基于“女子以肝为先天”论治女性青春期后痤疮

张佳玉综述，顾 炜审校

（1.辽宁中医药大学 辽宁 沈阳 110000；2.辽宁中医药大学附属医院皮肤科 辽宁 沈阳110000）

寻常痤疮是一种好发于颜面、胸背等处的毛囊、皮脂腺慢性炎症性皮肤病[1]。皮损一般表现为粉刺、丘疹，严重时可见结节、脓疱，日久伴色素沉着等[2]。临床发现痤疮的发病不仅局限于青少年，成年女性的发病率也呈上升趋势[3]。青春期后痤疮分为持续性和迟发性两种，前者指从青春期开始直到中年皮损仍然持续存在，后者在青春期后（通常25岁之后）开始发病[4]。西医认为此病与痤疮丙酸杆菌、炎性损害、毛囊皮脂腺导管角化以及油脂分泌过多等密切相关[5]。青春期后痤疮，其发病机制尚不明确，多与日常生活习惯、体内激素水平、遗传、药物、化妆品等影响因素有关[6]。如今快节奏的生活方式，女性承担家庭和工作所带来的双重压力，易感焦虑、紧张甚至抑郁等不良情绪。临床研究表明：精神紧张是诱发痤疮发病或加重的重要影响因素[7]。痤疮属损容性皮肤病，在影响美观的同时，亦可加重患者的情志不舒，恶性循环，不利于病情好转。祖国医学将痤疮命名为“粉刺”、“面疮”。古代前贤多从肺、胃进行论治，明·陈功实《外科正宗·肺风粉刺酒齄鼻》：“粉刺属于肺，齄鼻属脾，总皆血热郁滞不行而生酒刺也”。后代医家箕引裘随，将痤疮病因病机归纳为外邪、湿热、痰凝、热毒、血热、肝肾亏虚、冲任不调等方面[8]。又因女性善“郁”的生理特点，结合肝喜调达而恶抑郁这一生理特性，故笔者以“女子以肝为先天”的思想为指导，从肝的生理病理特点、肝经循行、女性痤疮与肝的关系、以及肝与他脏之间的关系这四个方面进行阐述，以兹为临床辨证论治女性青春期后痤疮提供新思路。

1 历史源流

清·叶天士《临证指南医案》载：“女科病，多倍于男子，而胎产调经为主要。淋滞瘕泄，奇脉空虚，腰背脊膂，牵掣似坠，而热气反升于上。从左而起，女子以肝为先天也”[9]。正式提出“女子以肝为先天”的理论思想。其所论述的女子，并非指所有女性，而是指育龄期女性。此外，叶天士还认为：“肝脏之病，较之他脏为多，而于女子尤甚”，《未刻本叶氏医案》云：“凡妇科杂，偏于肝者居半”[10]，均指出肝对女性尤为重要。肝主藏血，女性以血为本，更加佐证这一观点。后其弟子将叶天士学术思想进行总结：“奇经八脉，固属扼要，其次最重调肝，因女子以肝为先天，阴性凝结，易于拂郁，郁则气滞血亦滞”[9]。这与肝主疏泄，喜调达这一生理特点密切相关，可见女性青春期后痤疮患者不可忽略从肝辨治。金·刘完素在《素问·病机气宜保命集》中提到：“天癸既行，皆从厥阴论之”[11]，指出在治疗孕龄期女性时，应以血为本，从肝经出发，此为正解。基于上述理论，笔者以“女子以肝为先天”这一理论思想为原则，从肝出发，对青春期后痤疮进行论述。

2 理论依据

2.1 痤疮与肝主疏泄的关系：肝木也、属春，主疏泄、调情志。“肝者，将军之官，谋虑出焉”，旨说明肝为刚脏，体阴而用阳，其性调达而恶抑郁。若肝气条畅，肝血有所藏，则阴血四散有序，脏腑得以濡养，从而五脏劲坚，百病难生[12]。若肝疏泄失司，一则疏泄不及，情志抑郁，此为气机难畅，郁结于肝，从而肝气失调，肝郁气滞故有“肝性多郁，宜泄而不宜补之说”[13]。元·朱震亨《丹溪心法》所云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”[14]。明·赵献可《医贯·郁病论》曰：“凡郁皆肝病”。上述医家认为肝易受情志影响，同时五脏是一个有机整体，因郁而病，因病致郁，两者互为因果。痤疮亦如此，情志与皮损之间相互影响，情绪抑郁不畅，郁积于内，使皮疹迁延不愈，即《灵枢·本神》提出：“忧愁者，气闭塞而不行”。若疏泄不及，则气机难畅，日久化火，火曰炎上，熏蒸于面部发为痤疮。二则疏泄太过，肝阳上亢，木失调达，以致忿郁恼怒不得疏，使血瘀、痰湿等有形之邪郁积于内，致经络受阻，诱发或加重颜面痤疮。三则明·李梃《医学入门·脏腑相通篇》载：“肝与大肠相通”，有学者认为肝脏与大肠其生理功能关系密切[15]，肝的疏泄功能正常，气机顺畅，以助于大肠之糟粕排出。若因情志抑郁，忧思易怒，郁而化火，灼伤津液，致影响肠道濡润，故而传导失司，热毒上泛，凝滞肌肤，发为痤疮。

2.2 痤疮与肝经循行的关系：经络是五脏六腑于体表官窍相互联系的通道，具有运行气血，沟通表里的作用[16]。肝经作为十二经脉之一，与痤疮的发生关系密切。一则肝经走形于前额、面颊、唇周，如《灵枢·经脉》所云：“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际……上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅。其支者，从目系，下颊里，环唇内。其支者，复从肝别贯膈，上注肺”[17]，肝经循行之处均为痤疮的好发部位。二则肝经由下至上贯通人体，足厥阴肝之分支，穿过横膈，上流注肺，两者经络相贯，肝受其害，肺必受此牵连；根据经络走行，肝经与胃经相交，肝经郁阻必邪克胃肠；不仅如此，虽肝与大肠在经络走形上没有直接相连，但肝胆相表里，大肠与胆经合于宗脉[18]，故大肠可通胆，与肝相沟通；此外，冲任、督脉三脉起于胞宫，交汇于足厥阴肝经，肝受其害，胞宫必受损伤；即肝经受累，必牵连多经，致经络阻滞不通，引发痤疮。

2.3 女性痤疮与肝主藏血的关系：肝主藏血，司血海。唐·王冰《黄帝内经素问注》曰：“肝藏血，心行之，人动则血运行诸经，人静则血归于肝脏，肝主血海故也”。医家李时珍《本草纲目·妇人月水》认为：“女子，阴类也，以血为主”。即肝血充足，下注冲脉，血海充盈，即女性月经以时下。反之女性出现月经量少，经期不调等表现，即女子与肝主藏血关系密切。痤疮的发生，其一女性自身在各个阶段耗血，调理失当，如《灵枢》言：“今妇人之生，有余于气，以其数脱血”[19]。中医认为女子属阴柔之体，其经、孕、产等特殊生理功能，均与血密切相关，加之不同阶段的多次失血，或机体长期处于工作、压力等状态下，休息欠佳，气血生成不足，而致血虚，血主阴也，《素问》中提及阴液不足生内热，中医认为津血同源，故阴血不足则虚热内生易发痤疮。其二肝主藏血之功，与肝主疏泄之间并不是孤立存在的，因肝体阴而用阳，肝主藏血为肝主疏泄的物质基础，即血能养肝，肝属风木之脏，木疏则气畅，同时血能载气，肝血充足，可制约肝阳过亢；反之气郁使得阳气郁遏不得发，致人体疏泄异常，郁经于皮下，久而津液不行，血行不畅发为痤疮。

3 从肝辨证论治

3.1 肝郁气滞：清·黄元御《四圣心源》称“风木者，五脏之贼，百病之长”[20]。《灵枢·本神》提出：“忧愁者，气闭塞而不行”。《黄帝内经》云：“凡病之所以，无不因于肝气之郁”。综上可知，木不喜郁，以达为顺，若木气通畅，则气机顺条，全身经络脏腑之气顺畅，升降运动得以平衡。反之情志不遂、气机郁结，使有形之邪郁积于脏，久之火热上炎致经络受阻，发于面部而生痤疮。

肝郁气滞型表现为皮损好发于面颊，多伴有心烦易怒、胸胁胀满、经前乳房胀痛，舌暗苔白，脉弦数[21]。应以疏肝解郁为治疗之法。翁鹤[22]认为，中医治疗痤疮，以辨证为要，提出痤疮的病机以气郁为本，火热为标。根据临床经验总结以经方柴胡疏肝散为基础方，结合患者临床证型及颜面皮损等情况随证加减，以达到解郁、清热、化痰、解毒等功效。谭金华[23]等认为痤疮的发病不仅与体内的致病因素有关，还与患者心理因素关系密切，故以“郁而致痤，痤亦致郁”为理论指导，认为肝郁气滞是痤疮的分型之一。自拟粉刺Ⅰ号颗粒剂，在改善患者精神心理状态的同时，使得痤疮转愈，并强调在配合汤药治疗的同时，患者应放松心态，切勿过分关注皮损。周宝宽[24]等不拘于传统口服汤药治疗本病，认为中药外用，药效直达病所，疗效显著。自拟九味疏肝解毒汤外洗湿敷，足浴泡脚的同时，将自拟十味解郁散中的中药研磨成粉，配以红霉素软膏外用涂患处，两方配合使用，对痤疮的治疗大有裨益。

3.2 肝肺郁热：清·李冠仙《知医必辨·论肝气》所著：“人之五脏，惟肝易动难静，其他脏有病，不过自病，惟肝一病，即延及他脏”。五脏之中，肺主气，司呼吸，以降为常；肝主疏泄，调气机，以升为顺，故有“肝从左升，肺从右降”之说，肝肺二脏升降有序，气机顺畅，阴阳调和。正如《素问·天元纪大论篇》谓：“金木者，生成之终始也”[25]。可见肝与肺两者相辅相成。有学者[26]认为肺与痤疮有着密不可分的联系。若因多种内外因素使得肝疏泄不及，肝火炎上，反侮肺金；肺为娇脏，易感外邪，邪气入内，肺气不宣，久必生热，上炎面部而生痤疮。

肝肺郁热型表现为皮损以粉刺为主，皮疹色红，女性经前皮损加重。伴皮肤灼热、气息热，月经不调、小腹胀满，舌尖红，苔薄黄，脉弦或滑数[27]。应以疏肝清肺、清热解毒为治疗之法。李斌[28]认为痤疮的病机核心在于肝郁肺热，他强调在清肺经郁热的同时，不忘调肝，以肺调肝畅为治疗之本。同时，在临床治疗中辨病与辨证相结合，以清肺祛脂药为主，佐以四逆散中疏肝理气之药为辅，一主一辅，屡收捷效。李小娟[16]认为痤疮患者多与体内湿热、湿毒等致病因素密不可分。在治疗此型痤疮时，以清肺热，疏肝气为基本治疗原则，根据患者病情差异辨证选药，同时重视引经药的临床使用，在治疗时应抓主症，兼顾兼症，使药达病所。

3.3 肝郁脾虚：东汉·张仲景《伤寒杂病论》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”[29]。提出即病防变思想，亦强调“疏肝”可实脾的重要性，可见肝与脾关系密切。清·叶天士《临证指南医案·肝风》指出，“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升……遂其调达畅茂之性，何病之有？”[9]肝为将军之官，变幻莫测，根据相乘关系，肝之病变，首冲脾脏。生理上，肝属木、主疏泄，气机条畅，脾胃升降有序；脾属土、主运化，脾气健运，水谷精微充盛，气血得以生成、运化，使肝得到濡养而肝气调达。病理上，若疏泄失司，气机郁结不畅，影响脾主运化；又因脾虚不得运化水谷，使其肝脏濡养欠佳，久之肝脏受累，故肝、脾二脏相须相制为用。现代女性承受过多压力易出现肝气郁结，从而气机运行不畅，水液疏布失常，湿邪停聚中焦，而脾喜燥而恶湿，湿邪日久伤及脾脏，痰湿内生，故湿邪凝滞肌肤而成痤疮。

肝郁脾虚型表现为皮损分布在面部两侧，以炎性丘疹为主，疹色暗红，伴情绪不畅、急躁，入睡困难，大便几日一行，便质稀。舌暗边瘀点，苔白、脉弦[30]。应以疏肝健脾，活血化瘀为治疗之法。朱海莉[31]认为现代生活压力之大使得女性易怒伤肝，思虑伤脾，木气乘土，并提出痤疮之责在于肝郁脾虚，兼有痰结郁热。以丹栀逍遥丸为主方，治疗肝郁脾虚之主证，同时配二至丸或六味地黄丸治疗女性冲任不调、阴亏之兼症，两方配用，方获疗效。李佩聪等[32]认为，女性迟发性痤疮其根本病机为肝郁气滞，日久脾气虚弱，运用疏肝健脾，清热活血之法。同时结合患者月经前后皮疹的特点及面部分布情况，运用逍遥散合桃红四物汤化裁，古方今用，疗效明显。

3.4 肝肾阴虚：五行认为水木相生，互为濡养。肝疏泄、藏血之功依赖于肾阴涵养；肾主闭藏，得益于肝血滋养，两者相互为用，即有“乙癸同源”、“肝肾同源”之说。而女子以肝为要，以肾为本。肝肾为母子关系，故一方不调，另一方必受其害。生理上，藏泄互用，肝之疏泄受肾主闭藏所制约，闭藏有度得益于肝的气机条畅。若气机不畅则影响肾精贮藏及输布，反之，疏泄不及，情志内伤化火，灼伤阴液，肾阴亏虚，致机体阴阳失衡，则出现肝肾阴虚，虚热上扰，而发痤疮，女性患者则多伴月经不调。清·高世栻《医学真传》提出：“冲任之血，肝所主也”。肾为一身经脉之源，与冲任二脉关系密切。若肝肾不足、阴虚火旺，则冲任失于濡养，熏蒸肌肤而发痤疮。

肝肾阴虚型表现为皮损以颊颌为主，以粟粒大小丘疹为主，疹色暗红，经期症状加重，伴有五心烦热、眩晕耳鸣，舌红少苔，脉细[33]。应采用疏肝解郁、滋阴清热治疗之法。周培培等[34]认为病因病机为辨病之根本，而痤疮病因之本在于肝肾阴虚，故以滋肝补肾为主。此型痤疮对于女性而言常伴有冲任失调、紊乱等，多选用益母草、当归、川芎等调经药，在治疗皮损的同时，兼顾调经。梁黎慧等[35]认为诸阴之本为之肾，阴水不足，脏腑失养，致虚火偏盛，上灼肺、肝等脏腑使之相火上行于面部发于痤疮，可见痤疮发病之本为肝肾阴虚。还指出诊治痤疮之要为“辨病、辨证、辨体”三者相结合，以二至丸滋养肝肾为基础方，结合患者临床表现，兼顾体质，标本兼顾。

4 小结

综上可知，叶天士“女子以肝为先天”理论，强调肝对女子生理、病理的重要性，对临床治疗女性青春期后痤疮有指导意义，肝主疏泄，调畅情志，且与他脏有着紧密联系，故治疗女性青春期后痤疮应以疏肝为主，配以清肺、理脾、温肾固本。此外，患者在系统治疗过程中，还应保持情志舒畅、规律作息、饮食清淡，减少化妆品的使用频率等，有助于痤疮的愈合及预后。通过以上论述，希望对女性青春期后痤疮的临床治疗提供新思路。