以肺部感染、肝脓肿为首发表现的原发性脾淋巴瘤1例并文献复习

马 祥 胡凤英 李群英 王永生

成都市第一人民医院呼吸与危重症医学科，四川成都 610041

淋巴瘤是起源于淋巴结和淋巴组织的免疫系统恶性肿瘤，发病率约5.94/10万，有逐年增多趋势，全身所有组织器官均可累及[1]。淋巴瘤是我国最常见的恶性肿瘤之一，依据组织病理学特点，淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）与非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）两大类，以NHL多见，NHL在我国淋巴瘤中约占87.69%[2]。原发性脾淋巴瘤（primary splenic lymphoma，PSL）是一类发生于脾脏的少见肿瘤，一般无脾外脏器和淋巴结受累，其发生率不到淋巴瘤的1%，多为NHL，弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）是其中最常见的类型，侵袭性强，发病率低[3]。PSL常见于中老年人，临床表现多为非特异性症状，以发热、脾大为多见，可伴有乏力、消瘦、盗汗等，临床诊断较困难，极易漏诊、误诊。现报道以肺部感染、肝脓肿为首发表现的PSL患者1例，本病例以呼吸道症状为首发表现，在诊治的过程中发现肝脓肿，而肺部感染和肝脓肿均可表现为发热、脾大，在针对肺部感染及肝脓肿的治疗过程中，随着病程的变化及对疾病认识的深入，最终确诊为PSL。本病例整个诊治过程复杂，有对临床诊断错误判断后的不断修正，也有对淋巴瘤、PSL这类疾病认识的逐步深入。现将该病例的诊疗过程进行报道并行相关文献复习，以提高临床医生对PSL的认识。

1 病例资料

患者男，51岁，因咳嗽3个月，发热20余天于2019年11月11日入院。患者3个月前无明显诱因出现咳嗽，干咳为主，偶咳少量白痰，无发热、胸痛、呼吸困难、盗汗、咯血、消瘦等。20余天来患者出现发热，均在午后，最高体温达39.3℃，多在38.0℃左右，伴盗汗，在当地医院住院，胸部CT提示双肺上叶斑片、渗出。腹部CT提示肝内见囊性占位，考虑囊肿（未见检查资料）。纤维支气管镜检查无明显异常，干扰素阴性。先后给予阿奇霉素、头孢哌酮他唑巴坦等治疗无好转，1周前给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇抗结核治疗。患者仍发热、干咳，遂就诊于成都市第一人民医院（我院）。患者既往史、个人史、家族史无特殊。入院查体：体温37.8℃，脉搏118次/min，呼吸18次/min，血 压115/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），全身未扪及浅表淋巴结，心率118次/min，心律齐，双肺呼吸音清楚、对称，未闻及啰音。入院后查血常规：白细胞（WBC）计数3.65×109/L，中性粒细胞（N）71.4%，红细胞计数3.87×1012/L，血红蛋白（Hb）103 g/L，血小板（PLT）85×109/L。生化：白蛋白（ALB）33.8 g/L、A/G 1.15，谷草转氨酶（AST）57 U/L，尿酸（UA）504 μmol/L，碱性磷酸酶（AKP）212 U/L，血沉（ESR）38.0 mm/h，乳酸脱氢酶（LDH）404 U/L，C反应蛋白（CRP）58.10 mg/L，降钙素原（PCT）正常，呼吸道病毒、支原体、衣原体、军团菌、单孢病毒、风疹病毒、弓形虫抗体阴性，EB病毒DNA、巨细胞病毒DNA、3-13一D葡聚糖试验（G试验）、血清半乳甘露聚糖试验（GM）、体液免疫、抗中性粒细胞胞浆抗体、肝炎标志物阴性，D-二聚体（D-D）27.5 μg/ml（正常值＜1.5 μg/ml），肿瘤标志物：铁蛋白756.8 ng/ml，余正常。痰涂片未查见抗酸杆菌。心电图：窦性心动过速。心脏彩超未见异常。胸部CT：双肺上叶见散在斑片模糊影（图1～2）。肺动脉CTA：未见确切异常。颈部及腹股沟淋巴结彩超：未见异常长大淋巴结回声。给予莫西沙星抗感染，患者仍干咳，午后发热，体温在38.0℃左右。2019年11月26日上腹部增强MRI：①肝左外叶占位，考虑肿瘤性病变可能性大；②脾大，考虑脾梗死（图3～4）。2019年11月27日患者转至肝胆外科，2019年12月5日行肝左叶占位切除。病变组织送至四川大学华西医院行病理示符合慢性化脓性炎伴坏死及脓肿形成。术后患者体温正常出院。2020年1月13日患者因上腹部疼痛1周再次入我院肝胆外科。入院后血常规：WBC 3.10×109/L、N 47.3%、Hb 130 g/L、PLT 83×109/L。生化：总胆红素（TB）68.7 μmol/L、直接胆红素（DB）39.9 μmol/L、间接胆红素（IB）28.80 μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）56 U/L、AST 117 U/L、AKP 612 U/L、谷氨酰转肽酶（GGT）216 U/L、UA 529 μmol/L。腹部彩超：腹腔积液、脾大。患者住院间出现休克，腹腔穿刺抽出暗红色血性液体。胸部CT示双上肺斑片影较前吸收。腹部增强CT：①术区未见确切异常强化灶，腹盆腔内大量积液；②脾脏增大，梗死可能性大，脾包膜下积血。予手术剖腹探查，腹盆腔见大量暗红色积血，肝脏断面未见出血，脾脏增大明显，直径20 cm，呈暗红色，可见长约10 cm裂口，予脾切除。脾脏病理：CD3（-）、CD20（+）、PAX-5（+）、MPO（-）、BCL-6（微弱+）、CD34（血管内皮+，血管内可见肿瘤细胞）、CD138（-）、Ki67（核阳性率约90%）、BCL-2（+）、CD21（-）、CD23（-）、CD5（+）、CD10（+）、Mum-1（+，约30%）、CyclinD-1（-），病变倾向DLBCL（图5～6）。诊断：原发性脾DLBCL。术后患者生命体征平稳，转至血液科进一步治疗。

图1 胸部CT双肺上叶见散在斑片模糊影

图3 上腹部MRI

图5 原发性脾淋巴瘤病理

图2 胸部CT双肺上叶见散在斑片模糊影

图4 腹部增强MRI

图6 肿瘤细胞CD20单抗阳性（免疫组化×400）

2 讨论

淋巴瘤起源于淋巴结及淋巴组织，可发生在身体的任何部位，以淋巴结、扁桃体、脾及骨髓最易受到累及，以无痛性进行性淋巴结肿大和局部肿块为特征性临床表现。在本病例中，患者病程初期仅表现为发热、双肺斑片影，浅表淋巴结彩超未探及肿大淋巴结，胸部及腹部的影像学检查也未见肿大淋巴结，血常规也无显著异常，无血液、淋巴系统肿瘤常见的临床表现，故诊治围绕有阳性表现的肺部。

专家共识[4]提出，对于发热伴肺部阴影，首先需要鉴别是感染性或非感染疾病，肺部感染是最常见的原因，但本病例，针对肺部感染常见病原体治疗无效，特殊病原体检查阴性。则需考虑肺部感染是否为继发、是否有其他脏器病变。针对感染方面，积极排查了继发因素，患者心脏彩超正常，无感染性心内膜炎依据，D-D明显升高，肺动脉CTA排除了肺栓塞。寻找蛛丝马迹，患者外院腹部CT提示肝内见囊性占位，行上腹部增强MRI，发现了肝内占位，行肝内占位切除术，术后病理提示肝脓肿。

肝脓肿以细菌性肝脓肿为多见，当机体免疫功能下降或受到创伤时，肝脏对细菌的吞噬清除能力下降，细菌入侵可造成脓肿的形成。研究显示[5-6]，细菌性肝脓肿好发于中老年男性，发热是最主要的临床表现，常合并畏寒、右上腹痛，以单个肝右叶脓肿居多。临床研究显示细菌性肝脓肿合并的基础疾病中胆道疾病居多，其次肾脏疾病、糖尿病、心血管疾病、恶性肿瘤等[7]。在病原学方面，诸多研究[8-9]显示肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌为常见病原菌。本病例患者以反复发热为主要表现，淋巴瘤是肝脓肿的危险因素，经手术切除及抗感染治疗后患者的临床症状得到改善，证实发热与肝脓肿、肺部感染密切相关。患者病情的改善曾让临床医生认为肝脓肿是此次发病的原因，但腹部MRI提示的脾大、脾梗死却难以解释。

淋巴瘤分为HL和NHL，以NHL占多数。DLBCL是NHL中最常见的一种病理类型[10]，占所有成人NHL的30%～40%[11]。脾脏是淋巴瘤极易累及的脏器。PSL是一类原发于脾脏的恶性肿瘤，发生率极低，不到淋巴瘤的1%，多为NHL[12-13]。PSL病理类型多样，DLBCL是其常见的类型[14-15]。PSL以脾大为主，病变并不完全孤立局限在脾，也可能涉及外周血和骨髓，侵袭性强，临床表现不典型，通常表现为发热、脾不同程度增大，但无浅表或外周淋巴结肿大和其他脏器的累及，外周血可表现为全血细胞减少。PSL术前诊断困难，常在术后病理诊断。PSL常累及骨髓，化疗和脾切除术是其主要的治疗措施[16-18]。本病例脾切除术后病理确诊为原发性脾DLBCL，患者病程中以发热、肺部感染、肝脓肿为主要表现，伴有脾大、脾梗死，而无外周淋巴结肿大，外周血常规也无明显异常，因PSL系罕见病，故未能在病程早期得以鉴别。再次梳理患者的整个病程，因淋巴瘤系免疫系统恶性肿瘤，而脾脏又是人体最大的免疫器官，PSL会导致机体免疫功能明显下降，继发感染，出现肺部感染、肝脓肿。因此，本病例中，PSL是引起肺部感染、肝脓肿的根本原因。

本病例的诊治过程复杂曲折，该病例提醒临床医生，对于不明原因发热，在抗感染治疗效果不佳的情况下，需要考虑非感染因素，尤其是血液系统、免疫系统肿瘤。PSL系罕见病，仅以发热、脾大为主要表现，无外周淋巴结肿大及其他器官的受累，在临床中遇到不明原因的发热，同时合并脾大、脾梗死，需注意排除PSL可能，必要时积极行骨髓相关检查，以达到早期诊治目的。