急性白血病患儿化疗后血流感染的临床特点、病原菌分布和耐药性分析△

马典庆，汪俭#，王亚萍，刘野天，韦楠，屈丽君，何义富

1安徽省儿童医院血液肿瘤科，合肥 230001

2安徽省肿瘤医院肿瘤内科一病区，合肥 230001

急性白血病是儿童时期最常见的恶性肿瘤，约占儿童恶性肿瘤的30%，其中78%为急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）。近年来随着化疗方案的改善及分子靶向治疗的开展，急性白血病患者的5年无事件生存率明显提高，ALL患者的5年无复发生存率达80%以上，而急性髓细胞性白血病（acute myelogenous leukemia，AML）患者的5年无复发生存率约为70%[1]。导致急性白血病患儿死亡的重要原因之一是感染，肺部感染最常见，其次为血流感染、皮肤软组织感染等。化疗对骨髓造血功能具有抑制作用，即化疗后容易发生骨髓抑制，化疗后的血流感染率呈增高趋势，细菌性血流感染治疗不当或不及时是导致患者死亡率增加的原因之一，因此临床中需积极治疗感染。目前，临床上血培养耗时长，阳性检出率低，对无症状及体征的粒细胞缺乏伴发热的患儿采取经验性治疗时，如何做到早期正确用药，需要临床工作者结合感染菌株分布特点进行预判。近年来关于儿童急性白血病群体病原体感染的相关研究较少，其结果提示病原体分布和耐药性具有区域性差异[2]。本研究对2021年5月1日至2022年5月31日于安徽省儿童医院住院的急性白血病患儿的临床资料进行分析，了解其病原菌分布、药敏试验结果，探讨急性白血病患儿血流感染的临床特点，旨在为患儿提供正确的抗菌药物，为制订合理的治疗方案提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年5月1日至2022年5月31日于安徽省儿童医院接受治疗的急性白血病患儿。纳入标准：①经骨髓检查确诊为急性白血病；②年龄为1～16岁；③于安徽省儿童医院血液肿瘤科住院，有发热和/或其他症状，经血培养证实为血流感染。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②临床资料不完整。依据纳入和排除标准，本研究共纳入64例患儿。所有患儿单次腋窝温度＞38.0℃或腋窝温度＞37.8℃持续1 h，首次用抗生素之前抽取双侧血（外周血和静脉置管内的血）进行培养，并进行血清白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、降钙素原（procalcitonin，PCT）检测，若治疗中仍反复高热则需要再次进行血培养。血培养均采用双侧双瓶法，无中心静脉置管者同时抽取双侧不同部位外周静脉血，有中心静脉置管者同时抽取导管内和外周静脉血进行血培养，血液培养量为3～5 ml。纳入首次血培养阳性的病原菌及药敏试验结果，对于同一患儿连续2次分离均为同一菌株不重复计入。如果血培养分离出凝固酶阴性葡萄球菌，则需至少2次培养出该菌株。若单次血培养检出凝固酶阴性葡萄球菌，需临床症状符合血流感染，且使用针对该菌株的抗菌药物治疗后，患儿症状得到改善；或患儿有血管内装置，经拔除装置后临床症状得到改善，方可判断为血流感染；否则判断为污染，不纳入本研究。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患儿家属均知情同意。

1.2 细菌性血流感染的诊断标准

细菌性血流感染的定义：细菌侵入血液循环并生长繁殖，释放毒素和代谢产物，从而引起的严重的感染性疾病[3]。中性粒细胞缺乏伴发热患儿血流感染的判断参考《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（2016年版）》[4]中的相关诊断标准：①中性粒细胞绝对值＜0.5×109/L或预计48 h后＜0.5×109/L；②单次口腔温度＞38.3℃或＞38.0℃持续时间＞1 h，伴呼吸道、消化道、神经系统等的感染症状；③血流感染需满足血培养双侧或单侧阳性；④抗生素治疗有效。

1.3 细菌鉴定及药敏试验

细菌分离培养参照全国临床检验操作规程进行，菌株的分离鉴定和细菌药敏测试[最低抑菌浓度（minimum inhibitory concentration，MIC）测定]均采用VITEK 2 compact全自动微生物鉴定仪。药敏试验的判断和质控遵循《常见细菌药物敏感性试验报告规范中国专家共识》[5]及2020年美国临床和实验室标准化协会M100标准[6]中病原菌对药物的敏感度进行判读。

1.4 治疗方案

给予患儿经验性抗感染治疗，抗生素的选择以亚胺培南、美罗培南、万古霉素、利奈唑胺、头孢哌酮-舒巴坦等为主。依据血培养及药敏试验结果调整治疗方案。

1.5 观察指标

分析64例急性白血病患儿的血培养结果，依据药敏试验结果，分析病原菌分布特点以及相关感染指标与病原菌分布的关系，经过经验性治疗后判断预后结果。

1.6 统计学分析

采用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析，不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）[M（P25，P75）]表示，组间比较采用 Mann-WhitneyU检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示；计数资料以例数和率（%）表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征

64例患儿中，ALL患儿51例，AML患儿13例；男38例，女26例；年龄1～14岁，平均（6.64±3.51）岁，中位年龄5.2岁；64例患儿均处于粒细胞缺乏伴血流感染期。患儿多合并其他部位感染，以肺部感染最多见（25.0%，16/64），其次为口腔炎（10.9%，7/64）、皮肤软组织感染（9.4%，6/64）等。

2.2 病原菌分布

64株病原菌中以革兰阴性（G-）菌为主，占51.6%（33/64），革兰阳性（G+）菌占45.3%（29/64），真菌占3.1%（2/64）。G-菌中前3位是肺炎克雷伯菌肺炎亚种（20.3%）、大肠埃希菌（18.8%）、产酸克雷伯菌（3.1%），G+菌中前4位是G+杆菌（14.1%）、表皮葡萄球菌（10.9%）、人葡萄球菌人亚种（7.8%）、草绿色链球菌（4.7%）（表1）。51例ALL患儿的病原菌中G-菌占51.0%（26/51），G+菌占45.1%（23/51），真菌占3.9%（2/51）。13例AML患儿的病原菌中G-菌占53.8%（7/13），G+菌占46.2%（6/13）。

表1 64例急性白血病患儿化疗后血流感染病原体分布

2.3 药敏结果

64株病原菌中有21株耐药菌株，占32.8%，其中G-菌中检出产超广谱β内酰胺酶大肠埃希菌占21.2%（7/33），产超广谱β内酰胺酶肺炎克雷伯菌占15.2%（5/33），耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP）占9.1%（3/33）；G+菌中检出耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌占34.5%（10/29），耐克林霉素葡萄球菌占17.2%（5/29），未检出耐利奈哇胺、万古霉素等葡萄球菌属菌株及肠球菌属菌株。

2.4 PCT、IL- 6水平的比较

G-菌感染的急性白血病患儿PCT水平为0.32（0.23，0.76）ng/ml，与 G+菌感染患儿的 0.27（0.21，0.70）ng/ml比较，差异无统计学意义（Z=0.64，P=0.52）。G-菌感染的急性白血病患儿IL-6水平为117.50（48.7，407.5）mg/L，明显高于G+菌感染患儿的49.60（23.3，76.6）mg/L，差异有统计学意义（Z=4.09，P＜0.01）。

2.5 治疗与转归

治疗后，63例患儿感染得到完全控制，1例患儿产超广谱β内酰胺酶大肠埃希菌感染得到控制后，因原发病未缓解，考虑复发，但化疗效果不佳，并且治疗期间出现肺炎、消化道出血等并发症，家属放弃后续治疗出院。

3 讨论

急性白血病患儿自身免疫功能较低，其免疫力降低最关键的因素是大剂量化疗药物及糖皮质激素的使用，加上化疗引起骨髓抑制，导致中性粒细胞减少或缺乏，大大增加了患者感染的发生风险，化疗后最常见及严重的并发症是细菌性血流感染，若处理不及时，死亡率将大大增加[7-8]。

本研究64例患儿的血流感染中，G-菌占51.6%，G+菌占45.3%，可见急性白血病患儿血流感染以G-菌为主，与相关文献报道的结果相符[9]，考虑其与粒细胞缺乏时间长、住院时间长及反复应用抗生素有关[10]。但不同医疗机构病原菌分布存在一定的差异，原因可能为：①纳入的研究对象病种分布存在差异；②治疗方案及抗菌药物的选择不同；③抗菌药物临床应用管理现状不同。影响病原菌分布的因素大致相同，王真等[11]研究报道，病原菌分布与急性白血病患儿免疫力低下、静脉置管、广谱抗生素使用、黏膜损伤等有关。本研究中G-菌主要以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌为主，G+菌主要以G+杆菌、表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、草绿色链球菌为主，与王婷玉等[12]报道的病原菌分布大致相符。本研究结果显示，ALL和AML患儿血流感染均以G-菌为主，但ALL和AML患儿血流感染中G-菌与G+菌比例相似，因此不同类型的急性白血病感染病原菌分布大致相同。

细菌耐药问题日趋严重，临床工作中面临的困难需加强重视。本研究结果显示，G-菌中获得性血流感染的多重耐药菌占较高比例，其耐药性机制包括：①灭活酶，主要为β内酰胺酶（200多种），使抗生素失效。②靶位改变，与抗生素结合靶位的改变，使抗生素作用下降。③细菌膜通透性的改变，使抗生素不能或很少进入细菌内到达作用靶点。研究表明，产超广谱β内酰胺酶是G-菌主要的耐药机制[12]。本研究显示，G-菌中产超广谱β内酰胺酶大肠埃希菌占21.2%，产超广谱β内酰胺酶肺炎克雷伯菌占15.2%。由于广谱抗生素的应用，耐碳青霉烯类菌株逐渐增加。本研究显示，G-菌中CRKP占9.1%。Wang等[14]研究发现，国内CRKP主要以产丝氨酸酶为主，CRKP对替加环素敏感，其耐药率仅为4.0%，而对复方新诺明和阿米卡星的耐药率为72.2%和83.3%，对其他抗生素的耐药率＞90%[15]。对于耐药病原菌，使用一线经验性治疗用药时，耐药菌对复方磺胺甲噁唑及三代、四代头孢菌素不敏感，甚至耐药，故临床使用此类药物需谨慎选择。而真菌感染仍不可忽视，念珠菌除可在口腔、上呼吸道及消化道定植外，在外环境亦具有强大的依附定植能力，因此血培养也能检测到真菌感染。相关文献表明，严重的黏膜炎、使用抑酸剂、抗菌药物暴露会导致真菌感染[16]。化疗会引起口腔、胃肠道黏膜损伤，临床需关注保护口腔黏膜，重视口腔护理。

粒细胞缺乏伴血流感染的急性白血病患儿死亡率很高，因此需要进行积极有效的治疗，但患儿出现感染时临床症状缺乏特异性，不易找到感染源，且血培养时间长，这给临床医师早期识别与治疗带来困难。2015年儿童脓毒症指南中将PCT作为脓毒症的诊断指标之一，且PCT水平与感染严重程度呈正比[17]。研究显示，白血病患儿PCT增高至2.0～10 ng/ml或≥10 ng/ml时，感染相关性死亡率分别达25.0%和33.3%[18]。本研究中患儿的PCT及IL-6水平均较高，因此需给予谨慎且积极的治疗，降低死亡率。研究显示，中重度感染组ALL患儿的PCT、IL-6水平均高于轻度感染组[19]。因此认为PCT在临床上可以用于诊断细菌感染，指导儿童抗菌治疗，而IL-6与血流感染的严重程度及治疗效果密切相关。但本研究发现，G-菌感染的急性白血病患儿 PCT水平为 0.32（0.23，0.76）ng/ml，与G+菌感染患儿的0.27（0.21，0.70）ng/ml比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；G-菌感染的急性白血病患儿IL-6水平为117.50（48.7，407.5）mg/L，明显高于G+菌感染患儿的49.60（23.3，76.6）mg/L，差异有统计学意义（P＜0.01）。由此认为PCT和IL-6可指导临床早期判断脓毒症的存在，而且IL-6检测在判断G-菌和G+菌方面也有一定的参考价值。

综上所述，儿童急性白血病化疗后血流感染病原菌种类多样，但ALL患儿骨髓抑制期主要以G-菌为主，AML患儿G-菌和G+菌所占比例相似，而念珠菌血症病例数少，临床易漏诊，一旦发生，病死率较高[20]，二者均需引起临床足够重视。通过血培养，分析病原菌及药敏试验结果，进一步了解病原菌分布及耐药性，可为临床医师控制感染提供参考依据。