血液净化中心行层级护理管理的效果及对患者内瘘穿刺成功率与透析不良反应情况的影响

李瑛 （江苏省扬州市江都人民医院,江苏 扬州 225200）

血液净化是当前临床上对终末期肾脏疾病进行治疗的主要方法，血液透析是其中的常用方式，可予以肾脏功能替代，促进患者生存期限延长[1]。然而，在长时间的血液透析治疗中，存在多种不良反应发生的风险，不仅可影响治疗计划的顺利实施，而且可导致患者生存质量降低。大量临床研究均显示，对于血液透析患者，通过实施专业化管理，使患者正确配合治疗，并对血管通路进行维护，可达到减少透析不良反应、提升透析有效性的效果[2-3]。层级护理管理依据护理人员护理水平对其实施等级划分，予以不同等级护理人员差异性护理任务与责任，可促进其护理能力充分发挥，进一步提升护理工作质量[4]。本院血液净化中心近年来将层级护理管理应用于血液透析患者中，并以2020年1月-2022年1月接收的102例患者为研究对象探讨其应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取102例2020年1月-2022年1月在本院血液净化中心接受血液透析的患者，通过电脑数字表法进行随机分组，共两组。对照组51例，包括男性27例，女性24例；年龄34-65岁，平均（49.51±8.75）岁；原发疾病：糖尿病肾病21例，原发肾小球疾病16例，高血压肾病11例，其他3例。观察组51例，包括男性28例，女性23例；年龄35-65岁，平均（50.01±8.73）岁；原发疾病：糖尿病肾病20例，原发肾小球疾病16例，高血压肾病12例，其他3例。纳入标准：①年龄＞18岁，且＜70岁；②接受3个月以上血液透析；③每周规律透析2-3次；④配合知情同意书签字。排除标准：①合并其他脏器功能障碍；②合并精神疾病；③存在认知功能、语言交流障碍；④依从性差。本院医学伦理委员会已审批通过了此次研究，且对比两组性别、年龄及原发疾病无明显差异（P＞0.05），可以对比。

1.2 方法 对照组行常规护理：向患者介绍透析的相关知识，安抚患者恐惧、紧张等负性情绪，规范穿刺、导管维护等护理，予以用药、饮食、运动等指导。

观察组行层级护理管理：（1）层级设置。依据科室护理人员职称、学历与护理水平对其进行层级划分：①护士长。由科室护士长担任。②护理组长。职称为中级以上，学历为大专以上，具有娴熟的专科护理技术，能够协助护士长对相关护理事务进行处理。③责任护士。学历为大专以上，有6年以上的工作经验，具有专业的透析护理技术。④辅助护士。护师以上职称，具有3年以上工作经验，可顺利完成相关透析治疗护理工作。⑤助理护士。3年以上工作经验的护士，能够完成技术含量相对较低的护理工作，如生命体征监测、导管预处理等。（2）细化工作责任。明确各个层级护理人员的工作责任，助理护士负责进行血液标本采集、血压测量等基础护理工作。辅助护士负责健康宣教、心理干预等护理工作，发放血液透析管理健康教育宣传册，耐心地对内瘘穿刺、透析方法、配合要点、可能出现的不良反应等进行讲解；同时，主动询问、了解患者的心理担忧情况、身体不适情况等，将其告知医务人员并全力予以帮助，安抚、鼓励患者，通过指导放松方法、介绍预后良好病例等方式提升患者透析信心。责任护士负责进行穿刺、导管维护、透析护理等工作，并耐心介绍置管后、透析期间注意事项等，包括导管自主维护方法、可能出现的不良反应及处理方法等。护理组长负责对病情严重、特殊的患者实施处理，如出现置管并发症、严重透析不良反应等，并辅助下一层级护士完成相关护理工作。护士长负责对整体护理工作进行调度与管理，并提供相关指导与帮助。（3）护理质量考核。定期组织总结会议，分析护理工作中存在的不足及改进方法，护士长对各个层级护士的工作质量进行考核，将其工作情况与绩效进行挂钩，以促进其责任意识有效提升。

1.3 观察指标 ①患者应对方式。护理前、后，通过简易应对方式问卷（SCSQ）调查了解两组应对方式，问卷包括积极应对、消极应对两个分量表，各个量表均为10个条目，各条目从“不采取”至“经常采取”分别计0-3分，得分越高，表示此应对方式越明显[5]。②内瘘穿刺与使用情况。统计两组一次性内瘘穿刺成功率，判定标准：穿刺一次性成功，针尖一次性进入皮肤、血管[6]；同时，判定与统计两组内瘘早期失功发生情况：内瘘成熟3个月内出现血流量不足，无法满足血液净化治疗需求即为早期失功[7]。③透析不良反应情况。统计两组血压降低、血流量不足、发热、血栓形成、寒战与体温不升、内瘘处渗血等不良反应发生情况。④血液净化效果。护理前、后，采集两组唤醒血液标本，检测血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、血钾（K+）、血磷（P3+）、血钙（Ca2+）水平，以观察血液净化效果。

1.4 统计学分析 此研究数据处理以SPSS20.0进行，用[n(%)]表示计数资料，检验方法是χ2，用（±s）表示计量资料，采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者应对方式 护理前，两组SCSQ评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后再次评价时，两组SCSQ中积极应对分量表评分均升高，且观察组更高，而消极应对分量表评分均降低，且观察组更低（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者应对方式比较(±s,分)

表1 两组患者应对方式比较(±s,分)

组别（n=51）积极应对 t P 消极应对 t P护理前 护理后 护理前 护理后对照组 14.35±2.42 20.09±3.31 9.997 ＜0.001 23.12±2.26 18.43±2.12 10.809 ＜0.001观察组 14.32±2.45 25.31±3.28 19.171 ＜0.001 23.14±2.28 13.67±1.82 23.182 ＜0.001 t 0.062 7.999 - - 0.044 12.166 - -P 0.951 ＜0.001 - - 0.965 ＜0.001 - -

2.2 内瘘穿刺与使用情况 观察组一次性内瘘穿刺成功率是98.04%，比对照组的86.27%高（P＜0.05），观察组内瘘早期失功率是3.92%，比对照组的15.69%低（P＜0.05），见表2。

表2 两组内瘘穿刺与使用情况比较[n(%)]

2.3 透析不良反应发生情况 观察组透析不良反应发生率是5.88%，比对照组的19.61%低（P＜0.05），见表3。

表3 两组透析不良反应发生情况对比[n(%)]

2.4 血液净化效果 护理前，两组SCr、BUN、K+、P3+、Ca2+水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后再次检测时，两组SCr、BUN、K+、P3+水平均降低，且观察组更低，而Ca2+水平均升高，且观察组更高（P＜0.05），见表4。

表4 两组血液净化效果比较(±s)

表4 两组血液净化效果比较(±s)

注：与本组护理前比较，aP＜0.05。

组别（n=51）SCr（umol/L） BUN（mmol/L） K+（mmol/L） P3+（mmol/L） Ca2+（mmol/L）护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后对照组 564.46±63.312.46±0.28a观察组 564.44±63.32±49.42a 28.16±3.35513.25±2.41a 4.20±0.6723.40±0.51a 2.73±0.463.75±0.25a 2.15±0.292.262.91±0.19a t 0.002 3.176 0.075 8.569 0.075 15.707 0.222 8.199 0.360 11.607 P 0.999 0.002 0.940 ＜0.001 0.941 ＜0.001 0.825 ＜0.001 0.719 ＜0.001±48.33a 28.11±3.37482.51±2.23a 4.19±0.6819.46±0.44a 2.71±0.452.26±0.23a 2.17±0.271.87

3 讨论

血液净化技术包括血液透析、血液灌流、血浆置换等，其中血液透析最为常用，是终末期肾脏疾病的主要治疗方法之一，具有专业性强、风险高等特点[8]。不仅如此，大量临床研究均显示，得知需长时间接受血液透析治疗后，患者多会有恐惧、担忧等不良情绪产生，加之对疾病认知水平不足，可导致配合度降低，影响透析效果及安全性[9-10]。因此，血液净化中心应不断对护理管理工作进行强化，通过不断提升专科护士护理技能、责任意识等，并关注患者心理状态，促进血液透析工作顺利开展。

层级护理管理是在级别特异性能力概念基础上提出的一种管理方法，以不同护理人员能力水平为依据，进行不同层级划分，并负责不同护理工作，可使护理工作质量得到有效提升[11]。本次研究将层级护理管理应用于血液净化中心血液透析护理工作中，结果显示，观察组护理后SCSQ中的积极应对评分比对照组高，消极应对评分比对照组低（P＜0.05），提示层级护理管理可进一步改善血液透析患者应对方式。血液透析患者透析过程中除了需忍受疾病相关症状外，还可能会出现多种不良反应，并需严格进行水盐控制，疾病不确定感较强，可致使其出现负性心理情绪[12]。而层级护理管理通过对护理人员进行层级设置，各个层级护士分别负责不同护理工作，可进一步提升护理工作的规范性、专业性，使治疗过程中患者不适感减轻，积极应对治疗。不仅如此，对层级进行设置后，强调辅助护士对患者展开健康宣教与心理干预，可使其认知水平得以提升，并促进其积极心理转变，提升透析信心，主动配合临床干预。

对于血液透析患者而言，血管通路为生命通道，动静脉内瘘为其中常用通路，经规范穿刺与维护后可满足长期血液透析需求[13]。此外，血液透析有较大风险，治疗过程中容易出现多种不良事件，不仅可影响透析充分性，而且可增加患者痛苦[14]。本次研究中，观察组一次性内瘘穿刺成功率比对照组高（P＜0.05），内瘘早期失功率、不良反应发生率比对照组低（P＜0.05），且观察组护理后SCr、BUN、K+、P3+、Ca2+水平优于对照组（P＜0.05），提示血液净化中心实施层级护理管理可促进内瘘穿刺成功率提升，并维持正常功能，降低不良反应发生率、提升透析效果。层级护理管理将血液净化中心护士分为5个层级，各个层级护士明确分工，负责相应护理工作，各司其职，可为患者提供更为专业、规范的内瘘穿刺与维护、透析治疗等护理服务，精准对内瘘实施穿刺，并进行规范化维护，使透析治疗能够安全、高效进行，从而达到减少不良反应、提升透析充分性的效果，使患者SCr、BUN、K+、P3+、Ca2+等指标得到有效改善[15]。

综上所述，血液净化中心行层级护理管理可有效改善患者应对方法，提升内瘘穿刺成功率及维护效果，并且有助于减少透析不良反应，进一步提升透析效果。但此次研究存在样本量少、未予以长期随访等不足，可能影响研究结论的客观性，后续需进一步展开更大规模的研究，以客观分析血液净化中心行层级护理管理的临床价值。