脉压变异度/每搏变异度对肺癌并发感染性休克患者去甲肾上腺素减量后血压变化的影响

杨亚娟，陈建，马西凡

河南科技大学附属许昌市中心医院1EICU，2SICU，3急诊科，河南 许昌 461000

近年来肺癌发病率呈现升高趋势，多数患者失去了手术根治机会，需要进行综合治疗，随着病情不断加重部分患者会合并感染性休克，这是导致患者死亡的主要危险因素，目前认为肺癌合并感染性休克会使患者病情加重，造成外周血管阻力降低，容量血管发生扩张，最终造成有效循环血量不足，导致体内组织灌注异常形成微循环功能衰竭[1]。目前认为，感染性休克患者需要进行液体复苏，目的是维持体内组织灌注，防止休克进入不可逆期，去甲肾上腺素治疗成为纠正感染性休克患者血流动力学的重要手段，虽然休克恢复期血管弹性改善、血管麻痹得到纠正，但此时仍存在较多的血管收缩，会造成组织低灌注，因此，适时减量去甲肾上腺素具有重要意义，动态动脉弹性是脉压变异度（pulse pressure variation，PPV）与 每 搏 变 异 度（stroke volume variation，SVV）的比值，对预测液体复苏血压变化有重要意义[2]。本研究探讨PPV/SVV在肺癌并发感染性休克患者去甲肾上腺素减量后血压变化中的预测价值，以期为临床提供指导和依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月至2020年1月河南科技大学附属许昌市中心医院收治的肺癌并发感染性休克患者。纳入标准：①符合肺癌并发感染性休克的诊断标准[3]，进行有创机械通气；②留置锁骨下深静脉置管，测量中心静脉压（central venous pressure，CVP），并使用脉搏指示连续心排血量监测（pulse indicator continuous cardiacoutput，PiCCO）进行血流动力学指标监测；③收缩压＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或较平时血压下降＞40 mmHg或有其他明显组织灌注不足的证据，如乳酸＞2 mmol/L、中心静脉血氧饱和度（central venous oxygen saturation，ScvO2）＜65%等；④SVV＞10%。排除标准：①联用其他血管活性药物；②有自主呼吸；③心律失常和心功能不全；④无法配合完成检查。依据纳入和排除标准，本研究共纳入75例肺癌并发感染性休克患者，根据去甲肾上腺素减量后平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）的变化，将患者分为反应组（n=38，MAP下降≥15%）和无反应组（n=37，MAP下降＜15%）。两组患者性别、年龄、感染部位和急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意。

表1 两组患者的临床特征

1.2 检测方法

将1～5 MHz宽频相控阵探头放置在患者胸骨左缘第四肋间，获取胸骨旁左心室长轴切面，测量左心室流出道直径，探头朝向心尖滑动获取四腔、五腔心平面，测量主动脉瓣流速时间积分。留置颈内或锁骨下静脉导管并检测CVP，经股动脉留置PiCCO导管，连接监测仪进行监测，通过热稀释法从中心静脉导管连续3次快速推注4℃以下生理盐水15 ml获取心率、血压、脉搏压、MAP、每搏输出量、连续心排血量、PPV、SVV等血流动力学指标，去甲肾上腺素减量后再次进行PiCCO监测，若患者存在容量反应性则给予生理盐水250 ml扩容，无容量反应性则不进行扩容。

1.3 治疗方法

所有患者给予积极的抗感染性休克治疗，包括清除感染病灶、应用抗菌药物、液体复苏等治疗，静脉泵入瑞芬太尼0.01～0.15 μg（/kg·min）、咪达唑仑0.01～0.20 mg（/kg·h）、右美托咪定0.2～0.7 μg（/kg·h），让患者处于镇静、镇痛状态下，机械通气治疗采取容量控制通气模式，控制平台压不超过30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），潮气量6～8 ml/kg，呼吸每分钟12～20次，吸呼比为1∶2，呼气终末正压为5～10 cmH2O。呼吸机模式根据患者呼吸情况适当调整，去甲肾上腺素减量由医师根据患者情况决定。

1.4 观察指标及评价标准

①去甲肾上腺素减量前后，比较两组患者PiCCO相关血流动力学指标，包括MAP、肺顺应性（compliance of lung，CL）、CVP、PPV、SVV。②去甲肾上腺素减量前后，比较两组患者血管张力相关指标，包括PPV/SVV、外周血管阻力指数（systemic vascular resistance index，SVRI）、动脉弹性（elasticity artery，Ea）。③肺癌并发感染性休克患者去甲肾上腺素减量后血压变化的影响因素采用多因素Logistic回归分析。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对所有数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析，多组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；肺癌并发感染性休克患者去甲肾上腺素减量后血压变化的影响因素采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PiCCO相关血流动力学指标的比较

去甲肾上腺素减量前，两组患者MAP、CL、CVP、SVV比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），反应组患者PPV明显低于无反应组，差异有统计学意义（P＜0.01）。减量后，反应组患者MAP低于本组减量前，PPV高于本组减量前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；反应组患者MAP、PPV均明显低于无反应组，CL明显高于无反应组，差异均有统计学意义（P＜0.01）；两组患者CVP、SVV比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 去甲肾上腺素减量前后两组患者PiCCO相关血流动力学指标的比较

2.2 血管张力相关指标的比较

去甲肾上腺素减量前，反应组患者PPV/SVV明显低于无反应组，差异有统计学意义（P＜0.01），但两组的SVRI、Ea比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。减量后，两组患者SVRI均低于本组减量前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；PPV/SVV、Ea与减量前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。减量后，反应组患者PPV/SVV明显低于无反应组，SVRI明显高于无反应组，差异均有统计学意义（P＜0.01）；两组患者Ea比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 去甲肾上腺素减量前后两组患者血管张力相关指标的比较

2.3 肺癌并发感染性休克患者去甲肾上腺素减量后血压变化影响因素的多因素分析

根据2.1、2.2结果，以肺癌并发感染性休克患者去甲肾上腺素减量后血压变化作为因变量，以去甲肾上腺素基础剂量、SVRI、PPV/SVV、MAP、CVP、CL作为自变量，纳入Logistic回归分析，结果显示，PPV/SVV、CL均是肺癌并发感染性休克患者去甲肾上腺素减量后血压变化的独立影响因素（P＜0.05）。（表4）

表4 肺癌并发感染性休克患者去甲肾上腺素减量后血压变化影响因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

肺癌是临床常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率呈逐年升高趋势，现代医学证实肺癌恶性程度高、播散和转移风险大，可以通过侵犯胸膜形成种植转移，同时通过肿瘤细胞随着血液转移到人体任何部位；此外，恶性肿瘤患者的机体免疫功能下降，多数肺癌患者极易发生感染，严重的会形成感染性休克，危及患者的生命安全[4]。感染性休克患者多存在血流灌注不足、脏器功能障碍，需及时给予血管活性药物和正性肌力药物，且感染性休克发生后代谢性酸中毒会导致人体内毒素含量升高，加剧机体炎症反应，释放大量的炎症介质，形成微循环障碍，且细胞因子等具有生物学活性的因子释放增多也会导致细胞组织损伤和功能异常[5-6]。

现代病理学证实，感染性休克后发生炎症反应会导致病理性血管舒张、心肌收缩功能障碍，血流动力学指标发生改变，患者多个脏器功能受累并导致死亡，有学者指出，感染性休克死亡的主要原因是全身血管对升压药物反应降低、血压降低，压力不能维持人体组织的有效灌注，因此早期明确感染性休克患者病情变化、监测反映患者病情的指标，对指导临床治疗、预后评估有重要意义[7-8]。去甲肾上腺素是目前感染性休克患者一线治疗的血管活性药物，通过刺激α受体来收缩外周血管，从而提高血压，经治疗后患者休克状态逐渐好转，外周血管反应性逐步改善，循环衰竭得以纠正，如果此时还继续应用大剂量血管活性药物，同样也会导致组织低灌注，因此选择可靠的指标对肺癌并发感染性休克患者去甲肾上腺素减量后血压变化进行监测，对改善患者的预后意义重大[9-10]。

研究显示，人体血压是由心脏泵血功能、外周血管阻力及弹性来决定的，心输出量上升和下降并不一定意味着血压的变化，动态动脉弹性指一个呼吸周期内PPV与SVV的比值，可以动态评价动脉负荷，预测哪些患者输液后血压会上升[11]。CL显示胸腔压力改变对肺容积的影响，可反映肺组织弹性。PPV是根据心肺交互作用机制对患者容量进行评估，并判断其容量反应性；SVV在评估容量状态方面意义重大，SVV预测容量反应性的机理是基于机械正压通气时人体心肺的相互作用，可以动态反映静态参数如循环容量、血流速度、血管压力在单位时间内的变化情况[12]。感染性休克恢复期，人体外周血管的麻痹状态得以改善，如果此时还继续应用血管活性药物，会使得本该扩张的血管收缩从而导致组织器官等低灌注[13]。PPV/SVV反映血压与心搏量间的动态关系，因为血液具有流动性而不是静止不动，因此，PPV/SVV可以更准确地反映动脉张力，其是通过单个机械通气周期中脉压变化与每分输出量的周期性变化来描述压力-体积关系的动态参数[14]。有研究对51例外科手术患者进行分析发现，PPV/SVV预测血压反应性的受试者工作特征曲线的曲线下面积为0.53，可能原因为手术室麻醉患者低血压与感染性休克患者低血压相比，前者大部分与血容量不足有关，而后者则与血管张力降低有关，提示PPV/SVV不仅可以预测患者输液后血压反应，也可以预测去甲肾上腺素减量时的血压反应[15]。还有学者研究发现，休克早期PPV/SVV较高且患者依赖于前负荷，在液体复苏后动脉压会随着一氧化碳的升高而改善，如果PPV/SVV较低，即使患者对液体敏感，液体复苏也不会增加血压，应考虑使用血管加压药以纠正低血压，提示PPV/SVV在患者血压变化的监测中具有重要价值，与本研究结果相似[16]。

本研究结果显示，去甲肾上腺素减量前，反应组患者PPV明显低于无反应组；减量后，反应组患者MAP低于本组减量前，提示肺癌合并感染性休克患者去甲肾上腺素减量后血流动力学会发生变化。对患者血管张力指标分析发现，减量前，反应组患者PPV/SVV明显低于无反应组；减量后，反应组患者PPV/SVV明显低于无反应组，SVRI明显高于无反应组，提示肺癌合并感染性休克患者去甲肾上腺素减量后体循环血管阻力降低，且容量反应性高的患者PPV/SVV会升高，对于血管张力具有一定的预测价值。采用多因素Logistic回归分析发现，PPV/SVV、CL均是肺癌并发感染性休克患者去甲肾上腺素减量后血压变化的独立影响因素，提示PPV/SVV和CL能够在一定程度上反映患者血管张力变化及肺组织弹性情况，可以为临床治疗感染性休克患者去甲肾上腺素减量后血压变化提供评价依据。本研究分析了PPV/SVV对于血管张力的预测价值，为临床合理开展治疗奠定了一定的基础，但是本研究样本量小，患者只进行1次去甲肾上腺素减量，无法对持续减量对患者血流动力学变化影响与PPV/SVV之间关系进行评价，而且也未能对PPV/SVV具体数值评价血流动力学变化进行具体分析，还需要后续扩充样本量、延长观察时间进一步论证分析。

综上所述，PPV/SVV、CL均可以有效预测肺癌并发感染性休克患者去甲肾上腺素减量后血压变化情况。