含脂肪干细胞的自体脂肪移植联合个性化假体置入治疗面部局限性硬皮病

唐悦玲，陈 辉，吴宇航，何 志，袁丽君，伊江浦，梁嘉赫，周 帅

[1.西安市人民医院（西安市第四医院）医美整形医院 陕西 西安 710004；2.空军军医大学唐都医院3D打印研究中心 陕西 西安 710038]

局限性硬皮病（Localized scleroderma，LS）又称硬斑病（Morphea），外观上最突出的表现为皮肤色泽的改变及部分组织的萎缩，其解剖结构上主要表现为真皮、皮下组织脂肪，甚至是肌肉和骨骼等组织的缺损[1-2]。面部局限性硬皮病会使患者颜面部严重畸形，并对患者心理发育及自信心带来极大的打击。2017年6月-2019年8月，笔者科室采用含有脂肪干细胞的自体脂肪移植联合个性化假体置入治疗面部局限性硬皮病，并取得了良好的临床治疗效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料：将2017年6月-2019年8月笔者科室接收的面部局限性硬皮病患者5例，男性3例，女性2例，年龄16～38岁，均经内科治疗，未继续出现进行性萎缩，局部病变稳定1年后，进行手术矫正治疗，仅有软组织缺失的病例采用含脂肪干细胞的自体脂肪移植治疗，而存在骨性缺损的病例采用脂肪干细胞的自体脂肪移植联合个性化假体置入治疗。病例资料见表1。

表1 5例患者一般资料

1.2 操作方法

1.2.1 含脂肪干细胞的自体脂肪移植：选择腹部或股部内外侧为供脂区，以含有1:10万肾上腺素的0.5%利多卡因局部浸润麻醉后，11号尖刀片切开吸脂区皮肤至皮下脂肪层，常规肿胀麻醉（肿胀麻醉的配制：1 000 ml生理盐水＋2%利多卡因40 ml＋1:10万肾上腺素1 ml）。麻醉满意后，使用20 ml注射器连接小口径钝性抽脂针（直径1～2 mm），进入皮下脂肪层后回抽，形成负压，扇形反复抽脂。抽取所需脂肪后，离心（300 r/min，3 min），去除底层肿胀液，庆大霉素注射液和生理盐水冲洗后，再次离心（1 000 r/min，3 min），取颗粒脂肪层和最底层脂肪干细胞层混匀后备用[3]。用20 ml注射器针头在隐蔽部位如发际线穿刺至皮下软组织层，然后用外径2 mm钝性注脂针在皮下均匀地充分松解粘连后，注射高纯度的含有脂肪干细胞的自体脂肪颗粒，注射前先进入远端皮下，回抽无血，边退针边进行注射，注射时注意每点微量，多腔隙、多层次、多点位均匀注射。同时注射时注意动作轻柔，推力均匀，小推力，而且尽量避免损伤面部血管神经。并做好过度区域的衔接，呈现完美弧度，注射量超出实际缺损体积的30%左右，根据每位患者的脂肪移植成活率，决定6个月后是否行二次注射填充治疗。

1.2.2 个性化假体制作方法：首先为患者行头颅螺旋CT扫描，将DICOM格式的CT数据导入计算机三维建模软件Mimics中，进行头颅三维重建。将患者头部三维数字模型导入Magics软件中，根据人体解剖对称结构构建缺损侧修复模型，完成其修复后模型的设计。分析比对术前和修复后三维数字模型，得到需要进行填充修复部位的数字模型。将术前和修复部位数字模型以STL格式导入切片软件中进行打印前处理，最终导入到3D打印机中进行打印，打印出1:1的患者术前及需修复部位实体三维模型（本次病例使用到的3D打印机是上海远铸公司FUNMAT PRO410机型，成型尺寸305 mm×305 mm×406 mm，打印温度220℃）。利用3D打印实体模型进行手术模拟，确定骨性组织缺损的面积、厚度以及手术路径等，并根据具体情况选择合适的填充材料(笔者选用临床上应用成熟的膨体)。利用Materialise公司的Magics 20.03软件分析与报告选项内壁厚分析和体积估算，得出面部缺失的数据，准确厚度，目的是可以直观的看到缺失部位需要增加的量，术前精确的指导，见图1。

图1 Magics 20.03软件得出的面部缺失的数据

2 结果

2.1 临床疗效：本组5例患者均行含脂肪干细胞的自体脂肪移植2次，每次间隔6个月及以上；存在中重程度组织缺损的面部畸形患者行含脂肪干细胞的自体脂肪移植2次后，联合3D打印技术，制作精确的置入假体进行骨性组织缺损的填充治疗，达到了面部协调的美观效果。

2.2 术后随访：术后随访6～24个月，脂肪存活良好，病变区皮肤色泽质地明显改善，面部组织缺损导致的形态畸形基本纠正，外观形态良好。且术后无血肿、皮下硬结、感染等并发症发生。

3 典型病例

某男，17岁，因双侧颜面部不对称入院。专科查体（见图2A）：面中线右侧面部区域均小于左侧—右侧前额中线皮肤偏棕色，右侧前额可见部分凹陷性缺损，右侧眉毛稀疏，眉头部分眉毛缺失，右侧睑裂小于左侧，右侧上睑较左侧凹陷，且右侧眼球小于左侧眼球，右侧颧区低于左侧，右侧鼻翼、鼻孔、鼻背明显小于左侧，右侧口角高于左侧，右侧唇小于左侧，且高于左侧，颏部中线部位凹陷，右侧下颌及下颌缘区域小于左侧。按前述方法早期进行两次含脂肪干细胞的自体脂肪移植（第一次填充量约30 ml，第二次填充量约10 ml）（见图2B～D）。稳定半年后，联合3D打印技术，制作精确的置入假体（额部及下颌假体为膨体材料，均符合医学临床伦理的应用）进行骨性组织缺损的填充治疗。在右侧额部缺损区域，选择发际线做切口，切开皮肤、皮下组织、骨膜直至骨表面，沿骨表面钝性剥离骨膜，形成较缺损区略大的骨膜下腔隙，并避开重要的血管神经，将适量雕刻的个性化假体置入并固定，庆大盐水冲洗后，逐层缝合切口；右侧下颌缺损区域，选择下颌缘下方1.5 cm处做切口，余同额部步骤。随访6个月，可见面部骨性轮廓基本对称（见图2E～F），肤色明显改善，基本接近正常。经治疗后患者余下的缺损将在后期的进一步治疗中完善。

图2 两次自体脂肪移植联合假体置入治疗前后

4 讨论

局限性硬皮病的发生女性多于男性，其比例约为3:1[4]，但各年龄阶段的发病率并无明显差异[5]。面部局限性硬皮病的治疗尚无明确及确切的治疗方法，目前主要分为两期治疗：早期主要是不稳定期的内科治疗，比如抗炎、调节免疫[6-7]等；后期主要为稳定期的整形外科的整形修复缺损治疗。但是对于治疗面部局限性硬皮病的治疗，取得良好疗效的报道不多。

自体脂肪移植因其存在移植后的高吸收率，需多次填充尚能取得良好的临床效果，给患者及手术医生带来了困扰。但是自体脂肪因其数量多、零排异、易获取、对身体损伤小等一系列优点[8-10]，而被诸多学者研究。近几年来，随着脂肪移植技术的不断发展，含有脂肪干细胞的自体脂肪移植，取得显著的临床疗效[11]。相关研究表明[12]，脂肪干细胞能够通过分化为成纤维细胞，从而增加病变部位皮肤的厚度，改善皮肤的色泽和质地[13]。自体脂肪干细胞是一类具有自我更新能力的多潜能细胞，是间充质细胞的一种。相关研究报道表明，其作用的机制可能与自身分化出的成纤维细胞，以及其分泌的血管内皮生长因子、纤维生长因子、表皮生长因子等成分的功能相关，近而达到改善病变部位皮肤的结构，外观上改善皮肤的质地与色泽等目的。笔者应用含有脂肪干细胞的自体脂肪移植，患病部位的皮肤质地均接近正常（见图2C），同时减少了填充次数，从而解决了传统自体脂肪填充高吸收率的问题。

与传统的使用量化移植技术相比，特别是针对骨骼缺损的面部局限性硬皮病患者，本文采用的3D打印技术，具有更加精准、高效、高质量地完成手术等优点。3D打印（3D printing），属于快速成形技术的一种，是一种以数字模型文件为基础，用可粘合材料，通过逐层堆叠累积的方式来构造实物的技术。其原理是，将得到的患者CT及相关数据与计算机连接后，通过计算机操纵把“打印材料”逐层叠加起来，最终把设计的蓝图变成实物模型。随着3D打印技术的不断发展，这一技术已经应用到了整形外科的相关领域[14-15]，并取得显著临床效果。笔者通过3D打印技术，制作出患者病变部位骨性组织的缺损模型，参照缺损模型，雕刻选择的膨体材料，使雕刻后的膨体与模型大小、形状、几乎相同。雕刻完毕后，置入准备好的骨性缺损区域腔隙内，达到骨性缺损形态的重新建立的临床效果。

虽然面部局限性硬皮病的病因和发病机制仍不明确，但是众多临床病例表明，其最终均会稳定在某一状态，不会终身发展，由此可见，明确有效的临床治疗方案显得尤为重要。我们通过含有脂肪干细胞的自体脂肪移植联合个性化假体置入治疗面部局限性硬皮病，取得了精确有效的临床治疗效果。综上，含有脂肪干细胞的自体脂肪移植联合个性化假体置入为面部局限性硬皮病的未来治疗以及后期3D打印技术的普及应用，提供了一个新的方向。