基于正强化理论的舒适护理在鼻中隔偏曲矫正患者中的应用

王宏艳，韩 静，李晓丽

（首都医科大学附属北京朝阳医院耳鼻咽喉头颈外科 北京 100020）

鼻中隔偏曲（Deviation of nasal septum，DSN）是指鼻中隔偏向一侧或两侧，引起鼻腔功能障碍，如鼻塞、出血等[1]。一般好发于鼻外伤史，直接或间接损伤鼻部均可造成鼻中隔偏曲形成。此病以成年人多见，好发于户外活动量大的青少年。一般采取鼻中隔局部矫正术进行治疗，既能矫正鼻中隔偏曲，又尽可能保留鼻中隔软骨支架作用，经积极治疗后可以痊愈[2]。由于鼻中隔矫正术后仍需对患者双侧鼻腔进行海绵填塞，易导致患者睡眠质量下降，术后局部肿胀及疼痛影响患者生活质量[3]。因此，对患者围手术期实施舒适护理显得至关重要。正强化理论是指对某种行为给予肯定或奖励，使该行为加强，多用于激励其努力学习或工作，可有效刺激积极性[4]。舒适护理是根据患者需求所采用的一种针对性护理措施，主要体现出较强的人文关怀[5]。现将正强化理论指导下的舒适护理应用于鼻中隔偏曲矫正患者术后护理中，观察疼痛、睡眠质量、术后通气效果与美观度及并发症发生情况，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取2020年10月1日-2021年3月1日于笔者医院耳鼻咽喉头颈外科接受鼻中隔偏曲矫正术的198例患者为研究对象，根据信封法将其分为对照组98例，观察组100例。两组性别、年龄及鼻中隔偏曲形态比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组基本资料比较 （例，±s）

表1 两组基本资料比较 （例，±s）

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1.2 纳入标准：①年龄18～45岁；②经鼻内镜、CT检查确诊鼻中隔偏曲；③均有不同程度的张口呼吸、鼻出血、鼻梁塌陷等症状；④患者家属知情同意，愿意配合本研究直至研究结束；⑤于笔者医院首次接受鼻中隔偏曲相关治疗。

1.3 排除标准：①既往存在心脑血管疾病、鼻部恶性肿瘤等疾病；②存在精神疾病或无法正常沟通者；③正在接受本研究之外的其他干预者。

1.4 方法：对照组给予术后常规护理，包括术后6 h内严密观察患者生命体征变化，并禁饮食，防止呕吐物误吸致患者窒息，保持病室清洁干净，患者出院前常规健康宣教。

观察组给予正强化理论下的舒适护理，干预前建立正强化专科护理小组，由护士长以及5名护士组成，由护士长带领护士学习正强化理论知识指导下的舒适护理知识，并对护士进行考核，直至所有护理人员掌握，对于表现优秀的护理人员进行奖励，促进其对观察组患者积极、认真地开展相应护理工作。具体包括：①基于正强化理论的并发症观察与护理。术后24 h是患者并发症发生高峰期，应严密观察手术部位有无肿胀出血、询问患者手术部位疼痛状况并给予针对护理，对于疼痛较轻患者可给予放松疗法，在患者治疗时播放舒缓音乐，指导其家属陪伴患者，与患者沟通交流，降低患者对于疼痛注意力；对于疼痛较重者，遵医嘱使用镇痛药物，并观察镇痛效果；对于鼻部肿胀者给予冰袋冰敷可减轻其不适感，若患者出现大量鲜血，及时通知医生进行处理。对于积极配合治疗的患者给予嘉奖或口头鼓励，增强患者恢复信心；②基于正强化理论的对症护理与心理护理。由于患者术后鼻腔被棉球填塞止血，被迫经口呼吸，易导致口腔干燥，护士可为患者口唇干裂部位涂抹凡士林软膏，同时嘱家属用吸管为患者少量多次饮水，必要时在患者口内放置牙垫以协助患者呼吸，指导患者饭后漱口以保持口腔清洁，在伤口愈合期时嘱患者勿撕拉干痂，术后患者易出现血性分泌物，床旁备止血包，嘱患者勿咽下，防止对胃黏膜产生刺激，当患者出现血性分泌物时及时通知医生处置。多途径缓解患者心理不适，与患者以及家属多沟通交流，了解患者情绪，在治疗时动作轻柔，与患者建立互相信任的关系，告知患者如有任何不适或疑问可随时向护理人员询问，对睡眠质量不佳的患者给予心理疏导。科室内举办病友交流会，鼓励恢复良好的患者讲述自身恢复经验，以此起到激励作用，患者之间互相鼓励，彼此帮助；③基于正强化理论的舒适环境护理。为患者创造清洁、舒适的病房环境，病房内光线应柔和，每日于晨间护理时开窗通风30 min，保持病房温度18℃～20℃，湿度为50%～60%，避免患者因空气干燥导致鼻腔黏膜充血，必要时可使用加湿器，每日为患者更换床单，并对病房内桌椅，公共生活用品进行消毒处理，为患者提供温馨的住院环境，房间内白天治疗期间可播放轻柔音乐，晚间入睡前可播放催眠音乐，降低患者焦虑情绪；④基于正强化理论的呼吸锻炼。指导患者练习经口呼吸，教会患者打喷嚏时应舌尖顶住上颚，以及深呼吸技巧，详细讲解其步骤以及必要性，并设定住院期间呼吸锻炼目标，鼓励患者每日饭前或饭后进行呼吸锻炼30 min以上，对于坚持锻炼者给予鼓励，对于未能坚持锻炼者，护理人员应首先了解患者未能坚持锻炼的原因，如患者对于呼吸锻炼重要性不明确，护理人员应对患者进行一对一健康教育，告知患者坚持呼吸锻炼可预防上呼吸道感染，促进疾病预后，如患者对呼吸锻炼要领不清楚，护理人员则带领患者，与患者同时进行锻炼，增加其积极性，待未能坚持锻炼患者可独立完成呼吸锻炼时，鼓励患者之间互相监督，组建病友交流会，鼓励患者积极表达自身想法，提升住院期间人文关怀；⑤基于正强化理论的饮食护理。嘱患者多摄入高蛋白、高维生素、高热量的食物，禁食生冷刺激类食物。

1.5 观察指标：①疼痛情况[6]。分别于术后不同时间采用VAS评估患者疼痛状况，包括轻度疼痛（0～3分）、中度疼痛（4～6分）、重度疼痛（7～10分）；②睡眠质量[7]。采用PSQI评估两组患者干预前后睡眠状况，包括睡眠质量、睡眠时间、入睡时间、睡眠效率、催眠药物、日间功能障碍、睡眠障碍七个维度，选取其中4个维度（睡眠质量、睡眠效率、睡眠时间、入睡时间）评估并记录PSQI分值，0～5分表示睡眠质量好，6～10分表示睡眠质量稍好，11～15分表示睡眠质量稍差，16～21分表示睡眠质量很差，分值与睡眠质量优劣呈现负相关；③术后通气功能与美观度判定[8]。鼻腔通气效果通畅，鼻中隔居中，两侧鼻翼对称分布，鼻梁呈现平直状态为优；鼻腔通气功能基本正常，鼻中隔偏曲不明显，两侧鼻翼基本对称为良；鼻腔通气不通畅，存在明显鼻中隔偏曲，两侧鼻翼不对称或鼻梁塌陷为差。统计干预后疗效判定“优、良”患者占比；④并发症发生情况。统计干预期间患者出现鼻中隔出血、鼻中隔肿胀及鼻腔黏膜感染发生情况。

1.6 统计学分析：所有数据将采用二次录入进行校对，并通过抽查确定数据录入的准确性，选用SPSS 21.0软件统计分析，计数资料表示为[例(%)]，用χ2检验比较；计量资料（±s）表示，应用t检验；重复测量数据采用重复测量方差分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后不同时间VAS评分比较：术后不同时间点，两组VAS评分比较差异有统计学意义（P＜0.05），存在组间、时间及交互效应，见表2。

表2 两组术后不同时间VAS评分比较 （±s，分）

表2 两组术后不同时间VAS评分比较 （±s，分）

注：a表示与同组术后1 d比较，P＜0.05。

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2.2 两组干预前后PSQI评分比较：观察组在睡眠质量、睡眠效率、睡眠时间、入睡时间方面评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组干预前后PSQI评分比较 （±s，分）

表3 两组干预前后PSQI评分比较 （±s，分）

注：a表示与同组干预前比较，P＜0.05。

2.3 两组干预后通气功能与美观度比较：观察组干预后通气功能与美观度“优、良”占比多于对照组，但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；通气功能与美观度为“差”占比低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组干预后通气功能与美观度比较 [例(%)]

2.4 两组术后并发症发生情况比较：观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组术后并发症发生情况比较 [例(%)]

3 讨论

鼻中隔偏曲在临床上较为常见，其发病时可能会导致患者出现耳鸣、眩晕、鼻出血等症状，使患者生活质量受到影响，继而影响患者心理健康与睡眠质量[9-10]。一般采取手术治疗，经积极治疗后可痊愈[11]。内镜下鼻中隔偏曲矫正术是耳鼻喉科最常见的手术之一，其具有视野清晰、创伤较小等优点，在保证手术更加简单易行的基础上也大大提高了手术效果[12]。术后常在鼻腔内塞入纱布或棉球压迫止血，也会因此降低患者舒适感[13]。常规的护理模式不能满足患者个性化需求，护理效果也不理想，因此如何在缓解患者疼痛的同时提高患者舒适感成为困扰临床护理人员的主要问题之一。随着居民生活水平提升，对于护理质量要求也逐渐提高，进而衍生出舒适护理的概念。舒适护理是通过针对性护理措施使患者在生理、心理、社会等方面达到愉悦状态，提升护理效果。正强化理论是指通过环境、心理和生理等因素，对患者某种积极行为给予一定鼓励，可提升患者疾病治疗信心，从而增加治疗依从性。

本研究结果显示，干预后观察组患者术后不同时间疼痛评分较对照组低，观察组患者术后通气功能与美观度为“差”占比低于对照组（P＜0.05），说明实施基于正强化理论的舒适护理可以减轻患者疼痛感，改善通气功能与美观度。与既往孙振的关于鼻中隔偏曲的研究结果中，对干预组患者采用快速康复理念，从而减轻患者术后疼痛感存在一定相似性[14]。分析原因可能为术后护理人员严密观察患者生命体征以及疼痛状况，根据患者疼痛程度给予针对性护理，在减少医疗资源浪费的同时也降低患者疼痛感，对患者配合医护人员治疗行为给予嘉奖，教会患者进行深呼吸锻炼，并在打喷嚏时用舌尖抵住上颚，防止用力过猛导致伤口偏曲，影响美观，督促患者自行训练，给予患者积极配合恢复行为正向鼓励，从而促进患者疼痛状况好转以及通气功能，美观度改善。

此外，本研究还显示，干预后观察组患者睡眠质量较对照组稍好，并发症发生率低于对照组。说明实施正强化理论下的舒适护理可提升患者睡眠质量，降低并发症发生率。分析原因可能为晚间睡前播放安眠音乐，使患者放松心情，保持病室环境干净，空气清新，在环境上保持舒适，从而提升患者睡眠质量。观察患者出血、肿胀情况，遵医嘱给予止血药物，冰袋冷敷伤口处，保持床单位清洁干燥可降低患者出血、肿胀以及伤口感染几率，嘱患者进行呼吸锻炼，可防止呼吸道感染发生率，对于坚持锻炼者进行奖励，鼓励患者之间互相监督，分享锻炼经验，从而降低并发症发生率。

综上所述，实施基于正强化理论的舒适护理能够减轻鼻中隔偏曲矫正患者疼痛感，提升睡眠质量，改善术后通气功能与美观度，降低并发症发生率，可用于临床推广。但同时本研究也存在一定局限性，干预时间仅为1周，对于患者干预后疗效评定缺少更多数据支持，此后的研究应拉长研究跨度，以便更加深入探究干预效果。