叙事护理联合穴位按摩对脑卒中后抑郁患者抑郁、焦虑及生活质量的影响∗

王庆梅，李 博，佟 影，闫 涛，徐玲艳

北京市和平里医院，北京 100013

脑卒中中医称之为中风，是常见脑血管疾病，由脑梗死或脑出血致使大脑细胞和组织凋亡、坏死所致。脑卒中好发于肥胖、糖尿病等人群，［1-2］。脑卒中后抑郁是该病常见的并发症，抑郁在增加脑卒中疾病的复发率和致死率的同时，可对患者的生活、生命安全及社会治安造成严重的影响［3］。脑卒中后抑郁主要采用抗抑郁药物治疗为主。药物治疗虽能有效缓解症状，但是患者易依赖、不良反应大，影响治疗效果且不能体现以人为本的治疗中心思想［4］。叙事护理是护理人员通过引导患者叙事，聆听患者内心想法、给予其鼓励和安慰、制定个性化的护理方案、提高患者的自我治愈能力、促进患者快速痊愈的一种临床护理方案［5］。此外，中医穴位按摩可有效改善脑卒中患者的生活质量，缓解其情绪低落、焦虑等抑郁症状［6］。基于此，本研究探究叙事护理联合穴位按摩对脑卒中后抑郁患者抑郁、焦虑及生活质量的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2018年11月至2020年11月在北京市和平里医院就诊的300例脑卒中后抑郁患者，按照简单随机数字表法分为对照组和观察组，每组150例。观察组中男77例，女73例；年龄39～81岁，平均年龄（68.94±4.83）岁。对照组中男76例，女74例；年龄40～80岁，平均年龄（69.05±4.79）岁。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准纳入：1）符合脑卒中［7］后抑郁［8］诊断标准，且属肝气郁结证者；2）均采用药物治疗且临床资料齐全者；3）经医院伦理委员会批准，且签署知情同意书者。

1.3 排除标准排除：1）合并精神类疾病，无法配合治疗者；2）合并心、肝、肾、肺等脏器功能异常者；3）对治疗药物不耐受者。

1.4 干预方法

1.4.1 对照组给予常规护理，包括健康宣教、日常用药指导、心理关怀等。其中健康宣教包括向患者及家属宣教脑卒中的诱因、临床表现、常见的并发症及预防和处理措施等。日常用药指导为向患者及家属介绍日常服用药物类型、用量、次数与功能，并做到看药入口。心理关怀为尊重患者，细心、耐心与患者交谈，了解他们的想法与需求，将人文关怀贯穿整个护理过程。

1.4.2 观察组在对照组的基础上采用叙事护理联合穴位按摩［9］。

1.4.2.1 叙事护理 1）组建叙事护理小组：该小组成员由2名护士长、10名护士组成，对小组成员进行系统性的叙事护理理论知识和操作技能培训，明确每个护理人员的工作内容和职责。2）制定叙事护理计划：护理人员根据患者及其家属的情况，为患者制定适合的护理计划，明确护理时间、周期、内容等。3）关注：通过沟通了解患者的基本情况，引导患者叙说自己的情况，认真聆听并掌握有效信息。4）理解：护理人员应该充分理解患者的处境，并用言语鼓励安慰并引导患者积极参与叙事，讲述内心的想法并流露出真实的情感，尝试放下内心的负担。5）回应：护理人员引导患者表述自己的身心感受及对疾病的认知和担忧，协助患者明确自己的问题，并给予积极的鼓励和支持，使患者以正确的态度对待问题和疾病；护理人员通过向患者提出问题，引导患者更清楚细致地叙说自己的情况和想法；护理人员协助患者思考积极向上、幸福的事情，给予患者表扬和鼓励，增强其自信心，并启发患者将积极向上的优点和潜力用于现在面临的问题中。6）反思：护理人员对患者叙事过程中发现的问题进行总结和记录，然后由叙事护理小组成员进行讨论，分析发现的问题并提出相应的解决方案，每周反思1次。

1.4.2.2 穴位按摩 护理人员协助患者选择舒适的体位卧于床上，使用拇指指腹或者食指指腹对其太冲、肝俞、内关、百会、合谷等穴位进行按摩，每个穴位按摩5 min左右，根据患者的情况选择合适的按摩力度，每天早晚各按摩1次，医护人员在为患者进行按摩的时候可以邀请家属观看学习，以便患者出院后可以居家进行穴位按摩。连续护理2个月。

1.5 观察指标分别于护理前、护理2个月后评定观察指标。

1.5.1 焦虑程度采用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）对患者进行测评，该量表含有14个项目，采用0～4分的5级评分法，其中总分≥29分，可能为严重焦虑；总分≥21分，肯定有明显焦虑；总分≥14分，肯定有焦虑；总分＞7分，可能有焦虑；总分＜7分，没有焦虑，分值越高患者焦虑症状越严重［9］。

1.5.2 抑郁程度采用汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）对患者进行测评，该量表有17个项目，总分＜8分，无抑郁；总分8～20分，可能有抑郁症；总分20～35分，肯定有抑郁症；总分＞35分，严重抑郁症，分值越高患者的抑郁程度越严重［9］。

1.5.3 生活质量使用生活质量量表（short form 36 questionnaire，SF-36）对患者进行测评，该量表含有生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康（mental health，MH）8个维度，分值为100分，分值越高生活质量越好［10］。

1.5.4 睡眠质量采用匹兹堡睡眠质量指数量表（pittsburgh sleep quality index，PSQI）对患者进行测评，该量表采用0～3分的四级评分法，总分为21分，分值越高表明患者的睡眠质量越差［9］。

1.5.5 神经功能采用美国国立卫生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）对患者进行测评，该量表共含有11个项目，总分为42分，分值越高表明对患者的神经功能损伤程度越严重［11］。

1.6 统计学方法使用SPSS 25.0统计软件分析数据，计数资料用频数、构成比来描述；计量资料数据以±s描述，符合正态分布且方差齐时，使用独立样本t检验，不符合时则使用Mann-Whitney U检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 焦虑、抑郁程度HAMA评分、HAMD评分护理前两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理2个月后两组均下降（P＜0.05），且观察组下降更明显（P＜0.05）。见表1。

表1 两组HAMA及HAMA评分比较（±s） 分

表1 两组HAMA及HAMA评分比较（±s） 分

注：*表示与护理前组内比较，P＜0.05

2.2 生活质量SF-36中各维度评分护理前两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理2个月后两组均升高（P＜0.05），且观察组升高更明显（P＜0.05）。见表2。

表2 两组生活质量评分比较（±s） 分

表2 两组生活质量评分比较（±s） 分

注：*表示与护理前组内比较，P＜0.05

2.3 睡眠质量、神经功能PSQI及NIHSS评分护理前两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理2个月后两组均降低（P＜0.05），且观察组下降更明显（P＜0.05）。见表3。

表3 两组睡眠质量及神经功能评分比较（±s） 分

表3 两组睡眠质量及神经功能评分比较（±s） 分

注：*表示与护理前组内比较，P＜0.05

3 讨论

脑卒中后抑郁是临床常见精神障碍性疾病，好发于卒中后2个月至1年，据统计脑卒中后抑郁的发病率可高达40%［12］。脑卒中后抑郁的发病机制目前尚未完全清楚。研究表明，神经调节、递质分泌和分子遗传等因素，可能是患者情绪低落、认知功能障碍等症状产生的主要原因［13］。脑卒中后抑郁属中医学“郁证”范畴，是因气血失调、脏腑失和、情志不畅等引发的，中医治疗主要以调理气血、疏肝解郁等为原则，缓解脑卒中后抑郁病症，降低脑卒中复发风险，促进患者临床及身心康复［14］。

叙事护理是以人为本的护理方式，通过关注、理解、回应、反思等为患者提供具有针对性的护理治疗措施，从而缓解其内心恐惧，调节身心状态［15］。穴位按摩结合了中医的经络理论，并于特定的穴位进行按摩刺激，从而达到安神定气、通络理气的目的，减轻抑郁，并且易操作、安全性高，受到诸多患者的青睐［16］。

本研究结果显示，护理2个月后，两组HAMA评分、HAMD评分、PSQI及NIHSS评分均下降，且观察组下降更明显；两组SF-36中各维度评分均升高，且观察组升高更明显。提示叙事护理联合穴位按摩更能减轻脑卒中后抑郁患者焦虑、抑郁，改善患者睡眠、生活质量，促进神经功能恢复［17］。分析其原因可能为：叙事护理通过组建叙事护理小组，并为小组成员进行叙事护理的培训，明确每个人的职责和工作，提高护理人员的护理技能，从而为患者提供更优质的、更具有针对性的护理服务，减轻患者的焦虑抑郁情绪。叙事护理中的护理人员在关注阶段能够了解到患者的基本信息，增进医患之间的关系，提高患者的治疗依从性，降低患者的紧张不安感，为后续护理治疗打好基础。同时通过解释、回应患者的叙事内容、担忧、恐惧等，向患者表达支持、尊重、鼓励等，给予患者自信心并协助其形成积极向上的心态，改善患者焦虑、抑郁等心理状态。护理人员通过与患者进行交流沟通，了解到患者的故事和经历，从而对患者的情况进行评估，分析患者抑郁、焦虑等消极情绪产生的原因和影响因素，并给予积极的鼓励和评价，引导患者以积极的心态面对疾病和生活，减轻抑郁情绪。总之，叙事护理能够帮助患者重构生活构架，以积极向上的心态应对生活，缓解消极情绪，增强身心健康和免疫力。穴位按摩作为中医经典治疗方法，通过对穴位施加一定程度的刺激，调节神经中枢，恢复已经损伤的神经功能，提高患者的认知功能。百会穴与大脑密切联系，具有益气固脱、安神静气、醒脑通络的功效；合谷穴属阳明大肠经，具有宣通气血、镇静安神的功效；太冲具有疏肝解郁、通络益气的功效，能有效缓解抑郁、焦虑等情绪；肝俞穴具有疏肝利胆、理气明目的功效，能有效缓解神经衰弱、眩晕等。对以上穴位进行按摩，可有效改善患者神经功能，减轻抑郁、焦虑等消极情绪，改善患者的睡眠质量。

综上所述，叙事护理联合穴位按摩可有效减轻脑卒中后抑郁患者的焦虑、抑郁症状，提高生活和睡眠质量，促进神经功能恢复。