创伤下肢骨折患者术前深静脉血栓及凝血功能动态变化规律的研究分析*1

陈武生 王莉丹 庄一凡 黄健欣 罗 辉 王佳豪

( 普宁市中医医院骨二科, 广东 普宁 515343 )

创伤性下肢骨折是指由于意外事故或外界暴力因素导致的下肢出现骨的完整性或连续性中断,根据暴力因素的作用机制将创伤性下肢骨折分为直接暴力或间接暴力骨折[1]。 临床治疗创伤性下肢骨折患者首先进行高级生命支持,早期生命复苏措施,评估能否进行保肢治疗,骨折初期的治疗主要为彻底冲洗、清创、选择有效外固定或内固定方式进行固定。 下肢深静脉血栓(DVT)是创伤骨折中最为常见的一种并发症,DVT 多由患者机体凝血系统功能异常而导致下肢深静脉血管内的血液出现凝结异常的情况所引起的,由于血管中的血液呈高凝状态,阻塞了血管,造成血液循环障碍,从而引发了血栓[2]。 下肢DVT 的发生与血管破裂、血流缓慢、出-凝血障碍等有关,且创伤应激、肿瘤等会增加下肢DVT 风险。骨折患者受骨折影响,出现局部出血、静脉损伤,加上应激反应释放炎症因子以及制动导致血流缓慢等,容易发生下肢DVT。 针对高危患者,入院后需进行综合性抗血栓处理,预防下肢DVT 以及其他并发症,常规抗血栓处理后,及时复查可帮助了解血栓的变化状况。 血管超声、血栓弹力图(thromboela -stogram,TEG)、凝血功能等指标,方便且快捷,敏感性高,是常用的动态监测指标[3]。 本项目旨在探究创伤下肢骨折患者术前下肢DVT 及凝血功能动态变化规律,有助于临床医师调整治疗方案,提高治疗的针对性与有效性,对改善预后具有重要意义。 基于此,本研究选取我院2021 年7 月-2022 年8 月接受治疗的创伤下肢骨折患者80 例,研究创伤下肢骨折患者术前下肢DVT 及凝血功能动态变化的规律,报告如下。

临床资料

1 一般资料:选取我院骨科2021 年7 月-2022 年8 月接受治疗的创伤下肢骨折患者80 例,根据其就诊到术前期间复查下肢静脉血管超声与下肢静脉造影结果,分为血栓自溶组(n=20)、血栓不变组(n=33)和血栓增长组(n=27)。 本研究经医院伦理委员会通过。 (1)纳入标准:经影像学检查确诊为创伤下肢骨折,且均为首次骨折;骨折时间＜2 周,受伤至入院期间未接受其他医院低分子肝素抗凝治疗;住院时间＞48 小时;拟行手术者;年龄＞18 岁,男女不限;自愿参与研究,签署知情同意书。 (2)排除标准:恶性肿瘤患者;病理性骨折患者;全身伴有感染病灶者;精神障碍、认知障碍者;妊娠期、哺乳期女性;失语失聪、无法正常交流患者;年龄＜18 岁者。

2 方法:患者入院后接受辅助检查,补充基线资料,通过血管超声检查及TEG 检测患者的下肢DVT情况及凝血功能的动态变化。 患者入院后接受血管超声检查,选用彩色多普勒超声诊断仪(美国GE LOGIQ-E11 型)与其配套的低频探头,患者取俯卧位,检查其下肢血管以及髂血管超声变化的情况。在检查过程中,需要密切监测患者周围血管的状况,明确管腔内是否存在异常回声与血流状况,测量静脉管径。 以探查过程中患者血管腔中出现不规则回声区,血管腔无法被加压探头压瘪,有血栓阻塞的部位远端血管腔出现膨大等情况,则表明发生局部血栓。 将患者初次接受血管超声检查至复查血管超声出现血栓变化之间的时间间隔,判定为“血栓变化时间”。

3 观察指标:(1)凝血功能指标及D-二聚体(D-D)。 比较3 组患者凝血酶原时间(Prothrombin time,PT)、活化部分凝血酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)、纤维蛋白原(Fibrinogen,FIB)、凝血酶时间(thrombin time,TT)。 并监测D -D。 选用全自动凝血分析仪(日本希森美康,CS -5100 型),检测患者PT、APTT、FIB、TT 及D - D 水平,采用酶联免疫吸附试验(enzyme linked immuno sorbent assay,ELISA)检测D -D 水平。 不同试剂的正常值范围有所不同,一般为＜0.3mg/L 或者＜0.5mg/L。 (2)TEG。 静脉穿刺,采集患者周围静脉血,采血管中加入3.2%肝素钠进行抗凝处理,初段2 -4ml 血弃去,标本采集2 小时内,完成检测。 选用TEG 分析仪(贵州金玖公司,JJ -8000 型)进行检测,观察3 组患者TEG 的检测结果,参数主要包括R时间、K 时间、α 角度、最大幅度(MA)。 R 时间指从血样放置TEG 分析仪中,到血栓形成之间的潜伏期,正常情况约6 -8 分钟;K 时间指从血栓形成至TEG图幅达到20mm 所需时间,正常情况下,R +K 时间约为10 -12 分钟;α 角度指从血栓形成点至图谱的最大弧线做切线与水平线间的夹角,正常位于50° -60°区间;MA 反映了血栓的强度、硬度等稳定性指标,正常位于50 -60mm 间。 结果判定为高凝(R 时间＜5 分钟、K 时间＜1 分钟、α 角度＞72°、MA ＞70mm)、正常(R 时间5 -10 分钟、K 时间1 -3 分钟、α 角度53° -72°、MA50 -70mm)与低凝(R 时间＞10 分钟、K 时间＞3 分钟、α 角度＜53°、MA ＜50mm)。

4 统计学处理:本项目研究中将研究所得数据整理收集后全部录入到Excel 2010 表格中,采用SPSS 22.0 软件对数据进行分析。 (±s)用来表示计量资料,予以t值进行检验;百分比(%)用来表示计数资料,用卡方(x2)检验。P值大小用来评价检验结果,如果P＜0.05 说明3 组数据存在统计学意义,反之无统计学意义。

5 结果

5.1 3 组患者基线资料比较:3 组患者的性别、年龄等基线资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。 见表1。

表1 3 组患者基线资料比较(n,±s)

表1 3 组患者基线资料比较(n,±s)

组别 例数 性别男 女年龄(岁) 骨折时间(d) 骨折部位 既往病史胫腓骨 股骨 多发 糖尿病 高血压 冠心病血栓自溶组 20 11 9 53.25 ±15.35 6.45 ±2.25 3 11 6 4 3 2血栓不变组 33 18 15 54.79 ±15.65 6.97 ±2.49 5 19 9 8 5 3血栓增长组 27 15 12 54.16 ±15.49 7.23 ±2.87 4 16 7 6 4 3 F/x2 - 0.006 0.061 0.537 0.108 0.127 P- 0.997 0.941 0.587 0.999 0.998

5.2 3 组患者凝血功能指标和D -D 水平比较:3 组患者的PT、APTT、FIB 和D -D 水平比较,血栓自溶组＜血栓不溶组＜血栓增长组(P＜0.05);3 组患者的TT 比较,血栓自溶组＞血栓不溶组＞血栓增长组(P＜0.05)。 见表2。

表2 3 组患者凝血功能指标和D-D 水平比较(±s)

表2 3 组患者凝血功能指标和D-D 水平比较(±s)

注:*表示,与其他2组比较,P ＜0.05

组别 例数 凝血功能指标PT(s) APTT(s) FIB(g/L) TT(s)D-D(mg/L)血栓自溶组 20 11.14 ±2.01* 25.13 ±5.41 2.32 ±0.72* 17.24 ±4.58* 0.17 ±0.05*血栓不变组 33 13.01 ±3.33* 29.26 ±6.79 2.85 ±0.90* 15.13 ±3.47* 0.21 ±0.06*血栓增长组 27 14.75 ±3.84* 32.49 ±7.38 3.35 ±1.07* 13.26 ±2.52* 0.25 ±0.08*F-7.111 7.552 7.204 7.408 8.683 P-0.001 0.001 0.001 0.001 ＜0.001

5.3 3 组患者TEG 检测结果比较:3 组患者的R时间、K 时间比较,血栓自溶组＜血栓不溶组＜血栓增长组(P＜0.05);3 组患者的α 角度和MA 比较,血栓自溶组＞血栓不溶组＞血栓增长组(P＜0.05)。见表3。

表3 3 组患者TEG 检测结果比较(±s)

注:*表示,与其他2组比较,P ＜0.05

组别 例数 R 时间(min) K 时间(min) α 角度(°) MA(mm)血栓自溶组 20 4.52 ±1.49* 0.84 ±0.27* 74.59 ±19.51* 72.54 ±18.79*血栓不变组 33 5.68 ±1.74* 1.07 ±0.34* 64.38 ±18.12* 62.57 ±17.48*血栓增长组 27 6.67 ±2.13* 1.28 ±0.41* 54.26 ±16.36* 52.24 ±16.25*F-7.972 9.098 7.468 7.898 P-0.001 ＜0.001 0.001 0.001

讨 论

在创伤骨科中,创伤下肢骨折患者在就诊至术前期间监测下肢DVT 的发生情况尤为重要,相比于血管外科、胸外科对下肢DVT 形成后的处理原则,由于患者在术中运送、接受麻醉师麻醉、进行手术等外界的刺激作用,其体内的血栓有一定概率出现脱落的情况,引起致命性肺栓塞[4]。 因此,需要对创伤下肢骨折患者进行术前下肢DVT 的凝血功能检测,可以帮助医师掌握患者凝血功能动态变化,为调整治疗方案提供依据。 当患者体内的血液在其下肢深静脉系统中没有办法正常凝结,随之发生下肢DVT,引起静脉回流障碍[5],急性期可能因血栓脱落导致肺栓塞,甚至危及生命,后期容易引发血栓形成后综合征,对患者正常生活与工作造成影响。 有部分学者发现[6-8],远端血栓与全身性因素有关。 因此,临床建议针对创伤骨科患者,急诊时进行下肢以及髂部血栓彩色超声检查,若发现血栓,则立即参考指南,采取措施予以处理。

研究发现[9-10],D-D 作为血栓溶解后的产物,反映了机体是否发生血栓,在血栓出现增长的情况下,随着新血栓形成,同时纤溶系统被激活,D -D 水平也相应增高。 创伤骨科患者术前出现下肢DVT,通过分析凝血功能动态变化规律,可以明确患者凝血功能的变化,动态观察血栓的变化情况,据此调整治疗方案。 TEG 是反映血液凝固变化的指标,现用于肝移植、心外科手术输血等方面。 多项研究证实[11-12],TEG 准确性高,且快捷方便。 本次研究结果显示,3 组患者的PT、APTT、FIB 和D -D 水平比较,血栓自溶组＜血栓不溶组＜血栓增长组(P＜0.05),3 组患者的TT 比较,血栓自溶组＞血栓不溶组＞血栓增长组(P＜0.05)。 表明凝血功能指标及D-D 水平与患者下肢DVT 发生情况具有一定的关系,PT、APTT、FIB 和D-D 水平升高、TT 降低表示患者血栓不溶甚至增加。 分析原因可能是由于PT 作为检查患者体内外源性凝血功能是否正常的一项筛选指标,当患者体内发生血栓和栓塞类疾病时,PT延长;APTT 在临床上多用于检测内源性凝血系统的凝血活性,其数值反映了机体凝血系统的情况,当患者机体内源性凝血途径的凝血因子出现障碍,APTT延长;FIB 是一种凝血因子,当机体凝血机制被启动后,纤维蛋白原会形成纤维蛋白单体,其会聚集成纤维蛋白多聚体,帮助血凝块的形成,患者体内发生血栓时,FIB 水平升高;D-D 是血栓当中的纤维蛋白经过降解之后的产物,其水平出现升高,反映了患者体内有可能发生血栓,对其进行检测可以帮助诊断血栓性疾病;TT 的改变可反应血浆内纤维蛋白原的水平,患者体内发生血栓时,TT 降低。 以上凝血功能指标的变化与患者体内血栓的发生情况均有一定关系[13-14]。 本次研究结果显示,3 组患者的R 时间、K时间比较,血栓自溶组＜血栓不溶组＜血栓增长组(P＜0.05);3 组患者的α 角度和MA 比较,血栓自溶组＞血栓不溶组＞血栓增长组(P＜0.05)。 表明通过对TEG 参数的分析,患者下肢DVT 发生情况与其有一定的关系,R 时间、K 时间增加、α 角度和MA降低表示患者血栓不溶甚至增加。 分析原因可能是由于TEG 于常规凝血试验的相关性好,可独立用于预测低凝状态,在复查下肢血管以及髂血管超声的基础上,引入TEG,可动态观察凝血的过程,包括凝血因子到纤维蛋白开始形成的时间、纤维蛋白与血小板结合的凝血块时间等,其结果更加的准确,同时利用TEG 参数可有效反应机体的动态凝血过程,对于在患者就诊至术前期间监测其凝血功能,尽早发现血液状态异常,及时针对下肢DVT 进行处理[15]。

综上所述,创伤下肢骨折患者就诊到术前期间发生下肢DVT 情况与其凝血功能指标及D-D 水平有一定关系,PT、APTT、FIB 和D-D 水平升高,TT 降低表示患者血栓不溶甚至增加,通过TEG 参数的分析R 时间、K 时间增加、α 角度和MA 降低表示患者血栓不溶甚至增加,通过对凝血功能指标和D-D 的监测,可以帮助临床医师调整治疗方案,更好地提供医疗服务,改善预后,促进患者早日康复。