案例分析法在整形外科急诊进修医师带教中的应用

权 鑫，李 杨，张 曦，肖 博，朱漫君，樊 星，宋保强

（空军军医大学第一附属医院整形外科 陕西 西安 710032）

整形急诊主要面对处理头面部外伤的美容缝合工作，专业性强，日常急诊患者数量巨大，整形外科医师往往作为此类急诊外伤的一线救治医师，提高处理此类外伤的手术水平是整形急诊医师进修培训的重要内容。头面部组织为人体暴露部位，非常容易在外伤和车祸等损伤情况下受创，且由于头面部的特殊性，外伤后极易造成外露可见的瘢痕[1]。在急诊中应用整形美容技术理念进行早期手术处理，减少远期明显头面部瘢痕，是彰显整形外科医师专业水平的重要部分。而急诊头面部外伤整形美容理念的应用又是一个实践性很强且比较抽象的专业领域，单纯的理论授课很难达到理想的教学目标[2]。案例分析法由于生动性、直观性较强，结合整形外科临床特点，非常适合应用于临床带教。近年来笔者科室进修医师水平呈现多样化和多元化，每一批进修医师对整形急诊美容手术处理原则认识理解水平参差不齐，如何提高进修医师整形急诊美容缝合操作水平，是整形科临床带教的一个重要方面[3]，也具有很高的现实需求。本文随机选取2019年3月-2021年10月整形急诊科进修的50名医师作为教学研究对象，探索将案例分析法用于整形外科急诊美容缝合进修医师的临床带教中的效果和意义。

1 资料和方法

1.1 一般资料：随机选取2019年3月-2021年10月于笔者医院整形外科急诊组轮转的50名进修医生为研究对象，按随机数字表法分为两组，对照组采用传统临床教学法,实验组采用传统教学法结合案例分析法。两组各25名。本文所选取的进修医师专业背景来源和学历背景具有多样性，涵盖学科包括甲状腺及良性乳腺血管外科、骨科、肝胆外科、妇产科、皮肤科等，进修平均时间为半年。对照组中具有整形外科专业背景的进修医师9名，非整形外科专业背景16名；专科5名，本科18名，研究生2名。实验组中具有整形外科专业背景的进修医师12名，非整形外科专业背景的13名；专科5名，本科17名，研究生3名。两组进修医师在毕业学历和相关临床专业工作背景条件等个人资料方面差异无统计学意义(P＞0.05),具有研究可比性。

1.2 方法：对照组进修医师接受传统带教方法，即常规的入科教育、每周1次的科内临床病例讨论和专业理论讲座。实验组则在传统带教方法基础上，充分利用临床积累的整形急诊案例，应用案例分析法教学，针对整形急诊医师每周进行1次急诊美容缝合经典案例分析会，即将近期接诊的急诊外伤美容缝合患者术前、术后资料图片进行研判，分析术中整形美容缝合的整形外科原则细节做法，包括部位、针距、减张等细节，同时将之前收集的失败急诊缝合反面案例资料图片进行分析，寻找不足的同时要求进修医生结合自身实践借鉴改正，加深对急诊外伤整形美容缝合的理解和再认识，防止失败案例的再次发生，提高急诊外伤整形美容手术效果。案例分析法主要为展示及讲解急诊美容缝合病例资料图片，以及外院不当处理后来笔者科室就诊的典型病例，带教老师和进修医师互相讨论，通过案例图片讲解整形急诊美容缝合原则细节，用生动直观的案例完成带教，自然引导出正确的整形急诊处理原则理念，以便更好的结合实践操作。同时网上查找整形急诊缝合典型案例报道，进一步加固正确的整形急诊美容缝合技术理念。

1.3 评价标准：比较实验组和对照组经过案例分析法教学后的教学效果，进行整形急诊美容缝合理论知识、手术实践操作考核，考核成绩满分100分，分数越高代表整形急诊美容缝合原则知识掌握越好，操作实践越良好，教学效果越明显。同时通过对比两组进修医生处理整形急诊外伤患者的自信程度评分、手术患者术后满意度调查评分评价教学方法收效情况。自信程度评分根据自拟评分问卷，包括初次接诊流程自信、问诊沟通环节自信、运用整形原则自信和缝合方案自信四个方面，每个分值在0～25分之间，分值越高显示临床自信程度越高。根据自行设计的整形急诊头面部外伤美容缝合患者术后满意度调查问卷，将接受两组带教模式的进修医师手术的患者术后满意度分为三个评分等级：满意、基本满意和不满意。统计三个等级中的例数，计数资料为所占百分比，对比接受案例分析法带教组和传统教学法带教组患者术后满意度差异。

1.4 统计学分析：采用SPSS 19.0软件进行数据分析,其中计量资料用(±s)来表示，包括理论考核、实践操作成绩和处理整形急诊外伤患者的自信程度评分，采用t检验；计数资料用[例(%)]表示，采用多重卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 组间考核成绩比较：实验组理论知识和实践操作考核成绩高于对照组(P＜0.001)。见表1。

表1 两组进修医生考核成绩比较 （±s，分）

表1 两组进修医生考核成绩比较 （±s，分）

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2.2 两组进修医师处理整形急诊自信程度比较：实验组进修生处理急诊美容缝合专业自信程度评分高于对照组(P＜0.001)。见表2。

表2 两组进修医师处理整形急诊自信程度比较 （±s，分）

表2 两组进修医师处理整形急诊自信程度比较 （±s，分）

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2.3 手术患者满意程度比较：实验组进修医生手术患者满意度高于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 两组进修医生急诊手术患者满意度比较 [例（%）]

3 讨论

笔者科室自二十世纪九十年代开始，就将急诊创伤患者的美容缝合手术作为整形外科的特色急诊手术治疗项目，安排本科室医生常年轮流承担此项急诊值班工作，同时笔者科室配备专业的照相室和相关设备人员，对所有科室接诊治疗患者留存完整的术前术后照片，积累了大量的整形急诊美容缝合经验和生动图片案例，这对应用案例教学法开展临床带教提供了大量素材。急诊软组织外伤处理只有和整形美容专业理念相结合，才能使手术愈合后尽量减少瘢痕遗留，避免术中头面部解剖层次对位不良，术后残留畸形和功能障碍，最终在患者外伤结构愈合的同时达到功能恢复和美观满意。急诊头面部外伤和整形美容外科修复的结合，可显著减少二次修复手术的概率和难度，减少患者的痛苦与社会经济负担[4-5]。因此，如何提高整形急诊外科医师的外伤处理水平显得尤为重要，整形医师在急诊处理头面部外伤手术，也成为了笔者科室整形美容医生成长初始阶段实践锻炼的重要机会和平台。如何高效而完美的做好此领域的带教，需要科学创新的教学方法，二者的结合应用是一个实践性很强的亚专业概念，传统的理论带教很难让进修医师完全理解并掌握整形急诊手术要点，尤其是缺乏整形专业从业经验的进修医师[1,6]。因此，我们结合本科室优势和特点，运用案例分析法，用大量生动直观的整形急诊外伤手术案例进行讲解，更加高效的完成了进修医师带教并显著提高了进修医师理论和实践水平[7]。

近年来，由于整形美容市场需求增加，加之相关医疗政策导向，跨专业从事整形外科的医务人员数量逐年增多[8]，来笔者科室进修学习整形美容外科技术的进修医师数量也呈逐年增长趋势，其中不乏跨专业领域来笔者科室学习的其他外科专业医师，由于专业背景差异，他们对整形急诊美容缝合处理原则缺乏深刻认识和理解，临床实践经验和手术水平差异较大，在笔者科室整形急诊实践中经常出现美容缝合手术操作不规范等现象[9]。案例分析法将直观的手术图片呈现给进修医师并进行分析，与理论讲解结合，提升了整形急诊进修医师带教效果，显著提高了整形急诊进修医师美容缝合水平[10-12]。案例分析法因为其生动直观的案例展示，可更好推广普及整形美容理念在急诊头面部外伤中的应用，对培养具有熟练手术技能的整形急诊外科医师，具有很大的临床意义。

笔者科室常规承担医院急诊面部外伤缝合手术任务，近3年年平均急诊手术量约4800多台次，每年接诊大量儿童及成人面部外伤急诊患者，术后换药拆线处理均在科室门诊进行，积累了大量术后随访影像资料，严格按照整形外科原则处理的优秀案例居多，也积累了一些由于违反整形外科原则而造成的不甚理想案例。面部结构复杂，外伤后对五官面容修复要求高，尤其儿童患者居多，家长对外伤后缝合美学效果要求高，这对我们处理面部急诊外伤的手术技术提出了更高要求，同时对我们如何带教进修医生更好的进行急诊美容缝合，提高术后满意度提出了挑战。基于笔者科室积累的大量成功案例和一些反面案例，每个案例入选的病例信息应包括患者主诉、现病史、既往史、术前专科检查、诊断及治疗方案、预后随访照片等[13]。案例分析讲解的主要内容包括相关解剖、缝合方法、整形外科原则的具体应用、容易发生的错误缝合方法等相关知识点。通过生动直观的术前、术后随访照片的展示，结合典型案例分析总结[14]，以期加深进修医生对急诊美容缝合原则的理解与运用，提高带教的实际效果，在临床进修生带教实践中获得了良好的成效。

在以后的进修医师带教活动中，如何进一步激发进修医师潜能，提高进修医师带教效果，培养出具有专业素养和实践专长的整形急诊外科医师，需要我们在今后临床带教实践中不断探索创新。