血浆置换联合双重血浆分子吸附治疗对乙型肝炎病毒相关慢加急性肝功能衰竭肝细胞再生的影响*

杨军杰 钟炎平 毛静 刘鑫华 李姗③ 刘园园④ 雷旭 雷飞飞 雷雨⑤ 郭鹏 胡波 刘志新 谭华炳

肝衰竭（liver failure，LF）是各种致病因素引起肝脏严重损害，导致肝脏代谢、合成、解毒、分泌、生物转化等功能严重障碍或失代偿，机体出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征[1]。LF 有多种病理类型，其中慢加急性肝功能衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）是最常见的类型，ACLF 是在慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿，出现黄疸进行性加深、凝血功能障碍等一组综合征[2]。既往认为ACLF 最主要治疗方法是原位肝脏移植（orthotopic liver transplantation，OLT）。近年发现大部分ACLF 患者可以从急性打击中恢复到病前的状态[3-5]。在欧美国家ACLF 主要病因为酒精性肝病，我国等亚太地区ACLF 主要为乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染[6-7]，中国约有7 000 多万的HBV 感染者[8]。除OLT 外，治疗LF 的方法均是基于肝细胞强大的再生能力。肝再生能力决定患者治疗方法选择、预后判断[9-12]。

20 世纪70 年代，科研人员发现AFP 与LF 预后相关[13-15]。有研究证实，甲胎蛋白（AFP）是HBV 相关ACLF（HBV-ACLF）肝细胞再生的重要观察及预后指标，AFP 动态升高提示预后较好[16-17]。人工肝支持系统（artificial liver support system，ALSS）能暂时替代肝脏功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造有利条件或者作为OLT 的过渡[18-20]。由于ACLF 病理生理复杂，预后影响因素多，有研究者建立了ACLF 预后TACIA 评分模型[21]。本文通过观察ALSS 治疗前后AFP、肝衰竭预后模型TACIA 评分变化，分析ALSS 对肝细胞再生的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019 年1 月-2021 年12 月十堰市人民医院（湖北医药学院附属人民医院）住院治疗的156 例HBV-ACLF 患者，纳入标准：全部入选病例符合文献[1]2018 年版肝衰竭诊治指南中ACLF 的诊断标准，根据病史、体检、实验室检查确定有明确的HBV 感染导致的肝脏病变。排除标准：（1）酒精性、药物性、自身免疫性、遗传代谢性等导致的肝衰竭；（2）有肝脏或其他脏器恶性肿瘤基础；（3）入院前使用免疫抑制剂治疗；（4）妊娠期女性。根据治疗方式将全部病例分为血浆置换（PE）组（44 例）、PE+双重血浆分子吸咐系统治疗（DPMAS）组（69 例）、对照组（43 例）。本研究得到十堰市人民医院（湖北医药学院附属人民医院）医学伦理委员同意（批准号：syrmyy2019-102）。

1.2 治疗方法 所有患者根据其病因、临床表现、实验室检查、影像学检查等，予以抗病毒、促肝细胞再生、护肝退黄、对症支持等内科综合治疗。设备及材料：人工肝支持系统（珠海健帆生物科技股份有限公司，型号DX-10），一次性使用血浆胆红素吸附器（健帆生物科技集团股份有限公司，型号BS330），一次性使用血液灌流器（重庆希尔康血液净化器材研发有限公司，型号RC250），血浆分离器（意大利贝尔有限公司，型号MICROPLASMPS07），一次性使用体外循环管路。

1.2.1 对照组 予抗病毒，恩替卡韦分散片（生产厂家：苏州东瑞制药有限公司，批准文号：国药准字H20100129，规格：0.5 mg×21 片/盒）口服给药，0.5 mg/次，1 次/d 或富马酸替诺福韦二吡呋酯（生产厂家：浙江和泽医药科技股份有限公司，批准文号：国药准字H20183499，规格：300 mg×30 片/瓶）口服给药，300 mg/次，1 次/d；促肝细胞再生：促肝细胞生长素注射液（生产厂家：威海赛洛金药业有限公司，批准文号：国药准字H20010003，规格：30 μg∶2 mL）静脉滴注，120 μg/d，1 次/d 或分2 次给药，疗程一般为4～8 周；护肝退黄：舒肝宁注射液（生产厂家：贵州瑞和制药有限公司，批准文号：国药准字Z20025660，规格：2 mL/支）静脉滴注，10～20 mL/次，1 次/d 或异甘草酸镁注射液（生产厂家：正大天晴药业集团股份有限公司，批准文号：国药准字H20051942，规格：10 mL/支）静脉滴注，0.1～0.2 g/次，1 次/d 等内科综合治疗。

1.2.2 PE 组 在对照组治疗的基础上加用PE。（1）连接固定血浆分离器及体外循环管路；用0.9%氯化钠注射液（生产厂家：成都青山利康药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20044563，规格：3 000 mL∶27 g）3 000 mL 预充管路，充分排出气泡；再用500 mL 0.9%氯化钠溶液（生产厂家：四川科伦药业股份有限公司，批准文号：国药准 字H51021158，规 格：500 mL∶4.5 g）+肝素钠注射液（生产厂家：江苏万邦生化医药集团有限责任公司，批准文号：国药准字H32020612，规格：2 mL∶12 500 单位）1 mL 预充洗及肝素化管路。（2）术中血 液流速：80～100 mL/min，分浆比：0.25～0.3，肝素泵：根据患者体重及凝血功能调节，置换同型血浆2 500 mL，每次治疗时间4～5 h，治疗次数根据患者肝功能恢复情况决定。（3）患者取卧位，术前生命体征稳定，实时心电监护，选择患者合适的动、静脉建立临时血路管路，予以地塞米松磷酸钠注射液（生产厂家：华中药业股份有限公司，批准文号：国药准字H42021492，规格：1 mL∶5 mg）5 mg、每置换1 000 mL 血浆时予以葡萄糖酸钙注射液生产厂家：四川美大康华康药业有限公司，批准文号：国药准字H51023153，规格：10 mL/支）10 mL 常规预防过敏反应。

1.2.3 PE+DPMAS 组 在对照组治疗基础行PE+DPMAS 治疗。（1）连接固定血浆分离器、血浆胆红素吸附器、血液灌流器及体外循环管路；预充管路同PE 组。（2）术中血液流速：120～150 mL/min，分浆比：0.25～0.3，肝素泵：根据患者体重及凝血功能调节，置换同型血浆2 500 mL，每次治疗时间4～5 h，治疗次数根据患者肝功能恢复情况决定。（3）患者仰卧位，心电监护，建立动静脉通路，常规预防过敏反应同PE 组。

1.3 观察指标及评价标准 观察患者入院前和出院前相关指标：（1）一般临床资料，如性别、年龄、主诉、现病史、既往史、个人史、体征、住院天数。（2）乙肝DNA（HBV-DNA）检查。（3）丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、间接胆红素（IBIL）、白蛋白（ALB）。（4）血白细胞（WBC）、血小板（PLT）。（5）血肌酐（Scr）检查。（6）凝血酶原活动度（PTA）、凝血酶原时间国际化标准比值（INR）。（7）AFP。（8）根据TACIA 评分计算公式计算评分：TACIA 评分=0.003×TBIL（μmol/L）+0.036×年龄+0.009×Scr（μmol/L）+0.525×INR-0.003×AFP（ng/mL）。（9）根据治疗结果将全部病例分为临床治愈、临床好转、临床恶化、自动出院4 种情况。将临床治愈、临床好转称为有效，将临床恶化和自动出院称为无效。临床治愈标准：①乏力、纳差、出血和肝性脑病等临床症状基本消失；②黄疸消退（TBIL≤2×ULN）；③肝功能指标基本恢复；④PTA（INR）基本恢复。临床好转标准：①乏力、纳差、腹胀等症状明显好转，肝性脑病消失；②腹水、黄疸等体征好转；③肝功能指标好转（TBIL＜5×ULN，INR＜1.5 或者PTA＞40%）。临床恶化标准：①乏力、纳差、出血等症状及体征加重；②肝功能指标恶化；③新发并发症和/或肝外脏器功能衰竭，或原有并发症加重，甚至患者死亡。

1.4 统计学处理 所得数据采用SPSS 26.0 软件分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料，以均数±标准差（）表示，多组间采用方差分析；不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距[M（P25，P75）]表示，多组间采用非参数Kruskal-Wallis 检验，治疗前后指标比较采用Wilcoxon 检验；计数资料以构成比率（%）表示，采用行×列表资料的χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般临床资料、入院时生化指标比 较 PE 组、PE+DPMAS 组、对照组性别、年龄、并发症（腹水、自发性腹膜炎、肝性脑病、肝肾综合征）的构成比、实验室检查（HBV-DNA 构成比、PLT、WBC、ALB、PTA）等资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。PE 组、PE+DPMAS 组、对照组住院天数比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 三组一般临床资料及入院时生化指标比较

表1 （续）

表1 （续）

2.2 三组治疗前后肝功能、凝血功能、AFP、ACIA评分比较 PE 组、PE+DPMAS 组、对照组治疗后的ALT、AST 均较治疗前下降，差异均有统计学意义（P＜0.001）；PE 组、PE+DPMAS 组治疗后TBIL、DBIL、IBIL 均较治疗前下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）；对照组治疗前后的TBIL、DBIL、IBIL 对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）。PE组、PE+DPMAS 组治疗后INR 指标均较治疗前下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）；对照组治疗前后INR 指标对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。PE+DPMAS 组治疗后AFP 较治疗前升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；PE 组、对照组AFP 治疗前后对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）。PE 组、PE+DPMAS 组治疗后TACIA 评分均较治疗前下降，差异均有统计学意义（P＜0.01）；对照组治疗前后TACIA 评分的对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 三组的肝功能、凝血功能、TAFP、TACIA评分比较[M（P25，P75）]

表2 （续）

2.3 三组疗效比较 PE 组治疗有效率为79.55%（35/44），治疗无效率为20.45%（9/44）；PE+DPMAS 组治疗有效率为82.61%（57/69），治疗无效率为17.39%（12/69）；对照组治疗有效率为51.16%（22/43），治疗无效率为48.84%（21/43）。PE 组治疗有效率高于对照组，两组比较差异有统计学意义（χ2=7.754，P=0.005）。PE+DPMAS 组治疗有效率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=12.604，P=0.000）。PE+DPMAS 组有效率高于PE 组，但差异无统计学意义（χ2=0.167，P=0.683）。

3 讨论

肝细胞再生能力动态观察对预测HBV-ACLF患者临床疗效、并发症发生，以及是否需要及时进行OLT 具有重要作用[22]，促进肝细胞再生是HBVACLF 治疗成功与否的关键。本研究对照组以内科综合治疗（参照文献[23-24]，抗病毒、护肝、促进肝细胞生长、维持水电解质平衡、治疗并发症）等方法为对照，观察PE、PE+DPMAS 对HBV-ACLF的预后的影响。全部患者根据治疗方式分为PE 组、PE+DPMAS 组、对照组。

分析发现PE+DPMAS 组对TBIL、DBIL、IBIL、INR 改善效果最优，PE 组次之，对照组效果最差。与文献[25-26]报道PE+DPMAS 在改善TBIL、DBIL、IBIL 上优于PE 的结果一致。PE 通过分离并清除血浆中可溶的致病物质，并以置换液补充体液、电解质和血浆成分，从而达到治疗的目的。但PE存在血浆需要量大，清除效率有待提高。DPMAS 通过结合中性大孔吸附树脂（HA330）来吸附中大分子毒素，通过离子交换树脂（BS330）来吸附胆红素和胆酸，其能吸附多种有害物质，但是DPMAS治疗会影响患者的凝血功能，对肝衰竭治疗不利[27]；而PE 联合DPMAS 治疗即能有效清除有毒物质及致病物质，又能减少血浆、凝血因子及白蛋白等物质的丢失；与单独应用PE 或DPMAS 相比，增加了对胆红素等有毒物质的清除作用。PE+DPMAS 治疗能改善肝衰竭患者的肝功能，提高肝衰竭患者的治愈率[28-33]。说明PE、PE+DPMAS 治疗方式均能有效清除胆红素等有害物质，为肝脏再生与恢复提供有利的内环境。

INR、AFP 在HBV-ACLF 疗效判断、肝细胞再生判断上有重要意义，INR 标志肝细胞坏死对凝血功能的影响，而AFP 标志坏死后肝细胞再生。文献[34-35]报道HBV-ACLF 存在凝血功能紊乱，且紊乱程度与肝细胞坏死程度显著相关，表现在INR在HBV-ACLF 坏死阶段升高，经过治疗肝坏死得到抑制后INR 下降。本研究INR 的变化与文献报道相同，证明通过PE+DPMAS、PE 治疗可以改善凝血功能。AFP 是一种糖蛋白分子，正常成人体内含量少，既往AFP 升高主要用于肝癌的诊断。用于HBV-ACLF 的原理是当肝坏死发生时，会出现肝细胞再生，AFP 在再生肝细胞中大量合成，使血清中AFP 含量上升。既往研究已经证实，AFP 是肝细胞再生标志物，AFP 的升高表明肝脏再生能力强[16，36-40]。本研究AFP 在不同组变化结果说明PE+DPMAS 通过改善凝血功能、清除胆红素等代谢毒物，产生了有利于肝细胞再生的环境，有利于肝细胞再生。

HBV-ACLF 发生机制复杂、影响因素多，单一指标对预后判断准确性有待提高。研究者发明了包含肝细胞坏死对凝血功能影响、AFP 表现肝细胞再生的TACIA 评分模型，TACIA 评分高的患者，肝细胞再生功能差，患者预后差[21]。本研究发现PE 组、PE+DPMAS 组、对照组治疗前TACIA 评分较治疗后高，治疗后PE 组、PE+DPMAS 组与治疗前相比显著降低，而对照组治疗前后的TACIA 评分降低不明显。说明在内科综合治疗基础上实施ALSS 治疗可以促进肝细胞再生。

从总的治疗效果看，PE+DPMAS 组、PE 组与对照组比较有显著差异，PE+DPMAS 组优于PE 组，但差异无统计学意义。说明ALSS 通过有效清除胆红素等有害物质，为肝细胞再生提供有利的内环境、促进肝再生，提高了治疗有效率，降低了无效率，改善HBV-ACLF 患者预后。

本研究也有不足，一是回顾性研究，仅研究了两种人工肝模式对肝再生的影响，二是未能细化影响预后的因素，这些均是未来研究中需要解决的问题。