早期肠内营养联合肠外营养在胃癌术后患者中的应用效果

聂磊，闫阳，吴辉

南阳市中心医院普通外科胃肠一病区，河南 南阳 473000

胃癌是一种消化系统恶性肿瘤，早期临床症状无特异性，待病情发展至一定程度后才会逐渐出现消化不良、吐血等临床症状，若治疗不及时极有可能引起出血、幽门梗阻或穿孔等并发症，威胁患者的生命安全[1]。现阶段临床主要采用手术治疗胃癌，手术治疗效果较为显著，但由于手术属于有创性操作，患者极易因疼痛刺激而产生应激反应，进而引起高分解代谢，最终导致患者出现营养不良，在一定程度上影响了患者的术后恢复速度[2]。因此，胃癌患者手术治疗后还需进行营养支持，才能促使患者尽早康复[3]。目前临床中胃癌患者术后营养支持途径的选择仍存在一定争议，部分学者认为早期肠内营养（enteral nutrition，EN）能够加快患者吸收营养素的速度，有助于促使患者尽早康复[4]。也有学者认为肠外营养（parenteral nutrition，PN）能够帮助患者纠正体液丢失，稳定机体的电解质平衡[5]。但完全EN或完全PN均存在一定的不足，尤其是对于老年患者，因此有学者提出可通过PN与EN联合应用的方式为胃癌术后患者提供营养支持[6]。基于此，本研究探讨早期EN联合PN在胃癌术后患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2021年5月南阳市中心医院收治的胃癌患者。纳入标准：①经CT、B超及病理检查确诊为胃癌；②均接受胃癌根治术；③合并消化不良、呕血等临床症状。排除标准：①合并严重精神疾病；②合并认知功能障碍；③合并肝肾功能障碍；④临床资料不完整；⑤依从性较差。依据纳入和排除标准，本研究共纳入110例患者。根据营养支持方法的不同将患者分为对照组和观察组，每组55例，对照组患者给予早期EN，观察组患者给予早期EN联合PN。对照组中，男30例，女25例；年龄20～78岁，平均（49.84±10.26）岁；TNM分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期29例，Ⅲ期6例。观察组中，男28例，女27例；年龄21～80岁，平均（50.31±10.64）岁；TNM分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期30例，Ⅲ期5例。两组患者的性别、年龄、TNM分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意。

1.2 营养支持方法

两组患者术前12、2 h均口服500、200 ml肠内营养液，手术结束时留置胃管和肠内营养管。

对照组患者给予早期EN。术后第1天滴注500 ml生理盐水；第2天滴注500 ml肠内营养混悬液，第1次滴注速度需保持在20 ml/h，确保患者可耐受后逐渐增加至30 ml/h；第3天仍滴注500 ml肠内营养混悬液，滴注速度为40 ml/h，4 h后若患者可耐受，即可增加至50 ml/h；第4天给予患者500～1000 ml肠内营养混悬液，滴注速度为60～100 ml/h。

观察组患者给予早期EN联合PN。术后第1天根据患者体重指数缓慢滴注全静脉营养液，同时经鼻肠管缓慢滴注500 ml 0.9%氯化钠溶液，并启动EN，总热量为25 kcal（/kg·d），根据EN热量适当减少PN量；第2天利用鼻肠管为患者滴注500 ml等渗盐水；第3天给予500 ml肠内营养混悬液；第4天给予患者25～30 ml/kg肠内营养混悬液，输注泵匀速滴注给药，滴注时间为12～16 h，若患者无法耐受，则通过PN补足。两组患者均持续营养支持7天。

1.3 观察指标

1.3.1 免疫球蛋白水平分别于营养支持前和营养支持7天后采集两组患者的空腹静脉血3 ml，置入生化抗凝管中，3000 r/min离心15 min，取上清液，置于-20℃冰箱中保存待用。应用全自动生化分析仪，采用免疫比浊法检测两组患者的免疫球蛋白G（immunoglobin G，IgG）、免疫球蛋白M（immunoglobin M，IgM）和免疫球蛋白A（immunoglobin A，IgA）水平。

1.3.2 胃肠功能恢复指标及住院时间比较两组患者的胃肠功能恢复指标，包括首次排气时间、首次排便时间、进半流质饮食时间，比较两组患者的住院时间。

1.3.3 营养指标分别于营养支持前和营养支持7天后采集两组患者的空腹静脉血2 ml，3000 r/min离心15 min后取上清液，采用AIA900全自动免疫分析仪检测患者的营养指标，包括白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）及转铁蛋白（transferrin，TRF）。

1.3.4 并发症发生情况比较两组患者的并发症发生情况，包括恶心呕吐、腹泻及腹胀。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 免疫球蛋白水平的比较

营养支持前，两组患者的IgG、IgM、IgA水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；营养支持后，两组患者的IgG、IgM、IgA水平均明显高于本组营养支持前，观察组患者的IgG、IgM、IgA水平均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 营养支持前后两组患者免疫球蛋白水平的比较

2.2 胃肠功能恢复指标及住院时间的比较

观察组患者首次排气时间、首次排便时间、进半流质饮食时间及住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 两组患者胃肠功能恢复指标及住院时间的比较

2.3 营养指标的比较

营养支持前，两组患者的ALB、PA、TRF水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；营养支持后，两组患者的ALB、PA、TRF水平均明显高于本组营养支持前，观察组患者的ALB、PA、TRF水平均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表3）

表3 营养支持前后两组患者营养指标的比较

2.4 术后并发症发生情况的比较

观察组患者的术后并发症总发生率为7.27%（4/55），低于对照组患者的21.82%（12/55），差异有统计学意义（χ2=4.681，P=0.031）。（表4）

表4 两组患者的术后并发症发生情况[ n（%）]

3 讨论

近年来，随着人们生活状态和饮食习惯的改变，胃癌的发病率逐年升高，目前已位居消化道肿瘤之首。手术是临床常用的治疗胃癌的方法之一，可完全清除病灶组织，治疗效果显著[7]。但由于胃癌患者自身免疫力较弱，再加上术中应激反应的刺激，极易导致患者术后出现营养不良，一定程度上影响了患者的预后[8]。因此，在术后早期加强对患者的营养支持十分有必要。既往临床主要在胃癌术后早期给予EN，其效果较为显著，但完全EN极易受营养液选择、注入速度、浓度及注入量的影响，导致患者出现喂养不耐受或喂养不足的情况，最终引起腹痛、腹泻等消化道症状[9]。而完全PN也会出现大量并发症，对患者的恢复速度有一定影响，整体作用有限。

EN与PN联合可在一定程度上减少EN的早期营养液供给量，降低对患者胃肠功能的影响，同时还能为存在完全肠梗阻、休克等肠内营养禁忌证的患者提供另一种营养支持方法，有助于促进患者康复[10]。本研究结果显示，营养支持后，两组患者的IgG、IgM、IgA水平均明显高于本组营养支持前，观察组患者的IgG、IgM、IgA水平均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。表明对接受手术治疗的胃癌患者给予早期EN和PN，可在一定程度上增强其免疫力。分析原因如下：EN联合PN可向患者提供富含能量、蛋白质及膳食纤维的肠内营养制剂，可发挥多方面的功能，不仅能够抑制细胞因子的产生和释放，还能够刺激机体产生免疫反应，促进胃肠道屏障功能修复，进而改善患者术后免疫功能[11-12]。除此之外，EN联合PN还能够保证所有患者每日摄入充足的营养成分，尤其是存在完全PN禁忌证或完全EN禁忌证的患者，营养摄入充足可有效调节其正常菌群，进而抑制细菌移位，有助于改善患者的全身免疫功能[13-14]。本研究中，观察组患者首次排气时间、首次排便时间、进半流质饮食时间及住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。说明早期EN联合PN有助于加快胃癌术后患者胃肠功能的恢复，促进患者尽早出院。究其原因，EN主要通过鼻饲的方式为患者补充营养，可确保营养液直接输送到患者的胃部，使其尽快吸收和利用，有助于进一步加快胃肠功能恢复[15-16]。除此之外，在给予PN和EN前均让患者提前服用肠内营养制剂，可有效加快黏膜屏障功能的修复，避免黏膜屏障因术前禁食而损坏，同时也能够促使患者术后胃肠蠕动，在加快患者胃肠功能恢复方面具有重要意义[17-18]。本研究结果显示，营养支持后，两组患者的ALB、PA、TRF水平均明显高于本组营养支持前，观察组患者的ALB、PA、TRF水平均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。说明术后早期对胃癌患者给予EN联合PN，可有效改善其营养状况。原因可能包括以下3点：①术前给予患者适量的肠内营养制剂口服，可在一定程度上降低患者术中应激反应发生率，有助于进一步提高手术安全性，避免患者出现大量并发症[19-20]。②肠内营养制剂富含大量能量、蛋白质及膳食纤维，通过鼻饲的方式进入人体后能够迅速被肠道吸收，不仅能够加快机体蛋白质合成速度，而且还能对迷走神经兴奋和胃肠激素的分泌产生抑制作用，有助于进一步降低胃肠阻力，促进肠黏膜生长和肠功能恢复，在改善患者营养状况方面效果显著[21]。③联合应用两种营养支持方法，可在一定程度上降低EN的早期营养液注入量，避免患者因胃肠不耐受而出现消化道症状，在一定程度上提高了营养支持的安全性和有效性。本研究结果还显示，观察组患者的术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明早期EN联合PN可降低胃癌术后患者的并发症发生率。

综上所述，早期EN联合PN可改善胃癌术后患者的免疫功能和营养状况，促进患者胃肠功能恢复，降低并发症发生率。