内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌的临床疗效及患者发生脉管浸润的影响因素

郝炳章，沈洁，赵建波#

1郑州大学第二附属医院消化内科，郑州 450003

2漯河市中心医院消化内科，河南 漯河 462300

胃癌是发生于胃部的恶性肿瘤，是中国常见的恶性肿瘤之一。大多数胃癌是胃黏膜上皮发生恶变出现异常生长导致的肿瘤。早期胃癌仅局限于黏膜层及黏膜下层，可分为隆起型（息肉型）、浅表型（胃炎型）和凹陷型（溃疡型）[1]。早期胃癌的治疗方法包括外科开腹手术、内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）。早期胃癌的传统治疗主要依靠开腹手术将肿瘤病灶及肿瘤周边的胃组织同时切掉。随着科学技术的发展，近年来，一项先进的内镜技术ESD广泛用于治疗早期胃癌，它可以实现对胃肠道表浅病变的治愈性切除，在尽量保留器官功能的同时，对病灶进行切缘阴性的整块切除[2]。与传统外科手术相比，ESD具有创伤小、操作时间短、并发症少、能完整保留消化道结构等优势。脉管浸润是指肿瘤生长侵犯至小脉管，研究表明，引起脉管浸润的危险因素有很多，如淋巴结转移、肿瘤浸润至黏膜下层等[3]。本研究探讨ESD治疗早期胃癌的临床疗效及患者发生脉管浸润的影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年8月至2020年8月于郑州大学第二附属医院接受治疗的早期胃癌患者。纳入标准：①经病理检查确诊为早期胃癌[4]；②临床资料完整；③随访资料完整。排除标准：①合并心、肝、肾等重要器官功能障碍；②意识不清晰，无法完成正常交流；③合并严重低蛋白血症，无法耐受手术。依据纳入和排除标准，本研究共纳入127例患者。根据治疗方法的不同将患者分为对照组（n=62）和观察组（n=65），对照组患者采用传统胃癌根治术治疗，观察组患者采用ESD治疗。对照组中，男22例，女40例；年龄37～86岁，平均（54.9±6.32）岁；有吸烟史29例。观察组中，男25例，女40例；年龄37～85岁，平均（55.7±6.43）岁；有吸烟史 31例。两组患者的性别、年龄、吸烟史比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意。

1.2 治疗方法

对照组患者采用传统胃癌根治术治疗，患者呈平卧位进行静脉麻醉，在脐上1 cm横行切开腹直肌前鞘1 cm，建立气腹，将腹腔镜置入，通过腹腔镜对胃部病灶的形状、大小进行初步判断，同时对病灶位置进行标记。再根据肿瘤情况将大网膜及胃部分或全胃切除。上根部部分胃切除术选择患者胃上部1/3处进行，保留胃部及胃部幽门末端组织，并与食管吻合以保留患者部分胃功能。下根部部分胃切除术选择患者胃下部1/3处进行。同时根据肿瘤位置对相应的淋巴结进行清扫。手术过程中对创面进行止血，手术后清洗患者腹腔，退出腹腔镜，进行切口缝合。

观察组患者采用ESD治疗，患者呈平卧位进行静脉麻醉，通过口腔将胃镜置于患者胃内进行常规内镜检查，观察胃部病变的位置、大小和深度，找到病灶位置，使用电刀进行标记，在病灶下方注射2 ml生理盐水混合液至病变部位凸起便于识别[4]。应用针式刀沿标记好的边缘切开病变周围黏膜，再应用末端绝缘手术刀将需要切除的部分与肌层分离，根据胃镜观察到的肿瘤部位，将病灶与其下方正常的黏膜下层逐步剥离，将病灶完整剥离，取出标本后送病理检查。再对创面上所有可见血管进行止血处理，最后进行切口缝合。两组患者术后1天内禁止饮食。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 临床疗效采用世界卫生组织（WHO）实体瘤疗效评价标准[5]评价两组患者的临床疗效。完全缓解（complete response，CR）：肿瘤完全消失，至少持续1个月；部分缓解（partial response，PR）：肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小＞50%，至少持续1个月；疾病稳定（stable disease，SD）：肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小≤50%或增大≤25%；疾病进展（progressive disease，PD）：肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积增大＞25%或出现新病灶。疾病控制率=（CR+PR+SD）例数/总例数×100%。

1.3.2 并发症比较两组患者的并发症发生情况，包括出血、肠梗阻、反流、穿孔、感染。

1.3.3 脉管浸润术中取下大小24 mm×24 mm、厚度3 mm的病变组织标本，选用10%中性缓冲福尔马林固定液或4%多聚甲醛缓冲液4倍于病变组织体积进行组织固定，然后使用无水乙醇脱水，1 h内3次，二甲苯透明，1 h内2次，在65℃环境下进行浸蜡、包埋后送病理科检查。比较不同临床特征（性别、年龄、肿瘤直径、淋巴结转移情况、肿瘤分化程度、肿瘤浸润深度、肿瘤大体分型）早期胃癌患者的脉管浸润情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用Logistic回归模型分析早期胃癌患者发生脉管浸润的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效的比较

观察组患者的疾病控制率为98.46%（64/65），高于对照组患者的88.71%（55/62），差异有统计学意义（χ2=5.112，P=0.023）。（表1）

表1 两组患者的临床疗效[ n（%）]*

2.2 并发症发生情况的比较

观察组患者的并发症总发生率为3.08%（2/65），低于对照组患者的14.52%（9/62），差异有统计学意义（χ2=3.902，P=0.022）。（表2）

表2 两组患者的并发症发生情况[ n（%）]

2.3 早期胃癌患者发生脉管浸润影响因素的单因素分析

以病理检查结果为金标准，127例早期胃癌患者中，脉管浸润32例，无脉管浸润95例。单因素分析结果显示，性别、年龄、肿瘤直径均可能与早期胃癌患者发生脉管浸润无关（P＞0.05）；淋巴结转移情况、肿瘤分化程度、肿瘤浸润深度、肿瘤大体分型均可能与早期胃癌患者发生脉管浸润有关（P＜0.05）。（表3）

表3 早期胃癌患者发生脉管浸润影响因素的单因素分析

2.4 早期胃癌患者发生脉管浸润影响因素的多因素分析

多因素Logistic回归分析结果显示，有淋巴结转移、肿瘤分化程度为低分化、肿瘤浸润深度为黏膜下层、肿瘤大体分型为溃疡型均是早期胃癌患者发生脉管浸润的独立危险因素（P＜0.01）。（表4）

表4 早期胃癌患者发生脉管浸润影响因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

胃癌是中国最常见的恶性肿瘤之一，可发生于胃的任何部位，其发病率随着年龄增加而升高。在中国，胃癌发病率居消化系统恶性肿瘤首位，每年约17万人死于胃癌，严重威胁人们的身体健康[5]。随着医学技术的迅速发展，胃癌的检出率逐步提高，其治疗成为临床研究的热点[6]。手术是胃癌患者获得根治的唯一可能方法，早期胃癌的治疗方法包括ESD、传统外科手术、腹腔镜手术等。根据胃癌的病理学类型及临床分期，进展期胃癌患者需要采用以手术治疗为主，联合围手术期化疗、放疗、生物靶向治疗等手段的综合治疗，以达到延长患者生存期、改善患者生活质量的目的[7]。

ESD是近年来出现的一项新型手术治疗方法，内镜下可完整大块地切除消化道黏膜病变，同时切除部分黏膜下病变，实现根治肿瘤的效果，具有创伤小、出血量少等优势[8]。既往研究表明，ESD对早期胃癌具有较好的治疗效果[9]。本研究将127例早期胃癌患者根据治疗方式不同分为两组，结果显示，观察组患者的总有效率为98.46%，高于对照组患者的88.71%（P＜0.05）；观察组患者的并发症总发生率为3.08%，低于对照组患者的14.52%（P＜0.05）。说明与传统胃癌根治术相比，ESD治疗早期胃癌的临床疗效更显著，且手术安全性更高。原因可能在于ESD中内镜为术者操作提供了一个可观的手术视野，可在切除病灶的同时保留正常器官，有利于保留部分机体功能及术后恢复。研究表明，胃癌患者的生存率与脉管浸润有关，且脉管浸润是早期胃癌发生发展的危险因素之一[10]。本研究结果显示，有淋巴结转移、肿瘤分化程度为低分化、肿瘤浸润深度为黏膜下层、肿瘤大体分型为溃疡型的早期胃癌患者脉管浸润占比更高，说明淋巴结转移情况、肿瘤分化程度、肿瘤浸润深度、肿瘤大体分型均可能与早期胃癌患者发生脉管浸润有关。为进一步分析早期胃癌患者发生脉管浸润的影响因素，本研究进行多因素Logistic回归分析，结果显示，有淋巴结转移、肿瘤分化程度为低分化、肿瘤浸润深度为黏膜下层、肿瘤大体分型为溃疡型均是早期胃癌患者发生脉管浸润的独立危险因素（P＜0.01）。ESD术后若发现有脉管浸润现象，临床还需应用胃癌根治术、胃局部扩大切除等外科手术进行干预[11]。

综上所述，ESD治疗早期胃癌的临床疗效显著，有淋巴结转移、肿瘤分化程度为低分化、肿瘤浸润深度为黏膜下层、肿瘤大体分型为溃疡型均是早期胃癌患者发生脉管浸润的独立危险因素。