⅰ级20 例，Ⅱ级19 例，Ⅲ级21 例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组免疫功能比较 术前，两组免疫功能各指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d，两组CD3+、CD4+水平均明显较术前升高，且观察组均高于对照组，两组CD8+水平均明显较术前降低，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组免疫功能比较[%，（）]

表1 两组免疫功能比较[%，（）]

*与治疗前比较，P＜0.05。

2.3 两组炎症因子水平比较 术前，两组CRP、IL-6、TNF-α 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术 后3 d，两 组CRP、IL-6、TNF-α水平均明显较术前升高，但观察组均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组炎症因子水平比较（）

表2 两组炎症因子水平比较（）

*与治疗前比较，P＜0.05。

2.4 两组手术指标比较 两组手术时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），观察组首次排气时间、首次下床活动时间、首次进食时间和术后住院时间均短于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组手术指标比较（）

表3 两组手术指标比较（）

2.5 两组并发症发生情况比较 观察组并发症发生率为6.67%，低于对照组的20.00%（χ2=7.660，P=0.006），见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，其发病率不断上升，严重影响患者的生活质量。围手术期麻醉药物的使用、术后应激反应、低温等都会影响患者的内部环境，导致功能紊乱，最终引起炎症反应，降低免疫功能[7-8]。目前，手术是治疗结直肠癌的重要方式，它可以显著降低肿瘤增殖，改善患者机体的免疫功能。腹腔镜手术是一种微创手术，具有手术创伤小，恢复时间短等优点，是较为符合外科治疗的手术[9]。研究表明，腹腔镜结直肠根治术已经成为腹腔镜消化道外科的成熟技术[10]。周禄科等[11]研究表明，腹腔镜手术具有切口小、稳定患者机体环境，近远期疗效理想的效果。丁昆等[12]研究发现，术后并发症的发生率和患者康复情况、手术结局与患者心理状态存在相关性。因此，如何提高患者的免疫力，减少并发症的发生，提升近远期的临床疗效，成为结直肠癌临床研究的难题。ERAS理念是围手术期一系列优化组合策略，已广泛应用于多种外科手术中，可降低手术应激反应和术后并发症发生率，有利于患者早日康复[13]。姚红英[14]认为腹腔镜手术中应用ERAS 可减少术后并发症，缩短患者的住院和康复时间。苗毅[15]研究却发现腹腔镜手术围手术期应用ERAS 对患者康复无促进作用。基于此，本文研究ERAS 理念应用于结直肠癌根治术患者的效果。

结直肠癌的发生发展与可塑性免疫细胞（主要包括巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞）浸润有关，这些免疫细胞在调节肿瘤的生长-进展或者消除中起着重要作用。T 淋巴细胞是机体参与肿瘤免疫反应的重要亚群，具有识别抗原并进行递呈处理的功能[16]。本研究结果显示，术后观察组免疫功能各指标均优于对照组（P＜0.05），表明ERAS 可以改善患者免疫功能。张宇[17]研究表明，ERAS 应用于术后护理可增强机体各项的免疫指标，本研究结果与其一致。麻醉和手术可引起患者机体代谢、炎症因子、激素水平的紊乱，对患者术后的康复产生一定的影响[18]。CRP、IL-6 均是急性反应蛋白，是患者机体应激程度的重要标志[19]。CRP 是非特异性时相蛋白，浓度与应激反应成正相关。IL-6 是活化免疫细胞对损伤或者感染应答的细胞外信号蛋白，主要是由活化的单核/巨噬细胞产生，其生物学效应主要参与免疫应答及炎症反应。TNF-α 由巨噬细胞分泌，在机体炎症反应中起着重要作用，指标越高，表示机体炎症问题越严重。

本研究发现观察组术后CRP、IL-6、TNF-α水平改善情况均优于对照组（P＜0.05），表明ERAS可降低患者的炎症反应，有利于患者早日康复。分析其原因为术前对患者进行宣教，促进了患者对疾病和手术的了解，缓解了患者心理压力，故而可维持神经内分泌；术中加强体温管理，术后患者排气前根据病情给予少量肠内营养制剂，并指导患者及早进行下床活动，可促进胃肠道蠕动，维持胃肠道菌群平衡，刺激机体功能的恢复，从而对缓解炎症反应具有重要作用[20]。本研究结果发现观察组患者首次排气时间、首次下床活动时间、首次进食时间和术后住院时间均优于对照组（P＜0.05），表明ERAS 理念可促进患者早日康复。分析其原因ERAS强调术后早期拔除导尿管及腹腔镜引流管，降低患者的应激反应，有利于患者术后转归[21]。此外，本研究中术前给予患者清亮碳水化合物液体，可降低患者术前口渴和焦虑，这利于患者术后胃肠功能的快速恢复。王惠等[22]研究也称，术后接受ERAS 可缩短患者的排气时间和排便时间、住院时间。龙卫红等[23]认为ERAS 理念注重围手术期患者的健康教育，且注重对患者的心理辅导，故而可降低术后并发症风险。本研究结果显示观察组并发症发生率低于对照组（P＜0.05），表明ERAS 理念可降低术后并发症发生率。杜少杰等[24]、郑春晓等[25]研究同样表明，围手术期应用ERAS 理念能够减少手术的损伤，降低术后并发症发生率。

综上所述，ERAS 应用于腹腔镜结直肠癌根治术患者的临床效果显著，可提高患者免疫功能，减少炎症反应，安全性良好，有利于患者早日康复，值得临床应用与推广。