经口腔前庭入路行内镜甲状腺切除术的应用价值

奚晓华

大部分甲状腺疾病的治疗方案为甲状腺切除术，传统开放式甲状腺手术切口较大且会遗留手术瘢痕，易影响美观，且手术创伤大，术后患者伴随不同程度的疼痛，不仅会增加其并发症发生风险，且会降低生活质量[1]。随着现代医疗卫生技术的进步，内镜支持下甲状腺切除术越来越常见，因手术中视野清晰、放大图像，可保障精准化操作，创伤小、有利于患者术后恢复。内镜下甲状腺切除术入路方式有腋窝、完全乳晕及口腔等[2]。腋窝、完全乳晕入路方式虽然手术切口隐蔽，但距离甲状腺肿瘤较远，容易产生皮下分离损伤，皮肤表面不可避免地会遗留瘢痕。近年来，自然孔道内镜手术成为临床推崇术式，经口腔前庭入路以其切口小、无瘢痕等优势在甲状腺切除术中得以应用，为探究其临床应用价值，选取2019 年5 月-2021 年5 月浮梁县人民医院收治的60 例甲状腺切除术患者为研究对象，旨在分析不同治疗方案的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年5 月-2021 年5 月本院收治的60 例甲状腺手术患者。纳入标准：（1）经颈部超声检查及CT 扫描均确诊为甲状腺疾病[3]；（2）甲状腺病灶最大直径≤5 cm。排除标准：（1）合并重要器官功能障碍；（2）处于妊娠期或哺乳期妇女；（3）合并其他恶性肿瘤；（4）合并口腔畸形或口腔局部感染；（5）麻醉药物过敏史或手术禁忌证；（6）听力功能异常、无法正常语言沟通或无法配合；（7）合并精神异常或意识丧失。按随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组30 例。研究经医院医学伦理委员会批准，患者均签署同意书。

1.2 方法 对照组采用传统甲状腺切除术。气管插管后行全身麻醉，体位为仰卧位，将患者头部向后仰，常规消毒铺巾后，选择患者前颈部行一5 cm 左右手术切口，采用血管钳对切口予以牵拉直至到达病灶外侧。超声刀逐层切开后游离各皮瓣，然后顺颈白线切开，充分暴露甲状腺组织，根据病变情况切除甲状腺组织（腺叶切除、甲状腺部分切除、近全切除）。将病变送至检验科行快速冰冻检查，于创面放置引流管并经颈前另刺孔引出，关闭颈白线，连续缝合颈阔肌及皮肤切口。观察组采用经口腔前庭入路行内镜甲状腺切除术。术前清洁口腔，麻醉和体位与对照组相同，垫高颈部，头部向后仰，消毒铺巾后，对患者予以口腔消毒2 次。牵拉下唇使得口腔前庭暴露，自口腔前庭及颈部方向注入膨胀液。在口腔前庭唇后牙前黏膜处行一12 mm 与门齿平行的横切口，分离钳分离下颌皮下和颏下皮下。在切口位置穿刺，置入10 mm Trocar 作为观察孔，建立人工气腹，压力设置为6 mmHg，前庭两侧黏膜位置穿刺置入5 mm Trocar 作为主、辅操作孔。超声刀分离下颌与颈部皮下结缔组织。切开颈白线，钝性分离颈前肌群，暴露甲状腺腺体位置，切除肿物和甲状腺腺体。切除组织送往病理检查，对创面行严密止血，自颈外侧另刺孔放置引流管，使用可吸收线连续缝合颈白线，4-0 间断缝合口腔黏膜切口，碘伏再次冲洗口腔，手术结束。术后常规使用抗生素，预防感染。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组围手术期指标、术后恢复指标、疗效和并发症发生率。（1）围手术期指标：手术时间、住院时间、术中出血量、术后引流量、瘢痕长度。（2）术后恢复指标：采用视觉模拟评分法（VAS）评分评估术后24 h 疼痛程度，范围0～10 分，0 分为无痛，1～3 分为轻度疼痛，能够耐受，不影响睡眠与生活；4～6 分为中度疼痛，需镇痛药物辅助治疗；7～10 分为疼痛剧烈，无法耐受，严重影响睡眠[4]。对患者术后行6 个月随访，采用自拟美容问卷进行评估，分值为0～10 分，分值越高，表示美容效果越好。比较两组开始进食时间和颈部活动时间。（3）比较两组疗效：治疗后病灶均消失、临床体征恢复正常为显效；治疗后患者体征及各临床症状均得到有效改善，病灶基本消失或有所改善为有效；治疗后病灶无变化或出现新病灶为无效[5]。总有效=显效+有效。（4）并发症包括颈部感染、短暂性喉返神经麻痹、血肿。

1.4 统计学处理 本研究数据采用SPSS 26.0 软件进行处理，计量资料用（）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组女19 例，男11 例；年龄28～72 岁，平均（53.63±4.72）岁；肿瘤最大直径2～4 cm，平均（3.28±0.24）cm；疾病类型：甲状腺腺瘤13 例，甲状腺囊腺瘤11 例，甲状腺癌6 例；其中单发18 例，多发12 例。对照组女18 例，男12 例；年龄27～68 岁，平均（53.53±4.59）岁，肿瘤最大直径2～4 cm，平均（3.25±0.25）cm；疾病类型：甲状腺腺瘤12 例，甲状腺囊腺瘤10 例，甲状腺癌8 例；其中单发19 例，多发11 例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组围手术期指标比较 观察组手术时间较对照组长，住院时间、瘢痕长度均较对照组短，术中出血量、引流量均少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组围手术期指标比较（）

表1 两组围手术期指标比较（）

2.3 两组术后恢复指标比较 观察组术后24 h 的VAS 评分低于对照组，术后6 个月美容评分高于对照组，开始进食时间、颈部活动时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后恢复指标比较（）

表2 两组术后恢复指标比较（）

2.4 两组临床疗效比较 观察组总有效率为93.3%，高于对照组的70.0%，差异有统计学意义（χ2=5.455，P＜0.05），见表3。

表3 两组临床疗效比较[例（%）]

2.5 两组并发症发生率比较 观察组并发症发生率为6.7%，低于对照组的26.7%，差异有统计学意义（χ2=3.422，P＜0.05），见表4。

表4 两组并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

女性甲状腺疾病发病率较高，常见疾病类型主要有甲状腺炎、甲状腺功能亢进及甲状腺癌等，主要临床表现为体重增加、睡眠习惯改变等，与遗传、环境和饮食习惯等有着密不可分的联系[6-8]。临床治疗甲状腺疾病主要以甲状腺切除术为主，随着微创理念的不断发展，经自然腔道腔镜手术被应用于甲状腺切除术中，其主要是将内镜器械通过口腔、肛门等人体自然腔道进行治疗，以达到体表无瘢痕、满足患者美容需求的目的。甲状腺切除术有腋窝、乳晕和胸乳入路等，与传统开放手术相比切口隐蔽，但手术路径长，需要分离较大的范围，降低患者生活质量[9]。甲状腺切除术采用口腔入路方式较好的缩短手术路径，符合经自然腔道腔镜手术理念，受到了医学界的高度关注。

本研究观察组患者接受的是经口腔前庭入路行内镜甲状腺切除术，结果显示术中出血量、术后引流量均较对照组少，且瘢痕长度、住院时间均短于对照组，体现了该术式的有效性。与经腋下、经乳及前颈部手术入路相比，经口腔前庭入路不会在体表留下瘢痕，能够减少对口腔重要结构组织的损伤，且在内镜技术支持下，手术视野得到保障，有利于实现精准化操作，提高手术安全性[10-12]。但需要注意的是该术式对切口性质有着直接的影响，入路空间较窄，观察孔与操作孔距离近，手术操作空间会受到一定限制，且操作视角与正常观察视角是相反的，为临床操作增加了一定的难度，因此手术用时较长。对比两组患者术后24 h 的VAS 评分、术后6 个月美观评分及颈部活动时间等，观察组均优于对照组，作为一种微创术式，经口腔前庭入路对患者创伤更小，有利于术后各项功能的恢复，且满足患者对美观的要求。经口腔前庭入路手术优势主要体现在以下几个方面：（1）经口腔前庭入路无皮肤切口，内镜下操作视野清晰，通过悬吊拉钩能够扩大手术操作空间[13]，超声刀切割操作能够提高止血效果[14-15]。（2）手术分离路径短，能够实现双侧甲状腺病变同时切除，保障低位中央区淋巴结充分清扫。（3）口腔黏膜组织修复能力强，有利于患者术后恢复，减少术后并发症的发生。（4）选择颈括约肌位置对皮瓣进行分离，无需将肌肉切断，能够缓解患者术后疼痛及颈前皮肤紧绷感，减少不适[16-18]。（5）手术视角自头部朝向足侧，有利于甲状腺胸腺后方结构及下极显示，为操作提供支持，且对下极甲状旁腺血供及喉返神经具有保护作用[19-22]。对比两组患者总有效率及并发症发生率，结果显示观察组总有效率高于对照组，并发症发生率低于对照组（P＜0.05），体现了该术式的安全性与有效性。需要注意的是经口腔前庭入路术式也存在一定的局限，空间径路较短，器械间会产生筷子效应，增加了手术难度。且对口腔条件有着较高的要求，既往存在颈部手术史、合并重要脏器官障碍患者无法耐受手术，是手术禁忌，应予以关注[13]。本文病例纳入少、随访时间短，尚存在一定的不足，在后续研究中应扩大研究规模，进一步研究该入路方式的远期疗效，为临床提供依据。

综上所述，内镜甲状腺切除术采用口腔前庭入路具有较高手术安全性，可降低手术创伤，减少并发症和恢复效果佳，可予以临床推广。