应用横行切口进行端侧吻合的股前外侧皮瓣修复四肢大关节周围软组织缺损

杨 辰，王振中，刘 路，殷耀斌，杨 勇

（北京积水潭医院手外科 北京 100035）

外伤或烧伤所致四肢大关节周围瘢痕，往往影响相应关节功能，需要手术切除瘢痕组织，四肢大关节周围软组织恶性肿瘤，亦需进行扩大切除，术区将出现较大范围的软组织缺损，需要通过正常组织的转移覆盖来解决创面裸露问题。四肢大关节活动范围大，对覆盖组织要求高，治疗上用于覆盖的游离组织不仅要覆盖裸露的软组织创面，还需要提供足够的弹性以供关节活动。股前外侧皮瓣具有可切取面积大、皮肤弹性好、血管蒂恒定、管径粗且可取血管长、供区常可直接缝合、术后下肢功能影响小等优点，所以是临床上用于修复关节周围创面和满足关节活动的主力皮瓣[1]。四肢大关节及其周围部位的血管多为主干血管，其分支位置深，不易显露，或分支血管管径与股前外侧皮瓣的供养血管管径相差较大，不易匹配吻合。笔者采用横行切口技术将股前外侧皮瓣供养动静脉与四肢大关节处主干血管进行端侧吻合，不仅可以减少受区组织显露，降低手术创伤，且能灵活匹配不同管径的供体、受体血管[2]，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：本组病例共15例，男性9例，女性6例；年龄最小19岁，最大69岁，平均43.9岁；创伤后关节周围瘢痕9例，烧伤瘢痕2例，软组织恶性肿瘤患者4例；肘关节周围8例，腕关节周围4例，膝关节周围2例，踝关节周围1例；3例软组织恶性肿瘤患者为第一次手术，一期行肿瘤扩大切除、股前外侧皮瓣修复术，其余12例均为多次（2～4次）术后患者，其中一例肿瘤患者行肿物扩大切除，其余11例患者行瘢痕切除，再同期行股前外侧皮瓣移植修复；患者软组织缺损面积为7 cm×13 cm～10 cm×23 cm。纳入标准：①既往开放性损伤、烧伤导致膝肘踝腕等关节周围大面积挛缩瘢痕者；②膝肘踝腕等关节周围软组织恶性肿瘤患者，所有肿瘤患者均经病理活检诊断为软组织恶性肿瘤，肿瘤切除术前均行CT或MRI等检查并进行肿瘤评估，均接受肿瘤广泛切除术且在切除术后进行皮瓣修复治疗；③无明显局部或全身感染患者；④均已签署知情同意书。排除标准：①伴有术前严重骨折并导致关节功能严重障碍者；②大腿供区皮肤、软组织损伤或有瘢痕不宜切取股前外侧皮瓣者；③已出现肿瘤远处扩散和转移，恶性肿瘤已侵及大血管，需切除并移植大血管者；④合并严重心、肝、脾、肺、肾等脏器功能障碍而无法耐受手术或手术风险巨大者；⑤其他部位恶性肿瘤；⑥经评估确认无法耐受手术治疗。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备：术前完善常规检查，包括血尿常规、血生化、凝血功能检查和心肺功能评估等。通过床旁多普勒超声检查明确患肢术区所处关节周围大动脉位置和供区皮瓣穿支血管位置，并予标记[3]。对肿瘤患者，根据影像学检查及活检病理结果设计切除范围[4]。患者术前两周开始揉、捏供区皮肤。

1.2.2 术中操作

1.2.2.1 受区准备：先进行受区瘢痕或肿瘤切除。对瘢痕患者，首先切除受区瘢痕，分离皮下组织，切除或离断皮下纤维瘢痕组织。肿瘤患者由骨肿瘤专科医师按术前设计实施肿瘤广泛切除，多点冰冻病理确定切缘阴性后，大量生理盐水冲洗伤口，重新铺单，术者更换手术衣，并更换一套新的无菌手术器械。瘢痕或肿瘤切除完成后再由手外科医师探查、显露主干动脉，游离适当长度，备用。如伤口周围有合适皮下静脉，优先选用，如无合适皮下静脉，则选用主干动脉的伴行静脉。

1.2.2.2 皮瓣设计与切取：根据受区软组织缺损的形状、大小和深度设计和切取股前外侧游离皮瓣。缺损形状为纵长者，其纵轴仍设计为股前外侧皮瓣的纵轴，缺损形状为横长者，则将其横轴设计为股前外侧皮瓣的纵轴。受区软组织缺损的纵向长度测量方法为：如果受区在关节的伸侧，则测量关节半屈曲位时软组织缺损长度。如受区在屈侧，则测量关节伸直位时软组织缺损长度。如受区同时累及屈伸侧，则测量关节功能位时软组织缺损长度。设计股前外侧皮瓣时，其皮瓣纵向长度较受区增加约2 cm，横向长度增加约1 cm。自髂前上棘至髌骨外上缘之间作一连线，即为髂髌线。以髂髌线为轴设计皮瓣的边界，并将术前多普勒超声测得的皮瓣穿支点定位于皮瓣的近中1/3处[5]。自皮瓣内侧缘切开皮肤至深筋膜，在阔筋膜深面找到股直肌和股外侧肌间隙并钝性分离，显露旋股外侧动脉降支并向近端分离至起始部，再沿降支向远端分离显露其向外侧发出的分支至股外侧肌。将皮瓣的上、外、下侧缘完全切开，掀起皮瓣，仔细寻找进入皮瓣的穿支血管，沿穿支逆行分离直至降支，保留少量肌袖以保护穿支血管蒂，确认血管蒂足够长后，于近端切断血管蒂，完全游离皮瓣。

1.2.2.3 皮瓣移植：将切取的股前外侧皮瓣移植到软组织缺损处，简单固定皮瓣于受区。仔细摆放血管蒂，避免蒂部受压或扭转。血管夹夹闭受区主干动脉远近端，显微镜下于主干动脉的皮瓣侧做横行切开，切开长度约为皮瓣动脉直径。将皮瓣供养动脉与主干动脉做端侧吻合（见图1）。如受区伤口周围存在简单易用的皮下静脉，则将皮瓣回流静脉与之做端端吻合，如无合适的皮下静脉，则与主干动脉的伴行静脉做端侧吻合，方法同动脉吻合。血管吻合后，观察皮瓣颜色红润、毛细血管反应良好及皮瓣皮缘渗血满意后，即可完善创面止血，关闭受区伤口。皮瓣供区直接缝合包扎[6]。

图1 主干动脉横行切口进行端侧吻合

1.2.3 术后处理：术后常规石膏外固定于关节半屈曲位，联合应用镇痛、解痉、抗血栓、烤灯的综合治疗。术后常规应用抗生素预防感染，卧床7 d，禁烟，患肢抬高制动。其余肢体可做适度锻炼，促进肢体血液循环和胃肠蠕动，适应床上大小便，缓解不适感，减轻焦虑，避免废用性肌萎缩，为早日下床活动做准备。调控环境温度维持在25℃左右，使用烤灯照射伤口，控制皮肤处温度40℃左右。密切观察皮瓣色泽、毛细血管反应和患肢远端血运。术后7 d换药，鼓励患者坐起、双下肢逐步适应站立及行走训练，避免摔倒。术后2周伤口拆线并拆除石膏外固定，患肢开始逐步功能康复[7]。

1.3 观察指标：患者随访12～26（18.7±3.4）个月。随访时记录患处关节及对侧关节的总主动活动度，术后12个月时行B超检查主干动脉和皮瓣营养动脉的管径、血液流速，观察皮瓣供区愈合及并发症情况。采用张浩等[8]制定的皮瓣疗效满意度评定标准，评估皮瓣及供区疗效。该评分包括五个方面，即创面愈合、皮瓣形态、皮瓣感觉、皮瓣温度、供区瘢痕。其中优为2分，良为0～1分，差为-1分；累加计算总分值，总分5～10分为满意；0～4分为一般，-1～-5分为不满意。

2 结果

术后1周，皮瓣全部成活，颜色红润，毛细血管反应良好，肢端血运好。皮瓣未见张力性水泡，皮缘未见坏死。所有病例未出现感染。术后12个月随访时，皮瓣存活良好，形态满意，色泽大致正常，无明显臃肿。皮瓣供区均愈合，伤口平整，未见增生性瘢痕。本组患者均未出现供区皮肤裂开、坏死或骨筋膜室综合征等严重并发症。创面愈合15例；皮瓣形态正常或接近正常15例；皮瓣感觉部分存在12例、感觉微弱或无感觉3例；皮瓣温度大致正常7例、稍低8例；供区瘢痕轻度13例、明显2例；总分6～9分，平均6.8分，疗效均为满意。术后12个月行术区血管B超检查，所有主干动脉和皮瓣营养动脉血流通畅，皮瓣动脉吻合口通畅，动脉管径1.5～2.0 mm，平均（1.72±0.14）mm，血液流速11～14 cm/s，平均（11.5±1.6）cm/s。术后，关节活动功能逐渐改善，术后时间越长，关节活动度越好，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。术前和术后12个月，患肢关节的TAM分别为健侧的47.2%和65.5%，关节活动功能改善较好。典型病例见图2。

表1 术后12个月与术前及术后1个月、3个月的TAM比较 （±s）

表1 术后12个月与术前及术后1个月、3个月的TAM比较 （±s）

注：采用配对样本秩和检验,n=15。*表示与术后12个月比较，P＜0.05；**表示与术后12个月比较，P＜0.01。

images/BZ_62_1277_902_2244_957.png

图2 典型病例右肘后上外侧伤后瘢痕修复前后

3 讨论

四肢大关节周围因创伤或烧伤所致瘢痕，或因恶性软组织肿瘤行手术切除后产生的大面积软组织缺损需要予以修复。游离植皮是最简单易行和经济的方法，但游离植皮有其自身缺点，如外形差不美观，保护功能差，易出现破损或溃疡，局部热调节能力差等缺点。所以，游离植皮用于覆盖大面积软组织缺损，尤其是在大关节周围时，是一个万不得已的选择［9］。

股前外侧皮瓣是重建外科手术中最常用的皮瓣之一，该皮瓣具有血管恒定，可获取面积大的优点，随着超级显微外科技术的发展，可制成超薄皮瓣。该皮瓣还可携带股直肌、股外侧皮神经或阔筋膜等组织制成复合组织瓣[10-11]。此外，股前外侧皮瓣的血供来自旋股外侧动脉的降支，切取后对供区血运没有明显的影响，其血管蒂较长，大多数情况下可满足受区血管吻合的长度要求，供区相对隐蔽，对外观影响和下肢功能影响都较小。很多研究显示股前外侧皮瓣在软组织缺损的修复中具有明显的优势和良好的临床效果。自1984年罗力生等首次将股前外侧皮瓣应用于临床并获得成功之后，该皮瓣在临床上得到了广泛的应用。顾立强等采用Flow-through ALTF桥接断肢血管及修复Gustilo ⅢC型四肢开放性损伤，有效地保全了肢体[12]。王甜甜[13]、吴文科[14]等将其用于颌面部肿瘤切除后的软组织修复，都取得了良好效果。本研究结果显示，应用游离股前外侧皮瓣修复四肢大关节周围大面积软组织缺损亦获得了良好的效果。15例患者均采用股前外侧皮瓣直接覆盖创面，术后皮瓣都顺利成活，皮瓣质地好，关节功能恢复满意。

旋股外侧动脉降支的管径与四肢主干动脉的管径相差较大，所以常与主干动脉的知名分支动脉进行端端吻合，如肱深动脉、膝降动脉等。如分支动脉不易显露、距离远或已被破坏，则考虑与主干动脉进行端侧吻合[2]。本研究创新性地改进了端侧吻合技术，将既往纵行切口改为横行切口，相比于传统切口，横行切口具有以下优点：首先，横行切口简单易行，在主干动脉上的合适位置做横向切口，长度约等于皮瓣血管蒂的直径，在血管纵向弹性回缩的作用下，横行切口自然张开成鱼嘴样，更易于与皮瓣血管蒂进行端侧吻合，而纵行切口在回缩力的作用下呈闭合状态，不易与皮瓣血管吻合；其次，横行切开时无需切除任何主干血管壁，端侧吻合后对主干血管的管径无明显影响，而纵行切口需要切除一部分管壁，使之呈梭形，这将缩小主干血管的管径。

与宽度相比，皮瓣切取长度比受区缺损长度增加更为明显，这是因为修复关节周围软组织缺损，需要考虑术后关节在屈伸位上的活动。本研究组患者最终随访时，关节功能明显好于术后1个月和3个月，考虑手术创伤、组织粘连和制动影响术后短期内关节功能的恢复，术后2周开始进行功能锻炼有助于尽早恢复关节功能。术后一年时，术区软组织条件已经达到稳态，再继续进行功能锻炼其功能改善不明显。病例中只有一次手术史的三个肿瘤患者，最终随访时关节功能较术前都有轻度减退，其余12例多次手术患者，最终随访时的关节功能较术前均有较好恢复。考虑第一次手术者，手术创伤及术后粘连对关节的影响无法完全消除，而多次手术者，因为是从一个较差的状态中向好恢复，所以虽然经历同样的手术创伤和术后粘连，其功能仍有较好改善。

术后1 2 个月时皮瓣动脉吻合口通畅，其管径(1.72±0.14)mm[(1.5～2.0)mm]较解剖学统计数据[1](2.1±0.1)mm有轻度减小，但其血液流速11.5cm/s[(11～14)cm/s]较主干动脉(78.2±9.6)cm/s[(71～93)cm/s]有明显下降。股前外侧皮瓣移植后，旋股外侧动脉降支的供养组织大为减少，故其血流量也相应减少，所以其管径和流速均下降，其中降低流速为减少血流量的主要因素。

本组病例供区伤口全部一期闭合。5例皮瓣较小者，直接缝合关闭伤口。10例皮瓣较大者，先用2-0可吸收线全层间断减张缝合伤口，待皮肤松弛，张力降低后，再次行减张缝合，直至完全闭合伤口。需要注意的是，如果供区伤口皮肤张力太大，切不可强行逐次减张缝合直至关闭伤口，以免术后出现皮肤坏死甚至是骨筋膜室综合征。但是仍可进行适度减张缝合，以减少伤口面积，再予植皮或局部转皮瓣移植。

虽然股前外侧皮瓣具有上述诸多优点，但是也有其不足之处：一是对术者的显微手术技术要求较高，还要求术者充分掌握术区的解剖结构；二是手术时间较长，不仅需要患者的一般情况能耐受长时间的手术，也需要术者具有强壮的体魄、充分的耐心和娴熟的血管吻合技术，保证吻合速度和吻合质量；三是血管端侧吻合较之端端吻合，具有术区狭小、显露有限、操作更困难的特点；四是存在供区伤口瘢痕增生、伤口张力大、患者主观体验不佳等并发症[15]。

综上所述，采用横行切口的血管端侧吻合技术有助于降低血管吻合难度，减少血管损伤。股前外侧皮瓣用于修复四肢大关节周围大面积软组织缺损，具有皮瓣成活率高，术后皮瓣外形良好，质地好，厚薄适中，弹性好，肤色与受区近似等优点，患肢功能可获得良好恢复，为治疗四肢大关节周围软组织缺损提供了一个可靠有效的治疗方案。