中期妊娠合并胆总管囊肿伴胆囊炎1例分析并文献复习

姚蓉 董晓静

病例资料

患者女，28岁，G1P0，外院规律产检，自诉3年前体检首次发现胆总管扩张(直径约25 mm)，无症状未处理。2021年5月19日(孕21+6周)患者出现进食后腹痛、恶心、呕吐于外院就诊，检查示肝酶及胆汁酸升高(见表1)，肝脏彩超：第一肝门处囊性占位，胆总管增宽，肝内胆管扩张；MRCP：胆总管中上段见5.7 cm×4.9 cm囊性扩张。予以解痉护胃、多烯磷脂酰胆碱保肝治疗症状好转于2021年5月23日出院，院外口服多烯磷脂酰胆碱保肝、熊去氧胆酸降胆酸治疗，随访胆汁酸、肝酶进行性增高。患者于孕24周开始出现双手、前臂及脚踝瘙痒。2021年6月9日(孕24+5周)患者转至本院就诊。体格检查：体温 36.6℃，脉搏 80次/分，呼吸20次/分，血压105/53 mmHg，身高160 cm，体重48 kg。皮肤黏膜、巩膜黄染，未见明显皮疹及抓痕。腹部膨隆如孕周，未扪及明显包块，腹软，无压痛及反跳痛。余无特殊。入院考虑诊断：(1)G1P0 24+5周孕；(2)妊娠期肝内胆汁淤积症；(3)妊娠期糖尿病；(4)胆总管囊肿。给予腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸、多烯磷脂酰胆碱保肝、降胆酸治疗。2021年6月10日腹部彩超示：第一肝门见大小约9.6 cm×7.9 cm囊状结构，边界清楚，边缘不规则，其内暗区欠清，可见细密点状弱回声，囊状结构两端分别与胆管相通；肝内胆管扩张。肝胆外科及感染科会诊后加用复方甘草酸苷保肝。完善EB病毒DMA、自免肝抗体谱、免疫球蛋白补体、免疫球蛋白亚类定量测定、肝炎相关病毒检测、TORCH未见明显异常。用药期间患者黄疸及瘙痒症状及肝功能无明显改善，患者保胎意愿强烈，2021年6月23日本科室联合感染科、肝胆外科、临床药学部会诊，考虑患者存在梗阻性黄疸，停用熊去氧胆酸、增加复方甘草酸苷用量。2021年6月28日(孕27+3周)复查腹部彩超示：第一肝门处见一囊状结构，约13.2 cm×8.2 cm，边界清楚，边缘不规则，其内暗区欠清，可见细密弱回声飘动，囊状结构上端与胆囊腔相通；肝内胆管扩张。考虑患者胆总管囊肿进行性增大，非手术治疗效果差，与患者及家属沟通后于2021年6月30日(孕27+5周)于肝胆外科行经皮经肝胆管穿刺置管引流术(percutaneous transhepatic bile duct drainage，PTCD)：床旁超声检查见患者肝内外胆管重度扩张，胆囊肿大淤胆明显，选择左肝内胆管为穿刺部位，超声引导下将18G穿刺针顺利进入左肝内胆道，拔出针芯见500 mL墨绿色胆汁流出，沿针道置入导丝，拔出穿刺针，并沿导丝置入7F猪尾管，成功置管于左肝内胆管内。术后胆汁送培养：无致病菌生长。术后予以头孢唑肟钠预防感染，利托君抑制宫缩，地塞米松促胎肺成熟，再次加用熊去氧胆酸降胆酸治疗。患者术后引流液颜色逐渐清亮，皮肤瘙痒及黄疸症状缓解，未出现发热、寒战等症状。术后随访胆汁酸波动于正常水平，转氨酶进行性增高。考虑患者肝脏置管周围感染引起肝功能恶化可能，遂升级抗生素为头孢哌酮钠舒巴坦钠，肝功仍无明显好转，遂转入本院感染科进一步治疗。感染科升级美罗培南抗感染、予以腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸、复方甘草酸苷、双环醇片保肝利胆治疗后肝功及症状总体好转，2021年7月26日(孕30+4周)复查相关指标好转，患者带引流管出院，院外继续保肝、降胆酸治疗，每周门诊随访血常规及肝功呈好转趋势，产科门诊随访良好。2021年9月14日(孕38+5周)患者于本院择期剖宫产终止妊娠，产1活女婴，重2 950 g，1分钟、5分钟、10分钟Apgar评分均为10分。患者产后恢复可，2021年10月27日于本院肝胆外科行全麻下开腹胆总管囊肿切除+胆囊切除术+胆管空肠吻合术。术中见肝脏形态大小正常，色泽正常，胆囊稍肿大，周围网膜轻度粘连呈慢性炎症表现。左侧PTCD管经左肝进入胆管，路径被网膜包裹严密。胆总管明显增粗，直径2 cm，壁稍厚，呈慢性炎症表现，其内未扪及结石。术中确诊胆总管囊肿(I型)。术后病检示：(1)(胆管囊肿)胆管扩张，管壁血管扩张伴淤血，慢性炎症细胞浸润；(2)慢性胆囊炎。术后抗生素治疗1周并指导患者退奶，患者好转出院。整个病程中患者无寒战高热，体温正常。至2021年12月随访患者情况良好。

表1 患者肝功能、血常规、彩超变化

讨论

胆总管囊肿(choledochal cysts,CC)是肝内或肝外胆管树的畸形扩张，于1723年由Vater和Ezler首次描述，其确切机制尚不清楚，多认为是原发性胆管病变，较大多数人认同Babbitt胆胰管吻合异常学说(APBDJ)，即先天性胰胆管合流异常，但据统计仅50～80%胆总管患者与胰胆管异常结合相关[1-2]。1977年Todani等将胆总管囊肿分为5型，其中I型最为常见[2-3]。胆总管囊肿80%于儿童时期发病，20%～25%于成人中检出，其发病率有明显的地域差异，西方国家发病率约为1/10～15万，亚洲人群发病率约为1/1 000，女性发病率为男性3～4倍，但在妊娠期很少见[ 2,4-5]。胆总管囊肿典型的临床表现为右肋下腹痛、黄疸及可扪及的腹部包块，在成人中临床表现多不典型，83.0%的患者出现腹痛，黄疸占13.2%，腹部肿块仅占0.9%[6]，通常有急性胆道/胰腺炎表现，腹痛最为多见[2,7-9]。胆总管囊肿被认为是一种癌前病变，一项荟萃分析的结果表明约11.0%的胆总管囊肿患者可能会发生恶性肿瘤，积极治疗可降低恶变风险[10]。

文献复习发现1985年至今国内外共发表了62例关于妊娠期合并胆总管囊肿的病例报道(见表2)，平均年龄为(25.4±4.6)岁，年龄范围15～39岁，在已知分娩史的51例中43例(84.3%)为初产妇，发病以妊娠中晚期居多。在62例病例中，仅4例同时存在三种典型症状，55例(88.7%)出现腹痛，28例(45.2%)出现黄疸，7例(11.3%)可扪及腹部包块，24例(38.7%)出现发热，22例(35.5%)伴随恶心、呕吐，其中9例(14.5%)以腹痛、2例(3.2%)以黄疸为唯一表现。在明确分型的58例病例中，I型胆总管囊肿47例(81.0%)，IV型胆总管囊肿9例(15.5%)，2例(3.5%)为Caroli病。

胆总管管壁的薄弱和胆管腔内压力的增加被认为是胆总管囊肿发病的关键因素[1]，由于妊娠期的生理性改变，无症状女性的胆总管囊肿在妊娠期会出现不同的临床表现。由于正常妊娠可导致肝脏和胆汁功能的改变，例如胆汁酸分泌增加，鹅去氧胆酸与胆酸的比率降低促进污泥和胆结石的形成；孕酮抑制胆囊收缩导致的胆囊排空减少，雌激素抑制Oddi括约肌的运动从而增加胆道系统内的压力；孕期子宫增大对胆总管的压迫加重远端胆总管梗阻[11-13]。这些因素都有可能导致肝胆系统梗阻性并发症的发展，并可以解释妊娠期出现相关症状的原因，加上怀孕导致正常解剖结构的改变和增大子宫的遮挡，妊娠期间胆总管囊肿的诊断略有困难，并且缺乏规范指南引导，患者就诊时易误以妊娠期肝内胆汁淤积症进行诊治。不正确的诊治导致发生囊肿破裂的风险增加，及时发现该病并正确治疗十分重要。胆总管囊肿的诊断包括实验室和放射学检查。实验室检查包括肝功能检查、胆汁淤积试验和淀粉酶水平[7-8]，但诊断价值通常有限，可作为疾病筛查[14]，回顾文献发现多数病例报告中对于实验室指标未予以特别描述，而本例患者自就诊到囊肿引流术前正是通过其相关实验室指标异常反映了病情的进展情况，因此在治疗过程中建议严密监测。影像学检查包括彩超、经内镜下逆行胆胰管造影(endoscopic retro-grade cholangiography，ERCP)、磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)、MRI、CT以及内镜检查，其中MRCP和ERCP可以很好的显示胆道树的结构，并确定胆总管囊肿类型，被认为是首选的诊断方法，MRCP优于ERCP，且为无创操作[4,2,9]。在妊娠期，彩超因孕期子宫遮挡增加误诊风险，高度怀疑诊断时建议以MRCP作为首选，既避免辐射也提高了诊断的准确性，明确诊断后彩超用于随访检查。在诊断时需鉴别胆道重复、胆囊重复、肠系膜囊肿以及卵巢囊肿。

胆总管囊肿可导致梗阻性黄疸、胆总管结石、胰腺炎、胆管炎、自发性囊肿破裂、继发性胆汁性肝硬化和胆管癌等并发症的发生，在妊娠期无疑对母儿的生命安全造成很大威胁，其最大风险在于囊肿自发破裂导致弥慢性腹膜炎及感染性休克，导致流产、早产，甚至母体与胎儿死亡。对于确诊胆总管囊肿的患者何时手术目前还没有明确的循证建议，为减少胆道感染与恶变风险，一旦确诊建议完全切除囊肿，通过肝管空肠Roux-en-Y吻合术(hepaticojejunostomy，HJ)或肝管十二指肠吻合术(hepaticoduodenostomy，HD)恢复胆肠连续性[9]。肝管空肠Roux-Y吻合术是大多数患者首选的治疗方法[6-8]，但具体手术方式应根据胆总管囊肿类型决定。手术干预应该是选择性的，在手术干预之前，应该对患者进行医学上的优化[15]，尤其是妊娠期患者。妊娠期手术可能会增加母儿并发症发生和死亡风险,因此，选择合理的手术时机和手术方式是手术成功的关键。在妊娠期预防囊肿破裂是首要关注的问题，回顾文献后建议在妊娠期先通过囊肿引流减轻囊内压力，缓解胆管炎症状，同时保证腹中胎儿生长的自然环境，有利于妊娠的正常进行。囊肿引流术目前的术式有：(1)超声引导下PTCD；(2)超声引导下经皮经肝胆囊内置管引流(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD)；(3)开腹/腹腔镜胆囊切除+T管引流；(4)ERCP+支架置入引流。1985年Angel等[16]报道了一例妊娠期胆囊造口术置管引流及产后行病变切除术成功治疗双胎孕妇的案例，2004年Nasu等[17]报道了首例经皮经肝穿刺引流保守治疗妊娠期胆总管囊肿，表明在超声引导下穿刺引流比开腹或腹腔镜囊肿引流更具优势。回顾文献发现，9例妊娠期行胆囊切除+T管引流的患者中4例流产，1例早孕人流，而16例行经皮经肝胆管/胆囊穿刺引流患者除外1例要求引产外，均取得了好的母胎结局。本例患者的成功诊治也验证了该方法的可行性及安全性。除非症状危及生命，在妊娠期尽量避免手术，理想情况下，手术应在妊娠中期进行，此时手术和麻醉风险最低[18]。报道中分娩前接受手术治疗胆总管囊肿10例，孕妇死亡2例(20.0%)，胎儿死亡3例(30.0%)[19-21]，均为一期手术。而产前未接受引流术或手术25例，早产14例(56.0%)，6例患者妊娠<28周，并导致流产1例，母体及胎儿死亡1例(4.0%)[19]，表明妊娠期仅内科治疗可能增加胎儿的并发症及死亡率。由于产程中高腹压可能导致囊肿破裂，一般建议在胎儿充分成熟时进行选择性剖宫产[18]。病变切除术需等到母体生命体征平稳后进行。

杜伟民证言证明，为让尹在审批方面不要为难其公司，他两次给尹送钱共计47万元。2011年的一天，其和尹红章、郭×甲都在邻居家做客，尹红章和郭×甲回家的时候，杜让司机毛×送他们回家，顺便让毛×把一个装有现金17万元的袋子给予尹红章。

竞争性基金的磋商包括以下几个方面：一是评审专家可在评审综合意见中对项目的特定目标和/或经费提出调整建议，工作人员决定是否立项时将综合考虑评审专家意见。二是美国国立卫生研究院项目管理人员将对拟立项课题进行查重，以排除重复资助。三是如美国国立卫生研究院经费不足以100%支持，可对资助经费进行调整。四是美国国立卫生研究院可和申请人所在单位就管理费（间接费用）进行协商。

本例患者以腹痛、恶心、呕吐为主要表现，后期出现黄疸、皮肤瘙痒，同时伴随肝酶及胆汁酸增高，符合胆汁淤积表现，因妊娠合并胆总管囊肿十分罕见，治疗初期容易按妊娠期肝内胆汁淤积症进行治疗。然而密切监测彩超提示囊肿大小迅速增加，实验室指标呈恶化趋势，本院妇产科大夫及时调整方案，在多学科指导下于妊娠27周行PTCD术引流，有报道即使孕期进行了保守引流治疗，产后仍有发生胆管炎、囊肿破裂的风险[22]，最终选择剖宫产这一较为安全的生产方式，并在产后情况稳定后行病变切除术，未发生严重并发症。同时需要强调的是外科术后的复发率及病死率虽然较低，但存在癌变的风险[7-8]，告知患者进行长期随访。妊娠期胆总管囊肿较为罕见，值得总结。本患者得以成功诊治，严密的检查、及时在妊娠中期行囊肿外引流术、抗生素及保肝降胆酸药物的正确使用是治疗的关键。从本例患者得到的经验教训是，在发生肝功能异常时要及时完善肝胆B超排除器质性病变，存在胆道梗阻时熊去氧胆酸禁忌使用。

表2 62例妊娠期胆总管囊肿病例临床资料

表2(续)

表2(续)