全程无缝隙护理联合规范化疼痛管理用于开放性胫腓骨骨折的价值

黄红秀

( 江西省赣州市上犹县妇幼保健院, 江西 上犹 341200 )

胫腓骨骨折是长骨骨折中最常见的类型[1],胫 骨内侧面无肌肉附着,开放性骨折时易形成骨裸露,同时伴有一定程度的肿胀、压痛、皮温升高。 发生率高且涉及年龄范围广,占全部骨折的13.7%[2]。 一般由暴力因素引起,包括撞击伤、碾压伤、打击伤等。若无明显移位则选择保守治疗;若为开放性胫腓骨骨折,且合并重要的血管或神经损伤则需行手术治疗[3],可改善患者疼痛程度,维持关节正常功能。 但因骨科术后恢复时间较长,且长期卧床易发生各种心理问题及并发症[4],如压疮、术后伤口疼痛、抑郁等。 全程无缝隙护理是医护人员在患者住院期间对患者实施生理、心理上全方位护理的护理模式,联合疼痛管理可改善骨折患者术后恢复情况[5]。 本研究选取我院骨科于2019 年5 月-2020 年3 月收治的胫腓骨开放性骨折患者120 例为研究对象,旨在探究全程无缝隙护理联合疼痛管理对胫腓骨开放性骨折患者的影响,现报告如下。

临床资料

1 一般资料:选取我院骨科于2019 年5 月-2020 年3 月收治的胫腓骨开放性骨折患者120 例为研究对象。 将所有患者根据信封法分为对照组与观察组。 对照组58 例,男22 例,女36 例;年龄25 -57岁,平均年龄为(41.34 ±0.91)岁;骨折部位:右胫腓骨骨折20 例,左胫腓骨骨折38 例;骨折原因:跌倒伤21 例,挤压伤13 例,重物砸伤19 例,机器轧伤5例;医保类型:自费11 例,城镇职工基本医疗保险16例,新型农村合作医疗31 例。 观察组患者62 例,男24 例,女38 例;年龄27 -56 岁,平均年龄为(43.13±1.04)岁;骨折部位:右胫腓骨骨折22 例,左胫腓骨骨折40 例;骨折原因:跌倒伤19 例,挤压伤15 例,重物砸伤21 例,机器轧伤7 例;医保类型:自费27例,城镇职工基本医疗保险18 例,新型农村合作医疗17 例。 2组患者上述一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。 本研究经过医院伦理委员会审核批准。 (1)纳入标准:①X 线、CT 检查可见胫腓骨骨折,符合开放性胫腓骨骨折诊断标准[6];②单侧胫腓骨骨折;③年龄为18 -60 岁者;④均接受外固定架联合封闭负压引流治疗,并予以传统交腿带蒂皮瓣修复;⑤生命体征正常且具备基础沟通能力者;⑥愿意配合治疗及研究者,所有患者均已签署知情同意书。 (2)排除标准:①合并神经损伤;②存在手术禁忌证;③合并严重糖尿病或高血压者;④合并其他身体外伤者;⑤合并其他严重功能障碍或恶性肿瘤疾病者;⑥妊娠或哺乳期女性或干预期间转院者。

2 方法:对照组给予常规护理及疼痛管理。 (1)常规护理:①术前。 常规护理评估,了解患者病情、病史及过敏史等信息;给患者讲解手术方式、手术目的及其注意事项等相关知识;告知患者注意自行调节情绪,减少焦虑、紧张。 ②术后。 护理人员需做好交接工作,了解患者手术情况,并根据患者情况予以相应护理;密切观察患者患肢血运、温度,观察引流液的颜色、量及性质等;嘱患者抬高患肢,减少肿胀;指导患者进行翻身或指导家属帮助患者翻身或按摩,以预防皮肤压力性损伤的发生;注意观察固定针穿刺点的皮肤状态,及时更换敷料;帮助患者扣背、排痰;饮食注意增加高蛋白、高膳食纤维摄入量。(2)疼痛管理:采用常规疼痛管理,即进行疼痛评估后进行针对性护理,当疼痛视觉模拟评分(VAS)≥4分时遵医嘱常规使用药物镇痛;当VAS 评分＜4 分时,在进行相关护理操作时注意避开疼痛部位(如翻身时采用轴线翻身以减轻患者疼痛感),嘱患者观看视频等转移注意力。 后续若患者主诉疼痛严重时则及时予以疼痛评估,并将结果及时报告医师后遵医嘱予以药物镇痛。 观察组给予全程无缝隙护理联合规范化疼痛管理。 (1)成立胫腓骨骨折患者专科护理小组:选取我科临床经验丰富、工作年限达5 年以上的医生、护士长1 名、主管护师5 名组成。 医生对患者进行不同期间病情评估、根据患者术后身体状况制定相关康复训练;护士长负责对护理人员的护理技巧及疼痛管理进行系统培训并考核,达到所有护理人员均掌握胫腓骨开放性骨折病理生理知识及康复训练动作的效果;根据分级护理原则,将主管护师与护士人员搭配进行调节,高层级护士带领低层级护士,各个层级之间互相协助相互监督,共同完成患者围术期全程无缝隙护理。 (2)具体措施:①术前护理。 在患者入院时由护士第一时间对患者进行入院宣教、包括办理住院手续流程以及术前各项检查、手术时间安排、住院时间、费用等,让患者了解整个住院期间流程、减轻忧虑情绪,同时建立患者微信群,嘱患者住院期间有任何疑问可在微信群内提问,每天由护士在群内发布疾病相关知识、术后康复训练视频动作分解等,使患者初步认识胫腓骨骨折以及后期功能锻炼的重要性;指导患者进行术后适应性训练(床上大小便、术中所需特殊体位等),由家属与护士共同监督,将患者每天训练进度分享至微信群,对于遵医嘱训练患者给予表扬鼓励;手术当天协助患者做好相关核对工作(取下活动性义齿、以及贵重物品等),并再次给患者讲解手术相关知识,或讲解同种手术的成功案例,缓解患者紧张或恐惧情绪。②术后护理。 护理人员在手术室外等候,接到患者后与手术室护士做好交接工作,详细了解患者手术情况;接患者回病房的途中做好防护,以防发生摔倒、撞头等意外事件;到病房后帮助患者取合适体位,术后6 小时内患者保持取平卧位,患肢稍抬高;密切关注患者各引流管的通畅性,引流液颜色、性质,及排便情况;积极观察手术部位皮肤温度、血运情况,积极更换敷料等;保持病房内整洁安静,为患者提供温馨舒适的病房环境;遵医嘱予以相应治疗如营养支持治疗、抗生素治疗等,治疗过程中密切关注患者生命体征及病情变化;饮食需注意高营养,全麻患者手术当天禁食、术后2 天可进食流质饮食、术后3 天后视情况给予半流食或普食;加强口腔及皮肤护理(帮助或协助患者进行口腔及皮肤清洁);帮助患者定时翻身、按摩或指导患者自行按摩皮肤,以防皮肤压力性损伤发生;指导患者有效咳嗽,必要时帮助患者扣背排痰以防感染;关注患者情绪状态,当出现焦虑、抑郁等心理问题时及时予以相应心理护理,如若患者担忧病情而焦虑时,可耐心给患者讲解病情或其疾病相关知识,为患者解疑答惑,鼓励患者积极配合治疗;注意观察患者病情恢复情况,根据患者恢复情况循序渐进引导患者进行康复锻炼,如握拳、足背伸、跖屈等肌肉锻炼(术后24 小时,8 -12min/次,3 次/d),膝关节伸屈锻炼(由10° -20°开始逐渐加大,5 -8min/次,3 次/d),下床行走(术后1-2 周开始可根据患者的恢复情况下床扶拐练习行走,10min/次,3 次/d,可根据患肢耐受度逐渐延长步行时间)等;做好出院指导:包括出院后饮食(高营养、高蛋白、高维生素及高膳食纤维,尽量减少食用生冷、辛辣刺激及油炸食物)、生活方式(规律作息,忌熬夜,注意心态调节以保持心情愉悦平和等)及功能锻炼方式(由主治医师根据各人情况制定功能锻炼计划,护理人员需根据锻炼计划指导患者)等,并告知患者出院后日常管理及功能锻炼的重要性,日常需注重自我管理及功能锻炼,并按时复查。 (3)规范化疼痛管理:护理人员每天按时给患者进行疼痛评估,根据VAS 评分法对患者进行分级疼痛管理至主诉无疼痛时。 VAS 评分＜4 分时,给予非药物性护理干预;保持病室内环境清洁干净、空气新鲜、光线柔和,避免一切不良刺激;嘱患者抬高患肢,给予患肢轻柔按摩护理;建立良好的护患关系,引导患者倾诉,耐心倾听,可通过交流转移注意力;指导患者听自己喜欢的音乐或观看喜欢的视频转移注意力;指导患者做冥想训练(平躺或端坐于床上,采用腹式深呼吸的方式渐渐放松前身肌肉,放松全身肌肉后可进行正念想象,想象美好的记忆或好看的图片等,过程中可利用耳机播放轻音乐)。 VAS 评分≥4 分时需在非药物干预基础上遵医嘱使用药物干预:给予镇痛泵按压,并肌肉注射帕瑞昔布钠40mg 药物镇痛。 2组均在干预后2 周后评估。

3 观察及评价指标:(1)疼痛程度[7]。 干预前(术后24 小时)、干预后3 天、干预2 周后,分别采用VAS 评分评估患者伤口疼痛度,评分范围为0 -10分,0 -3 分提示轻度疼痛、4 -6 分提示中度疼痛、7-10 分提示重度疼痛,分值越高则疼痛越严重。(2)免疫功能。 采用免疫比浊法测试患者干预前后免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)[8]。 (3)心理状态[9]。 采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)评估患者干预前后心理状态,SAS 量表由zung 于1965 年编制,共20 个条目、按l -4 级评分,分别表示为“没有或很少时间、小部分时间、相当多时间、绝大部分时间”,总分50 -59 分为轻度焦虑、60 -69 分为中度焦虑、69 分以上为重度焦虑。 SDS 量表,由zung 于1965 年编制,包括20 个项目、每个项目由7 级评分构成,标准分53 分、53 -62 分为轻度抑郁、63 -72 分中度抑郁、73 分以上重度抑郁,此类量表用于评定干预期间不良情绪发生情况,经预测实验得出该量表信度为0.912 以上。 (4)2组并发症发生情况。 观察记录2组骨筋膜综合征、肺部感染、关节功能障碍等并发症的发生情况。

4 统计学分析:所有数据将采用2 次录入进行校对,并通过抽查确定数据录入的准确性,选用SPSS20.0 统计学软件,计数资料表示为(n,%),选用x2检验;计量资料以(±s)表示,应用t检验。P＜0.05 差异具有统计学意义。

5 结果

5.1 2组患者疼痛程度比较:干预前2组疼痛VAS 评分比较无统计学差异(P＞0.05);干预3 天时,2组VAS 评分均较干预前降低(P＜0.05),干预2 周时VAS 评分均较干预3 天时降低(P＜0.05);且观察组干预3 天时及干预2 周时VAS 评分均较对照组低(P＜0.05)。 见表1。

表1 2组患者疼痛VAS 评分比较(±s,分)

表1 2组患者疼痛VAS 评分比较(±s,分)

注:与同组干预前比较,*P ＜0.05;与同组干预3 天时比较,#P ＜0.05

组别 例数 干预前 干预3 天时 干预2 周时对照组 58 5.23 ±1.03 3.64 ±1.12* 1.98 ±0.77#观察组 62 5.15 ±1.07 3.13 ±0.73* 1.62 ±0.56#t - 0.417 2.933 2.943 P - 0.678 0.004 0.004

5.2 2组患者干预前后免疫功能比较:干预前2组免疫球蛋白水平无统计学差异(P＞0.05),干预后观察组免疫球蛋白IgA、IgG、IgM 水平均高于对照组(P＜0.05)。 见表2。

表2 2组患者干预前后免疫功能比较(±s,g/L)

表2 2组患者干预前后免疫功能比较(±s,g/L)

组别 例数 IgA IgG IgM干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组 58 0.66 ±0.09 0.72 ±0.11 6.54 ±0.12 7.64 ±0.15 0.32 ±0.19 0.49 ±0.14观察组 62 0.68 ±0.06 0.78 ±0.16 6.53 ±0.17 7.71 ±0.11 0.35 ±0.25 0.55 ±0.16 t - 1.440 2.378 0.370 2.928 0.736 2.180 P - 0.152 0.019 0.712 0.004 0.463 0.031

5.3 2组患者SAS、SDS 评分比较:干预前2组SAS、SDS 评分均无统计学差异(P＞0.05),干预后观察组患者SAS、SDS 评分低于对照组患者(P＜0.05)。 见表3。

表3 2组患者SAS、SDS 评分比较(±s,分)

表3 2组患者SAS、SDS 评分比较(±s,分)

组别 例数 SAS SDS干预前 干预后 干预前 干预后对照组 58 48.25 ±4.67 45.36 ±5.21 44.27 ±3.24 42.45 ±4.25观察组 62 47.56 ±4.36 43.15 ±4.57 43.69 ±4.11 38.15 ±2.39 t-0.837 2.463 0.855 6.888 P -0.404 ＜0.01 0.395 ＜0.01

5.4 2组患者并发症发生情况比较:观察组的并发症发生率为3.23%,较对照组的13.79%低,差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表4。

表4 2组患者并发症发生情况比较(n,%)

讨 论

胫腓骨开放性骨折是长骨骨折中最常见的类型之一,治疗多采用外科手术对骨折部位进行复位加固定,可有效减轻患者痛苦和最大程度上恢复关节功能[10]。 但因术后需长期卧床休养,强烈的疼痛感会影响患者恢复期间依从性,近年来由于生活水平提高,传统的术后护理措施已无法满足患者需求[11]。全程无缝隙护理联合疼痛管理是近年来以患者为中心,为患者提供全面的生理、心理方面护理的护理模式,患者从入院时直至出院或家中康复期间,均接受系统、无缝隙、规范的干预措施,要求护理人员对患者整个住院期间的护理都要关注到,并根据患者实际情况调整护理措施,联合疼痛管理,提升患者住院期间体验感,降低疼痛感,促进胫腓骨开放性骨折患者术后恢复。

本研究结果显示,干预后3 天2组疼痛VAS 评分均较干预前降低,观察组干预3 天时及干预2 周时VAS 评分均较对照组低(P＜0.05),且观察组在干预后的SAS 和SDS 评分均较对照组低(P＜0.05)。 这说明对胫腓骨开放性骨折患者实施全程无缝隙护理模式联合疼痛管理可显著缓解患者疼痛,改善患者心理状态。 考虑原因为:心理状态与疼痛敏感度有相关性,心理弹性和心理状态越好则疼痛感知度越低,即有效的心理护理可提高降低患者疼痛敏感度,进而降低疼痛程度。 全程无缝隙护理方案可提供更加完整、优质的护理服务,如高层级护士带领低层级护士,各个层级之间互相协助相互监督,可确保各项护理操作可超标准完成,提高护理满意度;全程无缝隙护理强调在入院后全程均做好心理护理,患者入院时给予健康宣教,术前做到全程陪同,术后指导并监督患者根据自身情况做康复训练,专业而详细的出院指导等均可提升患者安全感,明显缓解紧张、焦虑情绪;护理人员耐心的健康宣教,加之微信群的建立,鼓励有任何不适可在微信群内提问,由医护人员进行线上解答,可减少患者及家属对疾病或手术疑惑,提高患者及家属对手术及相关注意事项的认知程度,缓解担忧,进而提高患者心理弹性,改善心理状态,降低疼痛程度。 与席小焕[12-13]等学者的研究存在相似性。 规范化疼痛管理注重对患者疼痛程度的评估,根据不同VAS 评分给予不同护理措施,可避免部分患者因评估不足、患者忍耐力强而忽略的疼痛,进而有效降低患者疼痛程度。 而良好的镇痛效果可有效缓解患者因疼痛产生的焦虑等不良情绪。 本研究还发现干预后观察组的免疫功能指标优于对照组,且术后并发症发生率低于对照组。 这说明全程无缝隙护理联合规范化疼痛管理可促进患者术后免疫功能恢复,减少并发症的发生。 考虑因为疼痛会激活机体炎性反应,有效的疼痛管理可优化患者免疫功能[14],可减少患者术后卧床期间肺部感染及压疮等感染性疾病的发生风险。 加之全程无缝隙护理注重对患者的康复锻炼的指导与监督,可有效预防关节功能障碍的发生。

综上所述,全程无缝隙护理模式联合规范化疼痛管理可明显缓解胫腓骨骨折患者术后疼痛,改善术后焦虑、抑郁情绪,提升免疫功能,降低并发症发生率。本研究样本量较少,存在选择偏倚,此后的研究应加大样本量的收集,拉长研究跨度,以便深入研究。