关节镜微创手术治疗对膝关节半月板损伤患者临床效果与Lysholm 膝关节评分的影响

2023-03-14齐双

中国伤残医学 2023年5期

齐双

( 盘锦市中心医院创伤骨科, 辽宁盘锦 124000 )

膝关节半月板是膝关节内部的纤维软骨垫,属于纤维软骨,主要成分是胶原蛋白,在人体胫骨和股骨之间起到缓冲弹性的作用。由于额外的负重,大范围活动均需要半月板功能支持,加之异常活动较多,在人体膝关节部位中半月板是最容易受到损伤的,这也是主要导致膝关节出现疼痛及活动障碍的因素之一,绝大部分患者是由于外力扭伤所致,还有些患者存在外伤史,然而半月板撕裂是半月板损伤中发生率最高的。由于膝关节半月板损伤发生率高,选择适合患者治疗方案成为临床工作者面临的难题。以往临床主要采用传统开放性手术对其进行治疗,治疗时主要是将患者受到损伤的半月板进行全部切除,但该治疗方法会给患者的机体造成严重的损伤,术后会留下较长的切口,手术过程中出血量较多,会导致半月板发生变形磨损,术后易出现各种并发症[1]。随着医疗技术的发展进步,关节镜手术逐渐应用到半月板损伤的治疗中,患者的临床指标得到明显改善,弥补了传统开放式手术的各种不足之处。这种技术更多应用于半月板损伤患者中。关节镜手术主要的好处具有手术切口比较小、有效,术后手术相对安全,并发症发生率低,可促进患者术后恢复。微创手术在治疗膝关节的疾病方面具有创伤小,恢复快的特点,通过关节镜手术修复膝关节半月板损伤疗效好,利于缓解疼痛及减轻症状,以其显著的优点被越来越多的医生和病人所接受。此次研究选取我院的76 例膝关节半月板损伤患者作为研究对象,现对研究内容及结果报告如下。

临床资料

1 一般资料:选取我院2017 年1 月-2020 年1月收治的膝关节半月板损伤患者76 例,随机分为2组,对照组男21 例,女17 例;年龄21 -58 岁,平均为(44.7 ±2.6)岁;病程14 天-12 个月,平均为(8.1±1.3)个月;OConnor 分型:其中11 例纵向撕裂,8例单纯撕裂,7 例桶柄样撕裂,6 例放射状撕裂,混合撕裂及退行性撕裂各3 例。观察组男32 例,女6 例;年龄24 -66 岁,平均为(46.7 ±3.9)岁;病程18 天-16 个月,平均为(9.0 ±2.1)个月;OConnor[2]分型:其中10 例纵向撕裂,9 例单纯撕裂,7 例桶柄样撕裂,5 例放射状撕裂,4 例混合撕裂、3 例退行性撕裂。 2组患者的临床资料无明显差异(P＞0.05)。本研究经过医院伦理委员会批准。 (1)纳入标准:①临床、影像资料完整者;②存在不同程度半月板损伤者;③患侧局部局限性疼痛、关节肿胀者;④经MRI或关节镜检查临床诊断均为膝关节半月板损伤;⑤患者及家属对本次研究均知情且签署同意书。 (2)排除标准[3]:①患者同时患有其他疾病;②患者凝血功能异常;③患者依从性差;④患者处于妊娠期或哺乳期;⑤既往手术治疗者;⑥恶性肿瘤者;⑦神经性肌强直者;⑧精神异常者;⑨不配合治疗者;⑩有手术禁忌证者。

2 方法:对照组患者实施传统开放性手术进行治疗。先对患者进行硬膜外麻醉,在进行半月板切除时其入路方法要根据患者的损伤部位来选择,切开的顺序为皮肤、皮下组织、关节囊,使关节腔充分地暴露在视野中,然后再切除损伤的半月板,缝合,手术完毕。观察组患者实施关节镜微创手术进行治疗。治疗前关节腔见图1、图2。患者取平卧位,对其实施硬膜外麻醉,药效发挥时在患者的大腿上段安置充气式止血带,同时铺上消毒巾。在患者的膝关节髌骨下缘髌韧带两侧分别切一长度为0.5cm 的横向切口,将穿刺锥置入其中,再将置入关节镜及工作套管,再把患者膝关节腔内注入生理盐水,清理关节腔内部分滑膜,对其髁间窝十字韧带和半月板的损伤程度、位置、类型进行准确探查。手术具体方案需要根据患者的膝关节半月板损伤程度来制定。若患者为单纯半月板边缘撕裂,对半月板边缘撕裂处使用刨削器切吸成形,同时要对残存半月板进行保护;然后修整水平撕裂半月板的边缘;若患者半月板为大面积纵行撕裂需要对其进行缝合,若患者的半月板为混合型撕裂及放射状撕裂则需要对其进行游离修整,确保其呈现生理弧度,将半月板碎片使用负压吸引出,再把关节腔内清除干净,然后对膝关节半月板进行再次探查,若患者的半月板边缘呈现光滑状态且体部稳定,全面清除膝关节腔内残留半月板碎片,缝合,使用无菌敷料进行包扎。见图3、图4。术后根据患者的恢复情况对其进行早期功能康复训练。

图1 关节镜治疗前

图2 关节镜治疗前

图3 关节镜治疗后

图4 关节镜治疗后

3 观察指标:(1)临床治疗有效率进行比较。显效:术后患者未出现明显并发症,自由活动时膝关节无疼痛情况;有效:术后患者膝关节存在轻度疼痛,自由活动时偶尔会感到疼痛,基本不影响患者的正常生活;无效:治疗前后无明显差异。 (2)治疗前后的Lysholm[4]膝关节评分及视觉模拟评分法(VAS)评分进行比较。 Lysholm 膝关节评分越低说明患者膝关节功能越差,VAS 评分[5]越高说明患者的疼痛程度越显著。肌肉完全松弛和无动力支持时,采用关节运动时所通过的运动弧(角度)评估膝关节活动度,随着弧度增加,则滕关节活动度越好。 (3)采用生活质量(QOL)评分[6]标准,对2组患者的生活质量进行比较。共包括3 个子量表,满分为100 分,评分越低说明生活质量越差。 (4)进行手术时间、术后功能活动时间、住院天数及手术出血量的临床指标进行比较。 (5)按照美国特种外科医院膝关节评分标准评价评分71 评定膝关节恢复情况。主要评估稳定性、行走辅助、行走距离、伸直障碍等7 项内容,总分100 分,分数越高表示膝关节功能状况越好。(6)观察2组包括严重疼痛、关节感染及关节肿胀在内术后并发症发生情况。其中并发症发生率为各疾病例数之和与组间例数38 的比值。

4 统计学方法:用SPSS22.0 进行分析,所有数据中,计数数据(%),行x2检验;计量数据(±s),行t检验。P＜0.05 时,说明差异显著,有统计学意义。

5 结果

5.1 2组临床疗效对比:观察组疗效优于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效对比(n,%)

5.2 2组Lysholm 膝关节、VAS 评分及膝关节活动度对比:观察组Lysholm 评分、滕关节活动度高于对照组;VAS 评分低于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 2组Lysholm 膝关节评分、VAS 评分及滕关节活动度对比(±s,n=38)

组别Lysholm 评分(分)治疗前治疗后t P VAS 评分(分)治疗前治疗后t P滕关节活动度(°)治疗前治疗后t P对照组 34.5±0.8 71.6±1.3 10.263 ＜0.05 6.2±0.8 2.9±0.3 11.159 ＜0.05 120.16±8.45 125.70±8.91 2.800 0.006观察组 33.7±1.0 90.2±1.4 11.952 ＜0.05 6.8±0.6 0.7±0.2 12.431 ＜0.05 120.60±8.51 130.60±9.51 4.865 0.000 t 0.859 10.830 - - 0.805 11.637 0.228 2.334 - -P ＞0.05 ＜0.05 - - ＞0.05 ＜0.05 0.821 0.022 - -

5.3 2组生活质量评分对比:观察组生活质量优于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 2组生活质量评分对比(±s,分,n=38)

注:组内比较P ＜0.05

组别整体健康状况量表功能量表症状量表治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组 41.31 ±4.22 56.29 ±5.04 47.15 ±5.39 65.59 ±3.96 50.25 ±5.22 74.62 ±3.31观察组 41.02 ±4.19 69.39 ±7.15 47.09 ±5.28 78.65 ±6.39 51.18 ±5.63 83.18 ±7.65 t 1.025 13.226 1.297 10.187 1.044 12.256 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

5.4 2组临床指标对比:观察组临床指标优于对照组(P＜0.05)。见表4。

表4 2组临床指标对比(±s,n=38)

组别手术时间(min) 术后功能活动时间(d) 住院天数(d) 手术出血量(ml)对照组 84.1 ±1.1 33.6 ±4.1 13.2 ±0.8 304.5 ±10.8观察组 63.1 ±1.3 21.8 ±2.9 8.1 ±0.9 225.6 ±10.1 t/x2 11.294 20.391 12.125 11.335 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

5.5 2组膝关节恢复评分对比:观察组稳定性、行走辅助等膝关节恢复评分高于对照组(P＜0.05)。见表5。

表5 2组膝关节恢复评分对比(±s,分,n=38)

组别稳定性行走辅助行走距离伸直障碍屈膝障碍渗出对照组 11.38 ±1.78 6.13 ±0.68 6.97 ±0.67 6.29 ±0.88 9.76 ±0.84 8.16 ±1.07观察组 16.50 ±1.88 7.27 ±0.72 7.43 ±0.86 7.13 ±1.15 10.33 ±0.77 8.20 ±1.14 t 12.274 0.383 2.622 3.593 3.105 0.159 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

5.6 2组并发症发生率对比:观察组并发症发生率为5.26%,低于对照组的26.32%。见表6。

表6 2组并发症发生率对比(n,%)

讨论

膝关节半月板损伤指的是患者的半月板受到外力损伤或退行性病变等出现破损的症状[7]。见图5-图9。本病为外伤性疾病,多由扭转外力引起,当患者一腿承载大的冲击力作用下,而小腿固定在半屈曲,外展位时,患者身体及其股部猛然内旋,股骨髁和胫骨间旋转压力对内侧产生作用,结果出现半月板撕裂。膝关节两侧的半月板将此力分散至整个膝关节同时承受,是膝关节的一个重要结构。膝关节在进行各项日常运动时,不断承受向周缘移位的水平拉力和旋转时的剪式应力,这些压力均可导致半月板损伤,从而改变了关节的生物力学,它会影响到膝关节稳定和正常活动。膝关节半月板损伤以股四头肌萎缩,膝关节间隙固定的局限性压痛为主要临床症状,部分患者有打软腿或膝关节交锁现象。该疾病会造成患者膝关节出现活动性障碍、膝关节部位肿胀、疼痛、积液等,若病情严重会导致患者膝关节无法屈伸或行走,严重影响了患者的日常生活[8]。半月板损伤疾病以青年和中青年为高发人群,患者一旦出现该疾病,则会对患者的膝关节功能造成严重影响,给患者的活动造成不便,若实施手术将患者的半月板切除,会使患者的关节面相互滑动,从而增加关节面的磨损情况[9]。以往临床对于膝关节半月板损伤主要采用开放式手术进行治疗,但治疗效果并不显著,同时术后并发症较多[10]。随着我国医疗技术水平的发展和进步,微创技术得到了人们的关注和认可,关节镜就是微创技术的一种,该方法有效避免了传统开放式手术的缺点[11]。传统的开放式半月板切除术是将受损部位暴露在主治医师的视野下操作的,患者关节部位的组织完全显露出来,这会增加对患者关节部位的损伤,且手术期间及术后出血量较多,对膝关节的生理造成了一定的影响,且术后切口及创伤较大也导致术后恢复速度明显延长,增加了术后并发症的发生[12]。

图5

图9

传统的开放性手术逐渐被关节镜微创所代替,在对膝关节半月板损伤患者进行治疗的过程中,治疗医师可以在关节镜的帮助下对患者损伤部位进行观察和评估,同时治疗时还可以准确的避开病灶周围的健康组织,减轻对患者机体的损伤,由于创伤小术后患者可以在短时间内恢复[13]。随着关节镜技术的发展与创新,关节镜微创手术逐渐应用于半月板损伤的治疗中,弥补了原有治疗上的不足,其通过对患者关节腔关节炎的组织与超微结构观察,判断膝关节半月板损伤位置,可以根据半月板损伤的程度,选择有效治疗的方法。半月板全切后,使股骨和胫骨之间接触面积缩小,并可产生关节炎等一些并发症,且这种并发症发生率较高。关节镜微创手术进行治疗手术要求医师想尽力给患者多保留大部分健康半月板,修整留下的健康半月板,整出体部和前后角,使其具有正常的厚度、形态结构,且经过游离形成较为稳定半月板组织和半月板,避免现实中增大受力面积有可能改变摩擦系数,使股、胫骨关节屈面上压力均匀,并消除膝关节炎症,进而缓解疼痛,避免伤加。关节镜微创手术还可延缓病变程度,并最大程度地恢复患者膝关节功能。本研究结果显示,观察组疗效优于对照组(P＜0.05)。表明关节镜下半月板成形术对膝关节半月板损伤患者疗效较好。观察组Lysholm 评分、滕关节活动度高于对照组,VAS 评分低于对照组(P＜0.05)。可见,关节镜微创手术可提高患者的生活质量及膝关节Lysholm 评分、膝关节活动度及降低术后的VAS 评分。原因是关节镜微创手术治疗膝关节半月板损伤患者,通过关节镜辅助下清晰观察患者膝关节损伤处,指导治疗医师进行治疗,最大限度保留患者半月板,改善患者膝关节功能及膝关节活动度。另外,关节镜微创手术需要医生尽量保留患者健康半月板组织,修整留存健康半月板,生成体部和前后角,保持正常厚度、形态,游离边缘后形成非常稳定半月板组织,进而生成稳定的半月板,避免增加摩擦系数与耐磨性,增大接触面积和增大受力面积,使股、胫骨关节屈面上受压均匀,并能消除和缓解膝关节(膝盖)疼痛[14]。观察组生活质量评分高于对照组(P＜0.05)。表明关节镜下半月板成形术可使患者获得较高生活质量。这是由于关节镜下半月板成形术促使患者膝关节功能恢复,促使患者康复,让患者拥有较高生活质量。观察组手术时间、术后功能活动时间及住院天数和对照组相比较短,且手术出血量和对照组相比较少(P＜0.05)。表明关节镜下半月板成形术有助于改善患者手术指征。原因在于,相比传统的手术方案具有手术时间长、术后功能活动时间及住院天数长、出血量多等弊端,关节镜下半月板成形术手术时间短,术后尽早进行功能活动,使患者尽早康复出院。观察组稳定性、行走辅助等膝关节恢复评分相比对照组较高(P＜0.05)。表明关节镜下半月板成形术可促进患者膝关节恢复。这方面原因在于关节镜下半月板成形术术后让患者尽早进行阶段性康复训练,促使患者膝关节恢复。观察组并发症发生率为5.26%,相比对照组的26.32%较低(P＜0.05)。提示,关节镜微创手术有助于减少并发症。分析原因是关节镜微创手术术后并发症较低,较为安全。这方面原因是关节镜微创手术保护好半月板关节囊连接部的纤维环,且可保持半月板周围关节囊稳定,明显减少术后严重疼痛、关节感染及关节肿胀等并发症。

综上所述,对膝关节半月板损伤患者采用关节镜微创手术进行治疗,可显著改善临床疗效,提高Lysholm 膝关节评分、膝关节活动度及生活质量,缩短住院时间,减轻患者的经济压力,促进膝关节恢复,降低并发症发生率,值得临床推广应用。