扩张器置换硅胶假体在乳腺癌切除术后乳房再造中的应用

马士辉，凌飞海，崔世恩，黄志华，郭子柏

（中山市人民医院肿瘤分院乳腺中心 广东 中山 528403）

乳腺癌是当前女性患病率最高的恶性肿瘤，据全国肿瘤登记中心统计，我国女性乳腺癌的发病率为42.67/10万[1]，其发病率随年龄增长而升高，55～59岁达到高峰，60岁以后开始下降。乳腺癌切除术是治疗乳腺癌最有效的手段之一，但术后由于乳房的缺失常引起患者精神压抑、焦虑、自卑及社交活动受限，导致患者生活质量下降[2]。近年伴随乳腺癌筛查的普及和早期诊断技术的进步，乳腺癌确诊病例趋于低龄化，人们对乳房外形美观和生活质量提出了更高的要求，越来越多乳腺癌术后乳房再造手术方式得以开展[3]。扩张器置换硅胶假体即在乳房切除术中先放置组织扩张器扩张，经过一段时间扩张后再置换硅胶假体的术式，因其无附加切口瘢痕、乳房外观良好、不会干扰乳腺癌的治疗、患者接受度高等优势得到推崇[4-5]。为进一步研究扩张器置换硅胶假体在乳腺癌切除术后乳房再造中的疗效，本研究通过乳腺癌切除术后接受乳房再造患者的观察，对扩张器置换硅胶假体和单一硅胶假体置入术的临床效果、Harris优良率、患者满意度及生存质量进行随访与评价，以期为乳腺癌切除术后扩张器置换硅胶假体的临床开展提供依据。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：回顾性分析2018年1月-2021年1月于笔者医院行乳腺癌切除术后接受乳房再造的患者140例。按照手术方法分为观察组（n=72）与对照组（n=68）。观察组年龄23～48岁，平均（35.35±6.12）岁；小叶癌14例，乳腺原位癌10例，导管内癌18例，浸润性导管癌30例；病灶大小：T≤2 cm 40例，2 cm＜T≤5 cm 32例；左侧乳房43例，右侧乳房29例；TNM分期：Ⅰ期33例，Ⅱ期39例；乳房手术方式：保留乳头乳晕复合体乳房切除术28例，乳房单纯切除术44例；腋窝淋巴结手术方式：腋窝前哨淋巴结活检术51例，腋窝淋巴结清扫术21例；初中及以下10例，高中或中专39例，大学及以上23例。对照组年龄24～50岁，平均（36.57±6.50）岁；小叶癌12例，乳腺原位癌11例，导管内癌16例，浸润性导管癌29例；病灶大小：T≤2 cm 38例，2 cm＜T≤5 cm 30例；左侧乳房41例，右侧乳房27例；TNM分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期38例；乳房手术方式：保留乳头乳晕复合体乳房切除术25例，乳房单纯切除术43例；腋窝淋巴结手术方式：腋窝前哨淋巴结活检术53例，腋窝淋巴结清扫术15例；初中及以下8例，高中或中专35例，大学及以上25例。两组基线资料较为接近（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准：①年龄20～60岁，语言沟通良好；②于笔者医院行乳腺癌切除术，术前空芯针穿刺证实为乳腺癌，肿瘤TNM分期Ⅰ～Ⅱ期[6]；③有乳房再造需求且为单侧乳房再造；④患者知情同意，配合随访。

1.3 排除标准：①合并全身肿瘤转移者；②胸部皮肤严重缺损者；③肝、肾、心功能严重障碍；④双侧乳房重度及特重度下垂。

1.4 乳腺癌术后一期乳房再造适应证：①乳腺癌Ⅲ期以内，无远处转移；②术前与患者充分沟通，患者有乳房再造要求，能够接受假体置入手术；③无心肺疾病和系统疾病，具备乳房再造条件者。

1.5 材料：本次研究中所用的硅胶软组织扩张器由上海晟医疗制品有限公司提供，毛面解剖型硅胶乳房假体由(上海)强生(上海)医疗器材有限公司提供，型号：傲诺拉闪耀系列，圆盘250～325 cc，中高凸。

1.6 方法：观察组和对照组首先行乳房肿物切除快速冰冻活检，确诊为乳腺癌后行乳腺癌根治术，再分别接受扩张器置换硅胶假体置入和单一硅胶假体置入进行乳房再造。

1.6.1 扩张器置入：乳腺癌根治术后，由胸大肌中间沿肌纤维走向钝性分离，打开胸大肌与胸小肌间隙，尽量游离胸大肌下段韧带附着点，侧胸壁游离前锯肌筋膜制备肌筋瓣，依据术前标记对侧乳房下皱裂位置判断患侧扩张器植入腔隙下极位置，分离时尽可能保证肌肉的完整性。在胸大肌外缘的外侧，分离层次向外延伸至前锯肌深面，于患侧胸大肌后间隙植入合适容积的圆形扩张器（依据侧乳房体积估算扩张器大小），将扩张器展平，注水80～150 ml，观察切口皮肤张力、皮瓣血运良好后将扩张器注水壶置于腋下外侧胸壁皮下靠近腋中线位置，缝合胸大肌及前锯肌边缘，放置引流管，逐层缝合，关闭手术通道。向扩张囊内注射0.9%氯化钠注射液，注入量控制在扩张容量的10%，加压包扎，14 d伤口拆线。术后10 d起根据患者皮肤张力、血运情况，每5 d向扩张囊内注射0.9%氯化钠注射液，每次注水量约扩张容积的10%，直到达到期望的扩张体积为止。

1.6.2 二期取出扩张器置换硅胶假体置入：于患者化疗结束后、身体状况良好（扩张得到足够的组织量并趋于稳定）、各项化验结果正常的情况下进行手术，若接受放疗，则需在放疗结束半年后进行手术。术前测量扩张后患侧及健侧乳房体积，依据扩张器注水量与对侧乳房，选择合适体积与形态的乳房假体。沿原乳房切除术切口，沿原切口切开皮肤、皮下组织及胸大肌，取出原置入扩张器和扩张器壶，于胸大肌深面潜行分离扩大置入腔穴，内侧界达胸骨外缘，外侧界不超过腋前线，上界达乳腺上极外缘，下界达原乳房下皱襞线下2 cm；剥离和切除扩张器形成的包膜囊，创面充分止血后，拉钩牵开腔隙，根据术前扩张器注水容量与囊腔内置入合适体积的硅胶乳房假体，留置负压引流管，分层缝合胸大肌、浅筋膜、皮下组织及皮肤切口；无菌敷料加压包扎，多头胸带外部包扎，术毕。

1.6.3 单一硅胶假体置入：乳腺癌切除术完毕，淋巴结处理完成后便可进行乳房再造，沿胸大肌外侧缘于胸大肌、胸小肌腔隙充分剥离，以健侧乳房下皱襞为准，剥离至乳房下皱襞下约2 cm，沿肋骨面适当分离部分前锯肌，形成前锯肌皮瓣，彻底止血，胸大肌下缘与腹直肌筋膜一起掀起，结合患者健侧乳房体积与形状置入相应假体，间断缝合胸大肌外缘与前锯肌皮瓣，于乳房皮下、腋窝术野留置负压引流管，术毕。

1.7 观察指标

1.7.1 临床指标：记录两组假体容积、双侧乳房体积差、手术前后乳头水平最大吸气胸围量差值及治疗费用。于术前、假体置入后1周行乳房三维图像的获取和乳房体积的测量，健侧乳房体积-重建乳房体积即为双侧乳房体积差，并用皮尺测定患者手术前后乳头水平最大吸气胸围量差值。

1.7.2 短期并发症情况：记录两组术后2周内并发症情况，主要包括感染、胸壁皮下积液、乳房肿痛、轻度皮瓣缺血、假体外露等。

1.7.3 乳房美观度：术后6个月采用Harris标准[7]评价乳房美观度。重建乳房与健侧乳房在大小、形态、位置上基本一致，乳头乳晕完全存活，患者非常满意为优；重建乳房和健侧乳房相比大小、形态、位置近乎一致，着装后无明显差别，乳头乳晕大部分存活，患者比较满意为良好；重建乳房与健侧乳房大小、形态、位置明显不对称，着装后仍有差别，乳头乳晕部分坏死，患者不满意为一般；重建乳房严重变形为差。

1.7.4 患者满意度：患者术后6个月复诊时，向其发放自制满意度调查表（Cronbach’α=0.825）进行满意度评估。量表分为乳房外形、乳房弹性、乳房对称、自我感觉及综合满意度5个部分，各部分分值0～100分，分值越高，患者满意度越好。

1.7.5 生活质量：于术前、术后6个月采用乳腺癌生存质量测评量表（FACT-B）[8]对两组生活质量进行评估，量表包括生理状况（7项）、功能状况（7项）、社会/家庭状况（7项）、情感状况（6项）和附加关注（9项）五个领域共36个子条目，各条目计0～4分，各领域所包含的条目累计则为该领域总分，分数越高，生活质量越好。

1.7.6 远期并发症：术后随访6～24个月，统计两组肿瘤复发、转移及死亡情况。

1.8 统计学分析：采用SPSS 20.0软件进行数据分析，假体容积、双侧乳房体积差、手术前后乳头水平最大吸气胸围量差值、治疗费用、患者满意度评分及FACT-B评分用（±s）描述，行t检验；并发症、Harris优良率用例（%）描述，行χ2或连续性校正χ2检验；等级资料采用秩和检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术基本情况比较：两组140例患者，140侧乳房，接受乳房再造术，切口均一期愈合。观察组一期置入的扩张器均为圆形，其中250 ml 53例，300 ml 10例，350 ml 9例，两次手术时间间隔6～9个月，平均（7.40±1.58）个月，扩张器注水量300～450 ml，平均（371.50±80.25）ml，72例患者中术后接受辅助化疗81.94%（59/72），仅接受内分泌治疗12.50%（9/72），4.17%（3/72）患者接受新辅助化疗，1.39%（1/72）患者在扩张器置入期间接受放射治疗；二期扩张器取出置换假体，其中圆形假体45例，解剖（水滴）型假体27例，容积大小160～260 ml，平均（213.25±20.19）ml。对照组置入圆形假体47例，水滴型假体21例，假体容积180～260 ml，平均（215.56±21.38）ml，术后均未接受放射治疗或化疗。

2.2 两组手术相关指标比较：观察组双侧乳房体积差明显小于对照组，而手术前后乳头水平最大吸气胸围量差值、治疗费用明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床指标比较 （±s）

表1 两组临床指标比较 （±s）

2.3 两组术后短期并发症情况比较：观察组并发症总发生率16.67%，对照组为32.35%，两组症状均较轻，经对症治疗后好转。两组并发症总发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后短期并发症情况比较 [例(%)]

2.4 两组乳房美观度比较：术后6个月，观察组乳房Harris优良率明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组乳房外形美观度比较 [例(%)]

2.5 两组患者满意度比较：观察组乳房外形、弹性、对称、自我感觉及综合满意度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者满意度评分比较 （±s，分）

表4 两组患者满意度评分比较 （±s，分）

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2.6 两组生活质量评分比较：术前，两组FACT-B评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6个月，两组各维度FACT-B评分较术前明显升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组FACT-B评分比较 （±s，分）

表5 两组FACT-B评分比较 （±s，分）

2.7 随访情况：所有患者术后均获得随访，随访时间6～24个月，两组均未出现肿瘤复发、转移、死亡病例。随访期间内，观察组所有患者术后乳房形态自然，无移位及“双球形”畸形，未见因肌肉收缩而产生乳房畸形现象，未出现包膜挛缩、出血、瘢痕增生等并发症。对照组有2例患者出现瘢痕增生，根据瘢痕形态采取局部切除、完整性切除，修复术后瘢痕增生减小，患者表示满意；另有1例患者出现再造乳房与检测对比体积严重不足，于患侧皮瓣下置入相应体积的硅胶假体，形态缺损得以矫正，患者满意。

2.8 观察组典型病例：某女，32岁，因“发现右乳肿块4周”入院就诊，术后诊断右乳腺浸润性导管癌Ⅱ级，ER 95%+、PR 30%+、HER-2 2+、Ki-67 +25%。该患者于笔者医院行乳腺癌切除术后接受扩张器置换硅胶假体置入术。术后6个月复查，双侧乳房对称性良好，患者满意。见图1～2。

图1 乳腺癌切除术后，一期扩张器置入前

图2 扩张器取出置入硅胶假体术后1周，再造乳房形态自然，与健侧基本对称

3 讨论

近年来，随着乳腺癌诊疗技术的发展，治疗乳腺癌的方法越来越多，但手术仍然是大多数乳腺癌患者的必选。然而较多术式（如单纯乳房切除、改良根治术等）会在治疗疾病的同时造成乳房缺失，对患者心理健康、生活质量产生不良影响[9]。随着外科整形技术的发展和人们思想观念的开放，越来越多女性选择通过乳房再造获得良好的乳房形态，弥补生理缺陷，恢复自信心，这一转变使得乳房再造手术得到迅速发展。目前乳腺癌术后乳房再造的方法多种多样，如何根据患者的具体情况选择合适的术式，在保证手术成功率的同时提高手术效果，一直是困扰整形外科医师的难题。

置入物重建是现阶段临床应用最广泛的乳房改造术式，具有材料来源广泛、操作简便、创伤小、效果好等优势[10]。根据置入物重建的具体操作步骤可分为一步法重建和两步法重建，一步法是指在乳腺癌切除术一期置入假体，而二步法则是在乳腺癌切除术一期扩张器置入，扩张胸大肌及其表面皮肤，使后续假体表面覆盖的组织得到充分延展，二期假体置换乳房再造。置入物两步法重建是乳房再造技术的基础。单秀英[11]等对15例单侧乳腺癌改良根治术后女性患者实施皮肤软组织扩张后，假体置入同期行自体脂肪颗粒移植术进行乳房再造，二期手术后切口均一期愈合，再造乳房形态自然、双侧对称，Harris乳房外观评价均为优。本研究显示，与对照组相比，观察组双侧乳房体积差更小，术后短期并发症更少，手术前后乳头水平最大吸气胸围量差值、乳房Harris优良率、患者满意度及生活质量更高。可见扩张器置换硅胶假体是一种较为理想的乳房再造术式，不仅能获得满意美容形态效果，还能减少短期并发症，且患者满意度及生活质量更高。究其原因可能是[12]：①一期扩张器置入可为乳房再造提供有效的可用皮肤以及假体选择更精准，使乳房重建达到与健侧一致甚至更好的对称效果；②二期取出扩张器置换硅胶假体置入，切口尽量选择原乳腺癌切除横切口，能有效减少其他修复方法造成的附加损伤、术后胸壁“补丁样”瘢痕，不增加额外瘢痕；③分两期进行手术，患者有足够的思想准备，自行选择二期乳房再造时间，不影响乳腺癌的放射治疗，并有足够时间观察预后。另外，本研究术后随访时间6～24个月，两组均未出现肿瘤复发、转移、死亡病例，提示扩张器置换硅胶假体并不会增加乳腺癌复发、转移及死亡风险，安全性可观。但本研究纳入病例数较少，还需后期增加样本量进一步验证。相关研究表明[13]，术后放疗可有效减少早期乳腺癌患者的局部复发率。乳腺癌术后即刻假体置入乳房重建虽能一步到位，获得满意的乳房形态，但会影响术后放疗靶区的设置、射线分布的均匀性，同时其术后放射治疗后包膜挛缩、乳房上移、局部皮肤发黑等发生率亦明显提高[14]。因此对于乳腺癌术后需放射治疗的患者，其乳房再造的方法和时机的选择须慎重决定。不可忽视的是，乳腺癌发病以40岁以上中老年女性居多，多数患者伴乳房下垂改变，而扩张器置换硅胶假体术对于乳房下极的下垂形态塑造较为困难，无法在形态的对称性上达到令人满意的程度，对于此类患者术前应综合考虑患者乳房体积、乳房下垂程度以选择最合适的手术方案。

综上所述，采用扩张器置换硅胶假体对乳腺癌切除术后患者施行乳房再造，不仅能获得良好的美学效果，且短期并发症少，能有效提高患者满意度和生活质量，临床应用价值较高。