CT和MRI对肝癌经导管动脉栓塞化疗术后残留或复发病灶的评估价值

周华，徐志宾，王健

河南科技大学第一附属医院影像科，河南 洛阳 471000

肝癌患者发病率显示为逐年上升趋势，病死率居各种肿瘤第三位，仅次于胃癌及肺癌[1]。肝癌早期多无明显症状，中晚期才会出现明显症状，导致患者错过了最佳的手术时机，患者需要接受介入治疗，经导管动脉栓塞化疗（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是临床应用广泛的肝癌介入治疗方式，但术后较易复发，患者术后需要定期进行复查，及时确定有无复发病灶，并进行后续治疗，提高治疗疗效[2-3]。数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是TACE重要的疗效评估方式，但其检查费用较高且有创的特点使其临床应用受到限制，因此需要寻找其他合适的影像学检查方式[4]。随着影像技术的不断发展，CT、MRI已被逐渐应用于肿瘤的疗效评估中，且凸显出检查优势[5-6]。本研究探讨CT和MRI对肝癌TACE术后残留或复发病灶的评估价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月至2020年6月河南科技大学第一附属医院收治的肝癌TACE患者。纳入标准：①符合《原发性肝癌诊疗规范（2011年版）》[7]中肝癌的诊断标准，经病理学检查证实为肝癌；②行TACE治疗；③符合DSA、CT、MRI检查适应证。排除标准：①合并心、肝、肾功能障碍；②存在凝血功能障碍或近期消化道出血史；③合并其他恶性肿瘤；④意识或精神异常不能配合研究或影像学检查。依据纳入和排除标准，本研究共纳入93例肝癌TACE患者，其中男53例，女40例；年龄35～68岁，平均（50.63±8.29）岁；病程1～8年，平均（5.23±1.65）年；美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）体力状况（performance status，PS）评分为0～2分，平均（1.32±0.31）分；Child-Pugh分级：A级53例，B级40例；合并症：乙型肝炎40例，丙型肝炎8例，肝硬化45例。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意。

1.2 检查方法

1.2.1 DSA检查采用德国西门子Artis Zeego Ⅲ型血管造影机，患者取平卧位，经一侧股动脉穿刺插管，依次对肝总动脉、肝固有动脉、肝左右动脉进行造影检查，确定是否存在肿瘤病灶，若未发现病灶染色，但其他影像检查、实验室指标检查显示病灶复发或残留，则需要检查肝外动脉如肋间动脉、胃左动脉及肠系膜上动脉，确定病灶是否复发。采集静脉期、动脉期及实质期图像，造影剂选择碘普罗胺（浓度300 mg/ml），注入速度选择4～6 ml/s，将DSA检查结果作为诊断金标准。

1.2.2 CT检查采用日本东芝公司Aquilion ONE 320排螺旋CT扫描机进行检查，扫描参数：层厚6 mm，管电压130 kV，螺距1.2 mm，准直0.6～1.2 mm，管电流180 mA，层距8 mm。将1.5 ml/kg碘克沙醇对比剂以2.5～3.0 ml/s速度应用高压注射器注入肘静脉。依次扫查上腹区膈顶至肾脏上极，需在造影剂注射20～30 s、60～70s以及120 s时分别行动脉期、门脉期、延迟期扫描，以肿瘤直径最大层面为标准勾画感兴趣区，感兴趣区位于显著强化区，测定病灶附近肝实质，并计算CT值。

1.2.3 MRI检查采用德国西门子公司Skyra 3.0T超导MRI扫描仪，应用8通道体部相控阵线圈，患者检查时在检查人员帮助下进行呼吸训练，以仰卧位头先进方式进行扫描，主要行横断面与冠状面扫描，将浓度为0.2 mmol/kg对比剂钆喷酸葡胺以2 ml/s的速率注入患者体内。T1加权成像（T1 weighted imaging，T1WI）扫描重复时间 110 ms，回波时间2.4 ms；T2WI扫描重复时间4.8 ms，回波时间2.3 ms；T1WI、T2WI扫描层厚6 mm，视野260 mm×350 mm，带宽380 Hz，矩阵348×512，层间距7.8 mm。在对比剂注射20、40、60 s时依次进行动脉早期、晚期及门静脉期增强扫描，扫描尽量覆盖双肾下极与肝脏膈顶。

1.3 病灶残留或复发评估

所有患者均在TACE术后3～6个月进行复查，复查时需要进行DSA、CT及MRI检查。病灶残留或复发判定标准：DSA检查病灶残留或复发表现为肿瘤血管、动静脉瘘有染色现象；CT检查病灶残留或复发表现为门静脉期低密度，动脉期可见显著强化，CT值超过10 HU；MRI检查病灶残留或复发表现为动态增强早期可见显著强化。记录患者病灶残留或复发情况，记录残留或复发病灶的最大长径和最小短径。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对所有数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，计算曲线下面积（area under the curve，AUC），评估CT、MRI对肝癌TACE患者术后病灶残留或复发的预测价值；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影像学表现

肝癌患者TACE治疗的效果显著，TACE术后3～6个月复查DSA可见病灶残留或复发，CT扫描显示TACE术后增强扫描未见强化，显示为低密度影；MRI病灶可见碘油沉积缺损位置双期扫描不同程度强化。（图1）

图1 TACE术后 3～ 6个月复查影像图

2.2 CT与MRI对肝癌患者TACE术后病灶残留或复发的预测价值

DSA检查显示93例患者共119个病灶中，病灶残留或复发98个，无残留或复发21个。MRI检查、CT+MRI检查诊断肝癌患者TACE术后病灶残留或复发的灵敏度、准确度、阴性预测值均高于CT检查，差异均有统计学意义（P＜0.05），但MRI与CT+MRI检查诊断肝癌患者TACE术后病灶残留或复发的灵敏度、准确度、阴性预测值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），且CT、MRI单独及联合检查诊断肝癌患者TACE术后病灶残留或复发的特异度和阳性预测值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1、表2）

表1 CT、MRI单独及联合检查诊断肝癌患者TACE术后病灶残留或复发的结果与DSA检查结果的对照

表2 CT、MRI单独及联合检测对肝癌患者TACE术后病灶残留或复发的诊断价值

2.3 CT、MRI单独及联合检查对肝癌患者TACE术后病灶残留或复发具体情况的诊断价值

CT、MRI单独及联合检查诊断肝癌患者TACE术后残留或复发病灶门静脉癌栓的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。MRI、CT+MRI检查诊断肝癌患者TACE术后残留或复发病灶包膜的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值均高于CT检查，差异均有统计学意义（P＜0.05），但MRI检查与CT+MRI检查诊断肝癌患者TACE术后残留或复发病灶包膜的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。MRI、CT+MRI检查诊断肝癌患者TACE术后残留或复发病灶直径≤5 cm的特异度、准确度、阳性预测值均高于CT检查，差异均有统计学意义（P＜0.05）；但MRI检查与CT+MRI检查诊断肝癌患者TACE术后残留或复发病灶直径≤5 cm的特异度、准确度、阳性预测值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），且CT、MRI单独及联合检查诊断肝癌患者TACE术后残留或复发病灶直径≤5 cm的灵敏度、阴性预测值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 CT、MRI单独及联合检查对肝癌患者TACE术后病灶残留或复发具体情况的诊断价值（ n=98）

2.4 CT、MRI单独检查诊断肝癌患者TACE术后残留或复发病灶最大长径及最小短径的比较

MRI检查诊断肝癌患者TACE术后残留或复发病灶的最大长径明显长于CT检查，病灶最小短径明显短于CT检查，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表4）

表4 CT、MRI单独检查诊断肝癌患者TACE术后残留或复发病灶最大长径及最小短径的比较（cm，±s）

表4 CT、MRI单独检查诊断肝癌患者TACE术后残留或复发病灶最大长径及最小短径的比较（cm，±s）

检查方法CT MRI t值P值3.13±0.25 3.65±0.22 14.458＜0.01 1.54±0.21 1.03±0.29 10.783＜0.01病灶最大长径 病灶最小短径

3 讨论

TACE主要通过闭塞肿瘤血液供应靶动脉来抑制肿瘤病灶生长，改善预后，中晚期肝癌患者接受TACE治疗后1年生存率可以达到85%[8]。虽然TACE可以有效抑制肿瘤生长，但肝脏肿瘤病灶血供来源多的特点使TACE的治疗疗效不佳，难以使病灶完全灭活[9]。因此，TACE介入治疗后准确评估疗效，及时发现病灶残留或复发，对后期进行针对性治疗意义重大。目前，TACE术后疗效评估方法包括超声、CT、MRI、DSA检查及甲胎蛋白水平检测等，其中超声检查容易受检测人员操作及经验的影响；甲胎蛋白用于疗效评估的诊断价值不高；DSA检查由于是一种有创、重复性不佳且费用高的检查方法，其临床应用受到限制；CT及MRI是临床使用广泛且高效的影像检查方式，但目前临床对二者在TACE疗效评估中的价值尚未达成一致[10-11]。

CT经由静脉注入造影剂进行动态扫描，多次肝静脉期、动脉期以及门静脉期薄层扫描可以有效显示病灶营养血管及动静脉瘘，还可以有效显示肝脏内部碘油沉积情况以及包膜外漏情况，有效提高疗效评估的准确度[12]。本研究以DSA检查结果为金标准，发现MRI检查诊断肝癌患者TACE术后病灶残留或复发的灵敏度、准确度、阴性预测值均高于CT检查，表明MRI可以更为全面有效地评估肿瘤病灶，准确评估术后病灶复发及残留情况，这可能是因为CT评估TACE术后病灶情况主要依据其内部碘沉积情况，碘油是TACE术中常用的栓塞剂，CT检查时X线不能穿透碘油，扫描显示为高密度影，因此CT检查不能显示碘油沉积位置及内部具体情况，而观察到由病灶栓塞前纤维化、自然坏死或出血所致不均匀碘油沉积部位并不能准确评估病灶残留或复发；MRI扫描不会受到碘油沉积影响，其扫描流空效应及多参数成像特点可以有效提高诊断准确度[13-14]。病理检查显示肝癌患者TACE术后栓塞肿瘤附近会出现防御性包膜，其在一定程度上可以抑制肿瘤生长、侵袭及侧支循环形成，因此包膜形成与临床疗效密切相关[15]。MRI、CT+MRI检查诊断肝癌患者TACE术后残留或复发病灶包膜的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值均高于CT检查，差异均有统计学意义（P＜0.05），表明MRI在病灶包膜的评估上优势更为显著。研究显示，MRI能够多参数、多方位扫描，对于软组织的诊断灵敏度较高，可以清晰显示肝脏内部组织、胆管及血管结构，因此可以清晰地显示包膜结构，而CT检查因为不能清晰显示病灶组织结构，扫描较易出现伪影，影响对病灶包膜的判断[16]。本研究结果显示，MRI、CT+MRI检查诊断肝癌患者TACE术后残留或复发病灶直径≤5 cm的特异度、准确度、阳性预测值均高于CT检查，差异均有统计学意义（P＜0.05），表明MRI检查在评估病灶残留或复发小病灶上价值较高。朱风叶等[17]研究同样显示，MRI检查可以有效提高直径＜5 cm病灶的检出率，而CT检查则可以提高直径＞5 cm病灶的检出率，这是因为病灶＞5 cm时，病灶血供丰富，因此CT诊断准确度较高，而病灶小时血供相对较弱，增强扫描时动脉期强化不明显；MRI因其成像速度慢及场强特点会对小病灶相对敏感，因此对于小病灶的诊断准确度较高。本研究结果显示，MRI检查诊断肝癌患者TACE术后残留或复发病灶的最大长径明显长于CT检查，病灶最小短径明显短于CT检查，差异均有统计学意义（P＜0.01），进一步表明MRI的诊断价值较高，可以准确评估肿瘤包膜及小病灶情况。

综上所述，与CT检查相比，MRI检查对肝癌患者TACE术后残留或复发病灶的诊断价值较高，可以清晰显示病灶包膜及小病灶情况，是一种可靠的肝癌TACE术后疗效评估方式。