基于皮瓣厚度精确重建次全舌缺损的效果评价

吴文科，胡 革，熊 晔，袁 荣，熊 蜜，杨伟丽

（湖南中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科 湖南 长沙 410000）

全世界每年新发口腔癌病例约30万[1-2]。近年来，我国特别是湖南省口腔鳞癌的发病率呈现逐年上升且年轻化趋势。文献报道[3]，湖南省口腔癌发病率明显高于全国平均水平。舌癌是最常见的口腔恶性肿瘤，90%为鳞状细胞癌[4]。手术切除是舌癌的首选治疗方式，但舌癌术后的功能重建仍是目前的一个挑战，特别是晚期舌癌。全舌或次全舌切除术后极易出现语言障碍、吞咽困难等。随着显微外科的发展，游离皮瓣移植已经成为这类缺损重建的金标准。但是，尽管多年来，学者们一直致力于研究如何精确重建与天然舌体功能相仿的“新舌”，但其效果仍然主要依赖术者经验。本研究基于皮瓣厚度及舌体积测量结果对次全舌切除患者进行精确重建，并依据重建舌不同体积对功能恢复情况进行比较，为次全舌精确重建提供一种参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选择笔者科室2017年6月-2020年9月诊断为原发性舌鳞状细胞癌，分期为T3或T4（第8版AJCC癌症分期系统）的患者纳入研究，10例患者中1例患者术后3个月死亡，不纳入研究。纳入研究的患者共9例，男性6例，女性3例，平均年龄53.7岁（35～71岁）。所有患者均采用游离股前外侧皮瓣修复舌缺损，术前留置胃管，术中行气管切开，术后均行辅助放化疗。统计资料包括患者一般资料（见表1）、舌部缺损类型（Urken分类[5]）、皮瓣尺寸、供区关闭方式、术后并发症。术后舌形态、吞咽功能及语言清晰度通过随访评估。依据重建舌体积的大小将患者分为两组。分组依据：收集3例标准半舌体切除的舌癌患者的新鲜舌体标本，术中修剪口底肌肉及舌下腺，并测量半舌体标本体积，分别为39 cm3、40 cm3、40 cm3，平均39.67 cm3，估算重建舌体积约为120 cm3(半舌体积×2+重建舌体积损失1/3）。重建舌体积大于120 cm3为A组，小于120 cm3为B组。

1.2 手术方法

1.2.1 皮瓣制备[6]：以髂前上嵴和髌骨外上缘连线中点为中心设计皮瓣，术前行多普勒超声下穿支定位，皮瓣设计依据定位穿支进行，一般设计为梯形，宽度为6～8 cm，长度为10～18 cm,皮瓣的宽度为重建舌的长度，皮瓣的长度为重建舌的横向宽度。从大腿内侧标记线切开皮肤、皮下脂肪至阔筋膜表面，在阔筋膜上方结合多普勒超声定位寻找合适的穿支血管，一般寻找2支，沿穿支血管逆行解剖，打开阔筋膜，分离血管周围肌肉，沿路结扎细小分支血管，追踪至旋股外侧动脉降支主干。游标卡尺测量皮瓣厚度，测量皮瓣的近端、中间及远端三个部位，取平均值作为皮瓣厚度。

1.2.2 舌缺损重建[6]：采取“自然成形法”重建，舌重建时皮瓣从健侧口底向患侧缝合，逐渐就位。待皮瓣与残余舌及双侧牙龈缝合后，将下颌骨复位，此时由于下颌骨的挤压，前端皮瓣“自然”向前上隆起，重建舌外形，并形成纵向6 cm左右舌尖，随着脂肪的部分萎缩以及肿胀消退，舌外形会向下塌陷部分，但因为皮瓣宽度预先设计超过1/3，皮瓣仍然能保持突起外观。

1.3 术后随访及疗效评价：术后6个月，分别由未参与本研究且对手术不知情的语言心理学家及头颈外科医师各2名应用Likert量表[7]评估吞咽功能、语音清晰度及外观效果。评定标准：吞咽功能评定（吞咽困难记1分；中度功能障碍，检查时有误吸，需要调整饮食记2分；轻度功能障碍，没有误吸，需要调整饮食记3分；常规饮食，接近正常吞咽记4分）；语音清晰度评定（需要气管造口记1分；发音错误，难以听懂记2分；发音正确，偶尔需要重复记3分；发音正确，不需要重复记4分）；美观效果评定（差记1分，一般记2分，好记3分，极好记4分）。

1.4 统计学分析：采用SPSS 26.0软件包进行数据分析，两组疗效对比用Mann—WhitneyU检验进行，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

9例患者皮瓣均成活，所有患者均接受术后辅助放疗及化疗。平均随访时间18.1个月（最短7个月，最长49个月）。股前外侧皮瓣大小为7 cm×10 cm～8 cm×18 cm，皮瓣厚度平均为11.58 mm（见表1）。皮瓣携带均携带2根穿支，大部分为肌皮穿支，均来源于旋股外侧动脉降支。1例患者因皮下脂肪过薄，携带阔筋膜。所有皮瓣均吻合1动脉1静脉，动脉吻合于甲状腺上动脉，静脉吻合于颈内静脉或颈外静脉，未行神经吻合。两组平均鼻饲管留置时间、经口禁食时间、气管套管拔除时间相当，均顺利拔除。A组1例患者术后4个月，放化疗后口底瘘，换药处理后逐渐好转。术后6个月，两组吞咽、语言功能及美观疗效比较，B组患者术后吞咽功能显著优于A组（P＜0.05），语言清晰度（P=0.273）及美观度（P=0.107）无显著差异，但语言清晰度和美观度呈现更佳的趋势，见表2。

表1 患者一般资料及手术数据

表2 功能及美观效果评价 （例）

3 讨论

显微外科的发展极大地促进了舌重建的进步，舌癌根治术后早期并发症明显减少，学者也将目光更多的聚焦于舌重建术后功能恢复。舌组织承担着吞咽、语言、气道保护等重要功能，如何更好的恢复患者的吞咽及语言功能仍是全舌或次全舌重建的重要挑战。目前游离皮瓣是舌重建的首选治疗方式[8-9]，其中股前外侧皮瓣最为常用[9-10]。

图1 典型病例手术前后

国内外有关如何行全舌或次全舌重建的文献不多，但文献报道的方法基本都获得了“成功”（评价标准不一）。总体可分为两种：重建后成形及重建前成形。Engel等[11]建议将股前外侧皮瓣设计成五边形，通过折叠卷曲形成5 cm长的舌尖，获得满意的语言及吞咽功能。Baskin等[12]则通过解剖新鲜舌标本，建议全舌重建皮瓣应设计成“梨形”或“蛋形”，Paydarfar等[13]则主张折叠股前外侧皮瓣重建全舌，但重建舌没有舌尖形态。这三种为重建后成形的代表，而下面三种则是重建前成形。Leymarie等[14]在腿部将皮瓣进行“cathedral triptych”设计，提前成形为舌的形状；Longo等[7]在腿部将皮瓣预先成形为蘑菇状，再移植入口腔，均获得不错的效果。王洁琪等[15]同样在腿部设计皮瓣，预先成形，但其利用“五点八线区”技术进行了更加精细化的设计。两种重建方式的区别在于重建前成形理论上可能获得更接近正常舌的形状，缺点就是更加耗时，设计也更复杂，而重建后成形操作更加简便。从术后长期随访结果来看，成功的关键在于重建足够的舌体积[11,16-18]，维持凸起外形[19]。

那么如何保证重建的舌体有足够的体积呢？文献中[7,11-12,14-15]提到的方法主要依赖于术者的经验，Baskin等[12]推荐全舌重建皮瓣面积为11 cm×9 cm，而Idris等[20]推荐全舌重建皮瓣面积为8 cm×8 cm。由于不同患者供区皮瓣厚度不一致，同样的皮瓣面积，重建舌的体积必然也大小不一。因此基于二维的皮瓣来重建三维的舌体缺损，必须作个性化的设计，但文献中很少提及如何解决这一问题，仅Sakuraba等[21]建议对于消瘦的患者使用腹直肌皮瓣重建全舌，Baskin等[12]推荐全舌重建体积不应少于125 cm3，但对皮瓣的面积也同样缺乏针对性的设计。Baskin等[12]测量了11具新鲜尸体的全舌体积，平均（85.7±16.6）cm3。考虑到西方人体积与国人存在差异，本研究中选择3例标准半舌切除患者的新鲜舌体标本，修剪口底肌肉及舌下腺，测量半舌体积，分别为39 cm3、40 cm3、40 cm3，平均39.67 cm3，全舌体积约为80 cm3。因为我们必须预测皮瓣随着时间的推移和术后放射治疗而萎缩，推荐重建舌的宽度较缺损超过30%[22]，皮瓣的体积超过20%～40%[19,23-24]。因此，按重建舌体积损失1/3计算，理论上皮瓣的体积应达到约120 cm3。

本研究所有患者均在术中测量皮瓣近端、中间及远端的厚度，取其平均值作为皮瓣厚度，并以此计算重建舌体积。依据重建舌体积与120 cm3的大小分为A、B两组，随访6月时评估吞咽、语言功能及美观疗效。与A组比较，B组患者术后吞咽功能（P=0.028）显著改善，语言清晰度（P=0.273）及美观度（P=0.107）无显著差异，但语言清晰度及美观度呈现更佳的趋势。

全舌长度约8 cm[12,20]，宽度重建较长度更加重要[19]，用股前外侧皮瓣的宽度修复舌体长度[6]，而剩余的皮瓣厚度与长度的乘积应≥15 cm2。术前通过影像学检查（MRI或彩超）或术中直接测量皮瓣厚度，我们可以精确计算所需皮瓣的长度。消瘦的患者可以考虑携带更多的肌肉或者利用脂肪瓣卷曲增加重建舌体积，或者还可以考虑腹直肌皮瓣修复[21]。由于本研究样本量小，尚需要更大样本量来验证此结果。但根据皮瓣厚度来设计皮瓣面积大小可以更加精确的重建次全舌体积，可能获得更佳的临床效果，改善患者的生存质量，是一种简单易行的手术方法。综上，基于皮瓣厚度精确重建次全舌体积，可能获得更佳的临床效果，值得临床推广。