手指脱套离断伤再植的治疗体会

仝朋飞，袁正江，陈煜华

（河南科技大学临床医学院 河南科技大学第一附属医院 河南省显微外科研究所 显微外科 河南 洛阳 471003）

手指脱套伤是手外科及显微外科较为常见的创伤之一，尤其是单纯的皮肤软组织套状撕脱，临床治疗难度大，疗效较差，曾被列为断指再植的禁忌症[1]，多被放弃再植，行截指或皮瓣修复。虽然皮瓣修复可以很好的修复创面，但难以替代手指特有的组织结构，常有臃肿、僵硬等外观及功能障碍，疗效不理想。所以再植一直被认为是恢复功能和外观的最佳治疗方法[2]。近年来，随着显微外科技术的不断进步及超级显微外科的出现，手指脱套离断伤的治疗取得了较大的进展，第二趾甲皮瓣修复患指也能恢复部分的外形和功能[3]，但再植术仍然是手指脱套伤的首选术式[4]。从2005年起笔者科室已开始尝试对各种类型的手指脱套伤进行再植，取得满意效果。现总结2011年-2020年病例，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：共收集手指脱套离断伤患者31例32指。男22例，女9例；年龄22～56岁，平均36.8岁；全部为脱套伤，拇指11指，示指8指，中指6指，环指5指，小指2指。把病例分为两组类型：I型为不同平面以远端单纯皮肤软组织脱套，骨关节肌腱保留于原位。此类共8指，其中7指甲床脱落，1指甲床完整留于原位。Ⅱ型为指骨间关节离断伴近端皮肤软组织脱套，末节或中节以远指骨包含于脱套组织中，伴有肌腱撕脱伤。此类共24指，其中19指完全断离，5指不全断离，有少量皮肤相连。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉：采用臂丛神经阻滞麻醉或指根神经阻滞麻醉。

1.2.2 清创：用双氧水、生理盐水反复冲洗创面及离体组织，彻底清创，修整皮缘，清除污染及无生机组织，侧正中切口切开部分皮肤，显微镜下探查脱套组织中的血管神经。

1.2.3 判断脱套离断指体能否再植：侧正中切口切开脱套组织皮肤，显微镜下找到脱套组织中的尺桡侧指固有动脉，修整指固有动脉断端，判断指固有动脉挫伤程度及是否有血管内膜剥脱。判断血管是否通畅的方法：对脱套组织中指固有动脉加压注入肝素盐水，如果可以从静脉流出，说明循环通畅，如果不能流出，表明循环受阻，可通过解剖指固有动脉，去除挫伤段血管，外模松解、取栓等方法常可使循环再通。如果脱套组织挫伤严重，皮肤挫灭，动静脉多段严重损伤且血栓形成，则不宜再植。

1.2.4 骨关节修复：Ⅰ型脱套离断伤无需固定，如有关节囊、韧带损伤，则予以修复；Ⅱ型脱套离断伤若从近侧指骨间关节离断者，短缩融合或行部分关节重建修复关节囊及侧副韧带，单根克氏针或交叉克氏针固定。若从远侧指骨间关节离断者，将远侧指骨间关节短缩融合。

1.2.5 肌腱修复：大多数肌腱清创后可直接缝合。对于屈肌腱撕脱者，可行患指指浅屈肌腱移植修复指深屈肌腱或环指指浅屈肌腱转位或邻指的指浅屈肌腱转位修复；伸肌腱自近端撕脱者，可行肌腱移植或小指固有伸肌腱转位修复，肌腱转位时注意调整肌腱张力。

1.2.6 指静脉吻合：多数可直接吻合，若背侧静脉数量不够，可吻合指掌侧静脉，如果静脉缺损，可取静脉移植修复，一般至少需吻合2条静脉。

1.2.7 指固有动脉吻合：对于脱套性离断的指动脉，如果没有严重的血管内膜损伤，则可直接吻合，对于挫伤严重、血管内膜严重剥脱的或动脉长度不够者可采用静脉移植倒转吻合、或邻指血管转位等方式进行修复，至少吻合1条指固有动脉。

1.2.8 指神经修复：对于撕脱的指神经，进行清创后可直接缝合，若存在近端指神经缺损，则可行神经移植或指背神经移位等方法修复，若远端指神经缺损，则无修复条件，也可行近远端残留神经交叉修复，尽可能恢复指端的部分感觉。

1.2.9 皮肤处理：尽量清创到正常皮肤，清创后尽量保证皮肤能松弛缝合。若皮缘坏死，会直接影响再植手指血液循环的重建，导致血管危象、再植手指坏死的可能。

1.3 术后处理：预防性使用抗生素48 h，罂粟碱应用预防血管痉挛，肝素钠予以抗凝，止痛药物应用减轻患者疼痛，舒缓情绪等对症治疗；烤灯照射，保证患指温度恒定；严格卧床休息，患肢抬高制动，保持心情舒畅，减少外界干扰因素；伤口定期换药，观察患指指端血液循环，若出现血管危象，及时处理，必要时行手术探查。

2 结果

31例(32指)，成活30指，失败2指，成活率93.8%。26指一期愈合；4指出现局部皮肤坏死，其中3指经换药后愈合，1指二期行筋膜瓣修复后愈合。再植的32指中有2指在术后出现动脉危象，其中1例经局部注射罂粟碱按摩后恢复，另外1例进行手术探查并血管移植，在术后第二天再次出现血管危象致手指坏死。2指于术后出现静脉危象，1例经指端切口放血后逐渐建立血液循环，1例由静脉危象引起动脉危象，导致再植手指坏死。坏死2指中，1指行截指、残端修整术，1指行腹部皮瓣修复术。本组患者所有再植成功有内固定的患者均于术后4～6周拔除克氏针，逐渐开始进行功能锻炼。随访28例29指（1例失访），随访时间6～36个月，再植手指外形和指甲生长良好，触觉、痛觉、温度觉均大部恢复，但均遗留有不同程度的麻木感及畏冷感，随时间延长逐渐好转。两点辨别觉4～10 mm。Ⅰ型患者屈伸功能接近正常。失访患者为Ⅰ型患者，近节以远皮肤软组织完全撕脱，甲床保留于原位，笔者尝试将两侧甲皱襞游离对缝包埋甲床，设想若甲床成活有指甲生长后再切开整形，未获结果。

采用中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准中的断指再植功能评定标准[5]进行疗效评估，对运动功能、日常生活活动、感觉恢复、血液循环状态、外观、恢复工作情况进行评分，综合评价：优16指，良8指，可3指，差2指，优良率82.75%。

3 典型病例

3.1 病例1：某女，36岁，以“右环指皮肤软组织脱套、疼痛、出血、功能障碍2 h”为主诉急诊入院。专科检查见：右手环指中远节皮肤软组织连带甲床撕脱离断，骨关节肌腱保留于原位（见图1）。于指根神经阻滞麻醉下急诊手术治疗，脱套组织套回，丝线缝合两针固定，侧正中切口切开，探查见：尺桡侧指动脉挫伤明显，适当短缩至正常血管处，显微镜下吻合，术中共吻合指固有动脉2根，指背静脉2根，指掌侧静脉1根，指固有神经2根，手术顺利，术后给予抗炎、抗凝、解痉等对症治疗，烤灯照射，术后恢复顺利，未出现血管危象，术后2周拆线，再植指成活良好，甲床成活良好（见图2）。

图1 术前

图2 术后2周

3.2 病例2：某男，38岁，以“左中指挤压脱套离断、疼痛、出血、功能障碍3 h”为主诉入院。于臂丛麻醉下急诊手术治疗，术中探查见：左中指自指根以远皮肤软组织脱套、近侧指间关节离断并关节面部分毁损，指深屈肌腱自近端抽出约6 cm，伤口边缘不齐，组织挫伤严重，污染重度（见图3～4）。显微镜下探查见：左中指尺桡侧指动脉挫伤明显，部分缺损，短缩指骨，近侧指间关节屈曲约45°，关节融合，单根克氏针内固定，指浅屈肌腱近端修复指深屈肌腱远端，修整指固有动脉至正常处，吻合指固有动脉2根，指背静脉2根，指固有神经2根，手术顺利，术后给予抗炎、抗凝、解痉等对症治疗，术后恢复顺利，再植指成活良好，术后2周拆线（见图5）。

图3 术前手背面

图5 术后2周

3.3 病例3：某男，28岁，以“左拇指撕脱离断、疼痛、出血、功能障碍3 h”为主诉入院。专科检查：左拇指自掌指关节以远皮肤软组织呈脱套性完全离断，指间关节离断并大部分关节面残留，拇长屈肌腱自近端抽出约15 cm，伤口边缘不齐，组织挫伤严重，污染重度。显微镜下探查见：左拇指尺桡侧指动脉挫伤明显，适当修整血管断端，重建左拇指指骨间关节，修复关节囊及侧副韧带，单根克氏针内固定，环指指浅屈肌腱转位修复拇长屈肌腱，术中吻合指固有动脉2根，指背静脉3根，指固有神经2根，手术顺利，术后给予抗炎、抗凝、解痉等对症治疗，术后恢复顺利，再植指成活良好（见图6）。

图6 病例3：手术前后

4 讨论

4.1 手指脱套离断伤的再植治疗：手指脱套离断又称为手指皮肤套状撕脱伤，多由于手指被重物挤压或被机器卷入后本能地快速将手回抽，造成手指的皮肤、皮下组织与肌腱、骨关节的分离，其脱套层次一般位于深筋膜层[6]。此类损伤的特点是组织挫伤较重，尤其容易产生血管内膜损伤，且血管、神经、肌腱的断端多不在一个平面，而骨关节损伤较轻。1998年，潘希贵等[7]根据脱套离断指尖血管、神经撕脱的平面不同对其进行分型的基础上指出，只要脱套性离断指体仍完整，清创时能找到可供吻合的血管，应尽量予以再植，其再植20指成活18指，随访效果良好。2000年，潘希贵等[8]又通过解剖学研究发现，脱套伤手指血管循环连续性并未中断，血管床基本完整，因此认为再植具有可行性。2006年，巨积辉等[9]指出手指脱套性离断的层次位于深筋膜层，血管神经束多位于脱套皮肤内，只要脱套皮肤有可供吻合的血管神经，原位再植无疑是最理想的术式。2010年，沈小芳等[10]指出不论是否吻合静脉，只要有可供吻合的动脉应尽量对其进行再植。2015年张荣峰等[11]指出对于远端软组织完整、具备再植条件的患指,应以再植术为最佳治疗方案。2020年，王军等[12]总结12例手指逆行套状撕脱伤患者，10例患者手指皮肤成活良好，2例手指少量皮肤脱痂后愈合，指出手指皮肤逆行套状撕脱伤的显微手术回植，可降低撕脱皮肤的坏死几率，最大限度保留手指的外形与功能。2021年，金岩泉等[13]报道成功完成1例双手9指完全离断再植手术，术后指体功能恢复良好，体现出显微外科技术已经达到了较先进的水平。

4.2 适应证选择很关键：手指脱套离断伤再植手术难度很大，需要较高的显微外科技术，若手指脱套皮肤完整且挫伤不十分严重，选用原位再植的效果无疑是最为满意的，但实际中脱套皮肤往往都有挫伤，甚至严重毁损，因而原位再植条件十分苛刻。刘宇舟等[14]通过分析套状撕脱性断指再植失败原因指出：指体条件不佳是导致套状撕脱性再植失败的首要因素,清创不彻底、血管吻合技术欠缺、伤口处理不当及血管危象处理不及时都是再植失败的重要因素。要使皮肤脱套伤的再植获得较高的成功率，适应证的选择非常重要。

笔者总结了以下几点适应证：①脱套皮肤挫伤较轻，若再植后断端皮肤坏死，直接影响手术的成活；②有可供吻合的血管，脱套组织进行侧方纵形切开充分探查指动脉，有无外膜剥脱、内膜分离现象；若指动脉出现大面积剥脱及内膜损伤，则不宜再植；③判断离断指体循环是否通畅，如果指端挫伤严重，指端血管床破坏，即使吻合口通畅，指端仍有不供血可能，导致再植指远端坏死，最终导致整个指体坏死；本组32指均符合以上适应证进行再植，因此获得了较高的成功率。另外，姚忠军等[15]通过右手第2～5指多平面20节离断成活17段的经验指出：优化流程、缩短热缺血时间,发挥团队协作,分组手术、分工合作,可提高多指多平面离断再植的成功率并缩短手术时间。同时，王再岭等[16]也指出通过分组协作、遵守原则、精细操作及早期康复治疗,多平面指体离断均可取得良好的效果。

4.3 手术指脱套伤的分类分型：手指脱套伤由于致伤部位的不同而伤情不一，为了使手指脱套伤的治疗标准化，增强临床上的实用性，临床上提出了各种各样的分类方法。1998年，潘希贵等[7]根据脱套离断指尖血管、神经撕脱的平面不同，将其分为三型，Ⅰ型：顺行脱套性离断，指神经、指动脉从近端抽出，指尖动脉弓是完整的；Ⅱ型：逆行脱套性离断，指神经、指动脉从远端抽出，指动脉弓受损；Ⅲ型：混合性离断，一侧指动脉神经从近端抽出，另一侧指动脉神经从远端抽出。侯瑞兴等[17]根据2～5指皮肤脱套的范围将手指皮肤脱套伤分为二度，Ⅰ度：2～5指皮肤脱套范围自指中节中段至指尖。Ⅱ度：2～5指皮肤脱套范围自指根部至指尖。纪秉青等[18]运用再植术治疗手指皮肤套脱伤,修复的手指可最大限度地恢复外形和功能,并指出侯瑞兴等分度法Ⅰ度脱套伤术后恢复效果明显高于Ⅱ度脱套伤术后。芮永军等[19]把手指脱套伤分为二型，Ⅰ型：手指近指间关节以远完全脱套；Ⅱ型：手指指根以远完全脱套。手指中末节脱套伤属其Ⅰ型。

依据临床经验，总结临床病例，根据有无关节离断，笔者也把手指脱套伤分为两型。Ⅰ型：不同平面以远的单纯皮肤软组织脱套，骨关节肌腱保留于原位，伴有或不伴有甲床撕脱；Ⅱ型：指骨间关节离断伴近端皮肤软组织脱套，末节或中节以远指骨包含于脱套组织中，并伴有肌腱撕脱伤，掌指关节处脱套离断属于此类型。随访显示，Ⅰ型脱套伤术后效果明显优于Ⅱ型脱套伤术后效果，特别是Ⅰ型患者手指屈伸功能接近正常。分析原因主要有以下几点：①一般情况下Ⅱ型脱套伤患者伤情一般重于Ⅰ型，影响了术后恢复；②Ⅱ型脱套伤涉及到骨关节，影响了术后关节活动度的恢复。

4.4 手指脱套伤再植的康复治疗：随着显微外科技术的不断发展及患者对手术效果要求的提高，手指脱套伤的再植治疗成活只是治疗的第一步，最大限度的恢复伤指的功能才是最终目的[20]。由于脱套伤离断的手指血管、神经、肌腱及指骨的愈合时机不同，不同时期需采取不同的康复训练方法。早期手指成活后，可以进行被动的伸、屈活动，特别是Ⅰ型患者，没有指骨及肌腱的损伤，可以早期进行康复训练，能最大程度恢复患指的功能。Ⅱ型患者待拔出克氏针后需加强关节的功能锻炼。如果后期手指功能得不到很好改善，则需要进行肌腱松解或关节松解术。手术只是再植成功的第一步，康复锻炼决定了手指恢复的程度，越是积极努力坚持锻炼，术后恢复效果就会越好。

4.5 注意事项：手指脱套离断伤再植手术复杂，不确定因素较多。笔者总结手术的注意事项有：①皮肤尽量修整到正常位置，如果皮肤挫伤严重，再植后断端处不愈合，血液循环不能重建，会出现血管危象致再植手指坏死可能；②保障血管质量，保证动脉通畅。吻合血管前，一定要将指固有动脉解剖到正常处吻合，一般需游离到未撕脱的第一个分支后，此处血管正常的几率较高，若缺损可行小静脉移植或邻指血管移位修复；③关节融合时一定要把关节固定在功能位，确定保留手指的最大功能；④吻合尽可能多的静脉，本组病例就出现了2例静脉危象，1例经指端切口放血后缓解，1例坏死，再植术后如果出现血管危象极有可能导致再植手指坏死，其中术后出现静脉危象的几率远高于动脉危象；如果出现动脉危象可通过局部注射罂粟碱解痉、局部按摩或手术探查等方法措施，大部分能拯救回来，而出现静脉危象，笔者往往通过抬高患肢、促进回流，指端切口放血，减轻静脉瘀滞等方法来等待新的血液循环重建，但往往效果不确定，很多再植指体仍会出现坏死；因此，对脱套伤再植指体，应尽可能吻合多的指背及指掌侧静脉，保证充分的回流。如果指背静脉回流不充分时，尽量寻找指掌侧静脉进行吻合以减轻指腹皮肤回流障碍，减少皮肤坏死，提高断指的成活质量；⑤脱套组织侧正中纵形切开，皮肤缝合不要过密，皮下尽量放置引流，减少术后积血压迫血管，导致血管危象、再植指体坏死的可能。

综上所述，手指脱套离断伤的再植一直都是显微外科、手外科研究的重点和难点，随着显微外科的发展及超级显微外科的出现，患者的保指意愿也更加强烈。而笔者随访也发现，只要脱套离体组织基本完整，其内能找到可供吻合的血管，再植成活率及功能恢复不差于横断指再植，尤其单纯皮肤软组织脱套伤患者，患指的骨关节肌腱多被留于原位且损伤较轻，再植后的活动功能明显优于横断指的再植。因此，手指脱套伤应积极再植，不可轻易放弃，尽最大可能行保指治疗。