共同养育在儿童家庭护理中的研究进展

郭泽英，吴善玉，陈美雯，许惠靖，王佳媛，刘 飞

儿童期的发展是人生中极为重要的时期，为今后的健康、社会心理和认知能力等方面奠定基础。同时，家庭作为儿童成长的直接环境，对儿童的早期发展具有直接影响[1]。2021年9月国务院颁布《中国妇女发展纲要(2021—2030年)》和《中国儿童发展纲要(2021—2030年)》(以下简称新“两纲”)[2]。在新“两纲”中，分别增加了“妇女与家庭建设”和“儿童与家庭”等内容，强调了家庭环境在促进儿童发展和父母幸福感中的重要性。在家庭养育过程中家庭成员都积极参与到养育过程中，可以减轻育儿压力，降低抑郁、焦虑情绪，增强父母育儿胜任感，促进家庭功能，对儿童的社会和认知发展有重要影响[3-6]。尽管近年来研究者逐渐关注共同养育对于家庭成员的重要影响，但是目前国内对共同养育的内在机制探讨得还不够系统和深入，共同养育的主要研究对象仍然是儿童的父母。因此，本文拟从相关概念、理论、在家庭系统中影响作用、干预实践等方面进行综述，以期为社区提供育儿培训、减少家庭成员冲突干预、构建社会支持体系提供理论依据。

1 共同养育的概念和理论

1.1 共同养育的概念演变 面对20世纪70年代、80年代的美国“离婚潮”，研究者开始关注父母离异后子女的养育问题[7]。由此Weissman等[8]提出了“养育联盟(parental alliance)”的概念，定义为父母承认、尊重并重视另一半的养育角色和责任的能力。养育联盟的概念将共同养育的家庭类型离婚家庭扩展到核心家庭。1995年，McHale[9]在养育联盟的基础上提出了共同养育,认为共同养育的本质是父母的相互支持和致力于养育孩子。经过研究的进一步发展，共同养育的概念不局限于儿童的父母，还包括参与养育的所有人员，如祖辈-父辈共同养育[10]。McConnell等[11]认为共同养育是指成年人在承担养育角色中的相互互动，包括支持性的互动和非支持性的互动两种。

共同养育是一个复杂的结构，以往不同的研究者对共同养育的内外部结构有不同的理解。McHale[12]根据养育者是否在场分为外隐和内隐，养育者均在场的情况下产生的支持或对抗行为称为外显行为，有一方不在场的情况下，对儿童就另一方进行赞扬或贬低被称为内隐行为。Feinberg[13]确定了共同养育的育儿协议、分工、支持/破坏和联合家庭管理4个组成部分。Van Egeren等[14]根据以往研究的优缺点，对62个家庭进行2年的研究后，整合了共同养育的外部结构，从“谁可以成为共同养育者”“什么时间开始共同养育”“共同养育在什么情况下发生”3方面阐述。他们认为，不少于2个的个体在双方协商和社会规范的要求下，进行养育儿童的活动共同责任，就建立起共同养育关系，这个关系从儿童一出生就存在，且共同养育的关系不仅存在于养育双方和孩子都在场的时候，还包括在养育孩子时，任何可能促进或损害另一方养育效果的行为和关系的感知，都属于共同养育的范畴。国内对共同养育的研究较晚，邹萍[15]将其翻译为“共同养育”强调夫妻之间的协调合作和情感融洽，父母在养育孩子过程中要同心协力。

总的来说，多数研究中认为积极的共同养育主要是指孩子出生后，儿童的养育者拥有相同的教养目标，围绕儿童相关的养育问题达成的一致性，并且相互合作支持，在孩子面前结成联盟。

1.2 共同养育相关理论

1.2.1 家庭系统理论 家庭系统理论是共同养育研究重要的起源。Minuchin[16]把家庭作为一个整体系统，其中夫妻关系和亲子关系等作为其中的亚系统，家庭成员之间的行为和情感相互影响，各个系统中的成员建立起良好的关系，使系统保持动态平衡，有利于个体发展。随着家庭系统理论的发展，使得对儿童的研究从只关注儿童个体扩展到以儿童为中心组成的各亚系统，将父-母-子以及其他的养育人之间的互动看作整体进行研究。共同养育不同于夫妻子系统，夫妻子系统包括夫妻之间的浪漫和亲密关系，而共同养育是养育者和子女之间组成的与养育儿童有关的多元系统，是养育者在养育过程中为了同一养育目标而形成的同盟关系[17]，强调父母和/或担任养育者角色之间分担养育子女的责任。

1.2.2 共同养育生态模型 Feinberg[13]认为共同养育关系是婚姻关系、育儿和儿童发展之间联系的中心，在家庭系统中发挥着中介和调节作用，并基于此提出了共同养育生态模型(ecological model of coparenting)，见图1。共同养育关系作为网络的中心，受到个人(父母特质和儿童特质)、二元水平整体的父母关系、家庭外因素(环境支持和压力)的影响，同时共同养育关系也作为直接或间接因素影响父母适应、家庭养育和子女结果。因此，共同养育作为整体家庭系统的核心要素，起到调节中介的作用影响家庭其他亚系统。

图1 共同养育生态模型

2 共同养育在儿童家庭护理中的研究现状

通过国内外研究文献的梳理发现，目前的研究主要关注夫妻关系、教养方式以及亲子关系等二元关系对儿童家庭的影响，而对于共同养育在家庭活动中起到作用的研究较少，尤其是对共同养育影响的内在机制的探讨较少。作为家庭环境的重要变量之一，共同养育在儿童家庭护理中的应用受到广泛的关注。

2.1 共同养育的影响因素

2.1.1 个人因素对共同养育的影响 父母个人特征和儿童特征是影响共同养育的重要要素，并且个体因素和共同养育之间存在相互依赖性。

根据Majdandžic′等[18]提出的共同养育与亲子焦虑的理论模型，消极的共同养育和父母焦虑之间的双向关联，焦虑的父母会对彼此的育儿方式和观念产生分歧，认为对方的育儿方式不正确或有风险，破坏共同养育的一致性和团结，从而使对方退出共同养育的互动，从而破坏父亲-母亲-儿童之间互动的平衡。研究表明，当儿童有消极的情绪时会破坏父母的共同养育关系，降低共同养育的亲密度，表现为父母之间较少的相互支持以及较多的养育冲突和不一致性[19]。因此，社区医护人员在为儿童进行定期检查时要及时判断家长的负面情绪，提供专业的指导和帮助，倡导家庭成员共同接受指导，促进积极的共同养育，进而排解家长不良情绪，使幼儿得到良好的发展，形成良性循环。

2.1.2 家庭因素对共同养育的影响 在家庭系统中夫妻之间的婚姻关系起到重要的作用。研究表明，在婚姻关系中，对配偶的良好感觉可以促进父母之间的互动，并能使父母更多地讨论他们的孩子，更多地参与育儿方式的协议，从而提高共同养育的一致性[20]。一项纵向研究中，在儿童生长发育的不同时期，家长所遇到的共同养育挑战不同，导致婚姻质量和共同养育的关系也会随着时间而发生变化发展，儿童3岁时父母的婚姻关系和共同养育行为比儿童6个月时联系得更加紧密[21]。因此，父母作为儿童的重要共同养育者，应该采用更和谐的沟通方式以及有效的解决婚姻冲突，团结、一致地和对方沟通，合作解决在养育过程中遇到的问题和新的挑战。

2.1.3 家庭外因素对共同养育的影响 家庭外的因素包括环境支持和压力。在新的时代背景下，家长承担来自工作生活的双重压力，工作-家庭冲突会引起家长抑郁症状，家长无法平衡工作和家庭的分工，过度的家庭需求和责任以及工作的压力最终导致心理问题[22]，然而在面对工作和家庭的双重压力时，家庭成员之间相互扶持，共同承担养育孩子的责任，一起分工合作会减轻家长的负面情绪[23]。初产妇由于缺乏育儿经验，还未适应母亲角色的转变，再加上缺乏配偶的支持，使得母亲育儿胜任感降低，产生焦虑心情[24]。根据Abbass-Dick等[25]提出共同养育母乳喂养理论，产妇需要更多的情感支持、信息支持和家务支持，给予初产妇更多的情感支持，会促进产妇母乳喂养并且获得良好喂养体验[26]。因此，社区医疗服务中心应该定期组织看护人课堂，为家长提供科学的育儿理念和咨询，提供安全便利的活动中心，供儿童活动，及时发现和应对外界的压力，帮助成员共同适应，充分发挥家庭的作用。

2.2 共同养育在家庭系统中的作用机制 积极的共同养育作为家庭系统中的保护因素，在一定程度上可以调节父母间的关系、养育质量以及子女结果等，使儿童家庭免受家庭风险的负面影响。

2.2.1 父母适应结局 Yalcintas等[27]探讨怀二胎的母亲的内化问题时发现，父亲积极参与到第一个孩子的养育中可以调节夫妻间的冲突，减少母亲在怀二胎过程的内化问题(抑郁、焦虑和压力)。养育者共同承担儿童的养育工作，分工合作，配合密切，在养育过程中获得愉悦的情感体验，减少育儿压力和抑郁状态，更有成就感[28]。

2.2.2 儿童适应结局 研究表明，共同养育质量高的养育者，和其他看护者一起完成养育任务时对彼此的认可度高，从而降低了养育压力，缓解了养育者的焦虑水平，减少了拒绝和控制等教养行为，进而可减少儿童的抑郁情绪以及问题行为[29]。此外，养育者对儿童在养育方面的分歧和争吵对儿童会产生即时的影响，并产生长期和持久的影响[30]。

积极的共同养育作为中介因子，既能增强彼此的支持感和效能感，从而缓冲养育子女时抑郁的负面影响，又能保护儿童免受养育者之间的冲突和养育者负面情绪的影响，从而使儿童更好地发展。因此，社区医护人员要重视共同养育关系。

3 共同养育在儿童家庭护理干预中的应用

基于共同养育的干预为家庭干预提供了有效的方法，是养育者养育和夫妻关系的整合，与其他只注重育儿的干预措施相比，共同养育的干预通过促进养育者之间的相互支持，让父母双方在育儿过程中学习，提高育儿胜任感，从而改善育儿水平，同时激励父母双方共同解决夫妻问题，建立圆满的婚姻关系，增强了家庭功能。因此，国内外学者致力于开展一系列共同养育的干预措施，并取得了显著的效果。

3.1 加强对高危家庭的支持

3.1.1 年轻父母计划(young parenthood program,YPP) 由于处于青少年的父母年龄小，缺乏人际交往技能，无法应对育儿过程中的人际关系，因此青少年父母及其子女更容易受到家庭中各系统的关系压力和冲突相关的风险影响。“年轻父母计划”[31]旨在减少年轻父母的人际关系风险，包括共同养育的关系、教养行为和父亲的参与。该计划在青少年母亲怀孕期间实施的为期10周的咨询计划，分为5个阶段：第一阶段教育夫妇共同养育与儿童发展之间的联系；第二阶段设定关系目标，确定达到目标所需要的个人技能；第三阶段帮助夫妻发展以及积极的共同养育需要的沟通和自我技能技巧；第四阶段协助转变父母角色；第五阶段侧重于青少年夫妇未来生育问题。与此同时，对照组接受常规的产前和社会服务。结果显示通过干预，可以减轻年轻母亲的压力，提高年轻父母的人际交往技能，使父亲主动加入育儿过程中，促进共同养育的质量。因此，开展针对年轻父母的共同养育干预措施时，社区医护人员可以侧重于年轻父母的人际社会关系。例如：夫妻之间的沟通技巧，善于寻求社会支持，制定明确的育儿目标，协助年轻准父母完成过渡期的身份转变。

3.1.2 Triple-P积极教养计划(Triple P-Positive parenting program) 基于社会学习理论，Sander开发了分层的多层次的行为家庭干预模型，称为Triple-P积极教养计划[32]。由于家庭需求不同，不能用单一的干预措施满足所有家庭，因此该计划将干预纳入到强度不断增强、范围不断缩小的5层干预体系中(见表1)。旨在通过鼓励养育者实用积极的教养方式管理儿童的行为。Frank等[33]旨在提高父亲的参与度和夫妻共同养育，对42个问题行为的儿童家庭进行6个月的干预，该干预围绕亲子互动和积极育儿策略来管理困难儿童的行为，主要的干预内容包括解释父亲和母亲的参与对儿童发展的益处、帮助父亲识别养育过程中会遇到的挑战等。干预的方式包括小组讨论、电话咨询和角色扮演。研究结果表明通过干预问题行为儿童父母之间的冲突减少，育儿胜任感提高。在我国的社会和文化背景下，我国家庭中有更多的祖辈参与到养育过程中，由于祖辈父辈之间的观念差异，以及多代人之间的多向互动，提高了家庭教养干预的复杂性，因此，我国的社区医护人员在运用积极教养计划时，目标人群应该扩大至儿童的祖父母及保姆，广泛运用大众媒体资源，提高儿童养育者的参与率，最大限度地寻求政府的财政支持。

表1 积极教养5层次干预体系

3.2 提高新手父母养育能力 父亲的支持是母亲母乳喂养的重要援助来源之一，夫妻之间相互支持是母乳喂养成功的关键。祝琴[34]基于共同养育生态模型和共同养育母乳喂养干预框架为初产妇及其共同养育者实施干预。干预的内容包括制定共同的母乳喂养目标、分担母乳喂养的责任、积极支持母乳喂养、父子互动和有效沟通和解决问题。干预方式包括共同养育母乳喂养课程、共同养育母乳喂养手册、微信群、面对面随访和微信随访。通过干预有助于改善初产妇共同养育感知和母乳喂养自我效能。

4 小结

我国逐渐重视家庭环境对于家庭的影响，这对社区保健工作提出了更高的要求，同时也是难得的发展机遇。现在国内对共同养育的研究较少，研究范围较窄，亟需开展大规模、高质量的适用于我国国情发展的干预实践项目。鉴于国内外的家庭模式和文化背景的不同，应该积极探索与我国家庭模式和传统文化相契合的干预方法，发挥社区基层医疗服务力量，实现社区和家庭之间的衔接，为家庭成员开展养育知识讲座，并鼓励社区护士融入父母共同养育中，提高父母共同养育质量、改善父母的角色适应，促进儿童良好发展，持续有效改善家庭功能。