针对性干预对肺癌手术患者术后肺功能及应激反应的影响

张繁，朱玉芬，毛冰佳，杨园园

郑州大学第一附属医院呼吸内科，郑州 450000

肺癌为呼吸系统常见的恶性肿瘤[1]。肺癌早期时多无典型表现，随着病情进展可见局部、肺外及全身性表现，发病率和病死率均较高，可对患者生命安全造成严重危害[2-4]。近年来，中国肺癌发病率与病死率均呈逐渐升高趋势[5]。随着胸腔镜技术的不断发展与完善，胸腔镜下肺癌手术已经逐渐成为肺癌的主要治疗术式[6-8]。胸腔镜下肺癌手术具有微创、术中出血量少、胸腔无长时间暴露、术后恢复快等优势。但胸腔镜下肺癌手术仍属于有创性治疗，仍可对患者造成一定程度损伤，因此常规围手术期干预措施已经难以满足手术治疗的需要。肺癌患者的病情个体差异明显，统一的干预措施针对性较低，因此有必要根据患者的具体情况给予针对性干预，以发挥更好的保障手术疗效、促进患者术后恢复、减轻术后应激反应的作用。本研究探讨针对性干预对肺癌手术患者术后肺功能及应激反应的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月至2022年1月在郑州大学第一附属医院接受胸腔镜下肺癌手术治疗的肺癌患者的病历资料。纳入标准：①符合《中国原发性肺癌诊疗规范（2015年版）》[9]中的诊断标准，且经病理检查确诊为非小细胞肺癌；②年龄≥18岁；③在郑州大学第一附属医院接受胸腔镜肺癌手术。排除标准：①胸腔镜术中转开胸术；②术后即刻转院或术后未按期复查；③既往有胸部手术史；④合并其他恶性肿瘤、胸部感染；⑤手术时处于感染性疾病急性期、心脑血管疾病急性期、重大外伤骨伤急性期；⑥合并心、肝、肾等重要脏器功能不全或器质性病变；⑦合并凝血功能、免疫功能异常；⑧合并精神疾病、认知功能障碍。根据纳入、排除标准，共纳入98例肺癌患者，将2019年1月至2020年5月采用围手术期常规干预的49例患者作为常规组，2020年6月至2022年1月采用围手术期针对性干预的49例患者作为观察组。常规组中，男27例，女22例；年龄46～73岁，平均（65.36±5.02）岁；病理分型：腺癌38例，鳞状细胞癌11例；病理分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期19例，Ⅲa期8例；病灶位置：左肺23例，右肺26例；吸烟史27例。观察组中，男28例，女21例；年龄46～76岁，平均（66.03±5.17）岁；病理分型：腺癌37例，鳞状细胞癌12例；病理分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期21例，Ⅲa期9例；病灶位置：左肺24例，右肺25例；吸烟史26例。两组患者各临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意。

1.2 干预方法

常规组采用围手术期常规干预，包括常规术前宣教、术前检查；术后生命体征监测，常规镇痛、抗感染、对症干预等；常规出院宣教，包括复查时间、院外注意事项、院外用药方法等。

观察组给予围手术期针对性干预。①术前宣教：在常规宣教的基础上了解患者个性化信息，包括相关疾病或症状史、家族相关疾病或症状史、不良生活习惯、不良饮食结构、个人爱好、民族习惯等；给予心理状态、血栓形成风险、睡眠质量、营养状态等评估。②制订针对性干预措施：针对患者各项评估结果及个性制订干预措施，存在相关风险的患者给予术前、术后专项干预，包括作息时间调整、营养支持及体位改变、踝泵、抗凝等干预；针对患者存在的不良生活习惯、饮食习惯给予规范化调整；心理状态干预措施与心理医师协商制订。③术前训练：根据患者理解能力给予呼吸、术后咳嗽、术后排痰方法指导与示范，检查患者是否确实掌握；非惯用手侧上肢训练，在患者可耐受的前提下开展抗阻练习。④术后饮食与活动干预：根据患者的具体情况结合患者病情、手术情况、个人爱好帮助患者制订术后饮食方案与运动方案。⑤重点观察：对于术前评估存在相关风险的患者，于术后给予重点观察与干预。⑥出院宣教：在常规宣教的基础上，向患者说明其存在的风险以及院外自我应对方法。

1.3 观察指标

①比较两组患者术后恢复进程指标：咳嗽持续时间、痰液黏稠消失时间、排痰困难消失时间、肺部啰音消失时间、住院时间。②术前及术后3天，检测两组患者炎性反应指标[C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）]水平和应激反应指标[皮质醇（cortisol，Cor）、生长激素（growth hormone，GH）、促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）、前列腺素E（2prostaglandin E2，PGE2）]水平。抽取两组患者静脉血，使用离心机按3000 r/min处理10 min，取得血清采用酶联免疫吸附试验检测以上指标。③出院前统计两组患者术后并发症发生情况。④术前及术后1个月，采用无创式肺功能分析仪检测两组患者肺功能指标[第1秒用力呼气容积占预计值百分比（forced expiratory volume in the first second as a percentage of predicted value，FEV1%pred）、用力肺活量占预计值百分比（forced vital capacity as a percentage of predicted value，FVC%pred）、最大通气量占预计值百分比（maximal voluntary ventilation as a percentage of predicted value，MVV%pred）]及活动耐力指标[6分钟步行试验（6 minute walk test，6MWT）]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后恢复进程指标的比较

观察组患者术后咳嗽持续时间、痰液黏稠消失时间、排痰困难消失时间、肺部啰音消失时间、住院时间均明显短于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者术后恢复进程指标的比较

2.2 炎性反应指标的比较

术前，两组患者血清CRP、PCT、IL-6水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3天，两组患者血清CRP、PCT、IL-6水平均高于本组术前，但观察组患者血清CRP、PCT、IL-6水平均低于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 手术前后两组患者炎性反应指标的比较

2.3 应激反应指标的比较

术前，两组患者血清Cor、GH、ACTH、PGE2水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3天，两组患者血清Cor、GH、PGE2水平均高于本组术前，常规组患者血清ACTH水平高于本组术前，但观察组患者血清Cor、GH、PGE2水平均低于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 手术前后两组患者应激反应指标的比较

2.4 术后并发症发生情况的比较

观察组患者术后并发症总发生率为4.08%（2/49），低于常规组的16.33%（8/49），差异有统计学意义（χ2=4.009，P＜0.05）。（表4）

表4 两组患者手术并发症发生情况[ n（%）]

2.5 肺功能与活动耐力指标的比较

术前，两组患者FEV1%pred、FVC%pred、MVV%pred、6MWT比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1个月，两组患者FEV1%pred、FVC%pred、MVV%pred、6MWT均低于本组术前，但观察组患者 FEV1%pred、FVC%pred、MVV%pred、6MWT均高于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表5）

表5 手术前后两组患者肺功能与活动耐力指标的比较

3 讨论

肺癌是指支气管源性癌，主要包括鳞状细胞癌、腺癌、小细胞癌、大细胞癌等类型[10-12]。肺癌主要起源于支气管的黏膜上皮组织，较少起源于支气管腺体、肺泡上皮细胞[13-14]。一直以来，肺癌较高的发病率与病死率均为世界性重要课题[15-16]。随着胸腔镜技术的不断发展，目前胸腔镜下已可完成绝大多数的肺癌手术治疗。胸腔镜手术属于微创术式，术中出血量少，术后恢复较快。同时胸腔镜下手术无需开胸，具有微创、无胸腔长时间暴露、对肿瘤病灶周围组织器官影响较少、手术安全性更高、不易诱发严重的术后应激反应等优点。因此胸腔镜下肺癌手术已经在临床上得到广泛应用。但胸腔镜下肺癌手术仍属于有创性治疗方式，手术切除肿瘤后仍可对周围组织造成一定损伤。加之恶性肿瘤患者自身免疫功能下降，手术损伤后易发生相关术后并发症[17-18]。肺癌患者的个体差异较大，围手术期常规干预难以满足临床要求[19]。因此提高胸腔镜肺癌手术围手术期干预的针对性，有利于保障手术疗效、促进患者术后恢复、减轻患者术后应激反应，进一步提升手术安全性。

郑州大学第一附属医院总结以往临床工作经验，根据肺癌患者的主要特点，制订出一套针对性干预措施。于肺癌患者入院后开展常规宣教的同时，对患者开展个性化情况调查，全面了解患者的个性化需求及患者存在的相关临床风险。根据患者的具体情况制订后续干预措施，能够有效提高术前、术后干预措施的针对性与合理性，提升临床干预的工作效率。根据患者理解程度开展术前训练讲解、示范，能够提高患者的掌握水平，从而更好地保障术前训练效果，能够在术前将患者的心肺功能、基础健康水平、免疫功能、营养状态、静脉状态等调整至最佳水平迎接手术，为各项手术操作的顺利开展提供必要保障。术后根据患者的具体情况结合患者个人爱好，帮助患者制订饮食、运动方案，能够提升患者的接受度，易于长期坚持，为改善患者预后提供良好基础。根据患者存在的相关风险于术后给予重点观察，可有效降低患者术后并发症的发生风险。在常规宣教的基础上，向患者说明其存在的个性化情况以及应对方式，能够有效提升患者院外自我管理的针对性。本研究结果表明，观察组患者术后各项症状恢复时间与住院时间均明显短于常规组；提示针对性干预能够促进胸腔镜肺癌手术患者术后恢复，这与患者通过术前训练将身体状态与营养状态、免疫功能等调整至最佳状态相关。苏丽丽和陈霞[20]研究认为，术前强化肺康复训练能够降低老年肺癌患者术后并发症的发生风险。这一研究结果与本研究结果可相互印证。本研究中，术后3天，两组患者血清CRP、PCT、IL-6水平均升高，但观察组患者血清CRP、PCT、IL-6水平均低于常规组；提示术后全部患者均出现不同程度的炎性反应，炎性反应为正常组织损伤后的一项应激反应，而应用针对性干预后患者炎性反应程度轻于常规组，说明针对性干预措施能够减轻肺癌患者术后炎性反应程度。术后3天，两组患者血清Cor、GH、PGE2水平均升高，且常规组患者ACTH也升高，但观察组患者ACTH未升高，观察组患者血清Cor、GH、PGE2水平均低于常规组；提示针对性干预措施能够有效减轻胸腔镜肺癌手术患者术后应激反应程度，促进患者术后尽早恢复。术后1个月，观察组患者的肺功能与活动耐力指标均优于常规组；提示针对性干预通过促进患者术后恢复、减轻术后应激反应程度以及提升患者院外自我管理水平等方式，有效减轻了手术对患者肺功能与活动耐力的损伤程度，对于提升患者预后生活质量具有积极作用。综上所述，针对性干预能够促进肺癌手术患者术后恢复，降低肺癌患者术后应激反应程度，进一步改善患者肺功能，增强活动耐力。本研究尚未涉及针对性干预对肺癌手术患者围手术期心理状态与免疫功能具体指标的数据分析，有待于进一步研究明确。