五禽戏对稳定期慢性阻塞性肺疾病患者有效性的Meta分析

刘 海，沈娅妮，刘晓梅，张振赟，魏莉莉，石秀娥△

1 甘肃省康复中心医院，甘肃 兰州，730000； 2 甘肃省循证康复医学研究中心，甘肃 兰州，730000；3 兰州大学循证医学中心，甘肃 兰州 730000； 4 甘肃省循证医学与临床转化重点实验室，甘肃 兰州 730000

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）特征为持续性呼吸道反应与气流障碍，其具可治疗与可预防性，致病原因通常为与大量有害气体（或颗粒）接触，导致气道 与/或 肺 泡 改 变［1］。由WHO世 界 卫 生 组 织（World Health Organization，WHO）公布的数据可知，我国COPD病死率高于其他国家，是居民第3大 死 因［2］。由 伤 残 调 整 寿 命 年（disability adjusted life year，DALY）评 估 疾 病 负 担（burden of disease，BOD）可知，COPD的整体BOD在我国BOD中已位列第二。因空气污染、人口老龄化、吸烟的广泛性等问题始终未改善，COPD防治形势并不乐观。相关研究显示，通过运动康复干预能有效延缓COPD的恶化进程并减少急性加重［3］。目前临床中常见的中医健身锻炼措施主要包括太极拳、六字诀、八段锦及五禽戏等，其中五禽戏是一种通过模仿动物形态来调整脏腑功能的常用健身气功功法，具有操作简单、趣味性强及患者易于接受等优点［4］。为了更系统地分析在COPD稳定期患者中应用五禽戏的效果，此项研究借助Meta分析法，全面定量分析相关RCT结果，旨在于科学层面给予临床实践以借鉴。

1 资料与方法

1.1 检索范围及研究类型计算机检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普网、PubMed、EMBASE、The Cochrane Library与Web of Science等数据库及相关网站中关于五禽戏对稳定期COPD患者有效性研究的文献，检索时间从建库至2019年6月，研究类型为随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。

1.2 纳入标准纳入：诊断标准与文献［5］相符的文献。

1.3 排除标准排除：1）观察对象为COPD急性发作期患者的文献；2）观察对象合并神经肌肉疾病如脑萎缩、帕金森病等疾病的文献；3）观察对象合并严重的心血管疾病、血液疾病、肿瘤及肝肾功能障碍的文献；4）数据缺失，对分析不利的文献；5）重复发表的文献；6）干预方案不符的文献；7）非中英文文献；8）非RCT文献；9）传统综述、会议摘要等。

1.4 干预方案对照组、观察组组分别实施常规疗法、常规疗法+五禽戏锻炼。

1.5 结局指标

1.5.1 主要结局指标1）肺功能：第1秒用力呼气量（forced expiratory volume in the first second，FEV1）、FEV1%（FEV1占预计值比例）、FEV1/FVC（FEV1同用力肺活量之比）；2）呼吸困难：由Borg评分指标体现；3）运动能力：6 min步行试验距离（6-minute walk distance，6MWD）。

1.5.2 次要评估指标1）临床表现总分；2）心理表现：汉密尔顿焦虑、抑郁量表评分，即汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）；3）生活质量（quality of Life，QOL）：CAT、COPD临床问卷（COPD，clinical questionnaire，CCQ）、圣乔治呼吸问卷（St.George's respiratory questionnaire，SGRQ）。

1.6 检索策略文种限中、英文。检索方式为主题词+自由词。检索词中文含：五禽戏、慢阻肺、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、肺疾病等；英文检索词包括：COPD、Chronic Obstructive Lung Disease、COBD、COAD、AECB、Five birds、Wu Qin Xi、Five-Animal Exercises、Five-Animal Boxing、five mimic-animal exercise等。表1以PubMed作为检索示例，其他数据库不再赘述。

表1 PubMed检索策略

表1 纳入研究的基本特征

1.7 文献筛选及资料提取指定2名评价员独立完成文献的筛选、提取与交叉核对，在意见不统一时，由第3名研究者决定，也可讨论处理。资料提取的工具为自制资料提取表，涉及内容主要有：1）纳入文献的基本信息，含发表期刊、研究题目、发表日期、第一作者等；2）实验对象的一般表现，含各组样本量、患者年龄等；3）干预方案；4）相关结局指标与结果测量资料。

1.8 纳入研究的偏倚风险评价评价RCT文献质量方面，所参照的标准源自Cochrane手册相关内容［6］。

1.9 统计学方法Meta分析环节，所借助的软件为RevMan 5.3（源自Cochrane协作网）。纳入文献结果的异质性检验方法为χ2，如果P在0.1以上，且I2在50%以下，表明各合并研究结果间不存在区别，应通过FEM（固定效应模型）实施Meta分析，反之选择REM（随机效应模型）。关于连续性变量，由MD（均数差）与其95%CI来呈现其结果。检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 纳入文献的基本特征纳入文献的基本特征见表2。

2.2 文献筛选流程及结果待初检结束，得到118篇文献，再逐层筛选，合计获得6篇RCT［7-12］文献，涉及472位患者。见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.3 纳入文献的偏倚风险评价按照Cochrane手册针对RCT的偏倚风险进行评价，结果显示在研究者和受试者施盲、研究结果盲法评价及结果数据的完整性方面，所有研究［7-12］均为低偏倚；随机序列方面，其中4项研究［8，10-12］为低偏倚，其余研究［7，9］偏倚风险不清楚；选择性报告方面，1项研究［8］偏倚风险不清楚，其余文献［7，9-12］均为低偏倚；无法判断其他偏倚情况。见图2—3。

图2 偏倚风险比例图：所有纳入研究产生偏倚风险的项目所占百分比

图3 偏倚风险图：对所有纳入研究中每个偏倚风险项目的判断

2.4 Meta分析结果

2.4.1 肺功能根据肺功能具体内容进行亚组分析。在提升FEV1方面，共纳入1篇文献［11］，经FEM行Meta分析发现，在此方面，同对照组相比，五禽戏组显著偏高［MD=0.26且95%CI为（0.11，0.41），同时P值为0.0007］。在提升FEV1/FVC方面，共纳入3篇文献［7-8，11］，经REM行Meta分析可知，在此方面，同对照组比较，五禽戏组明显偏高［MD=2.46且95%CI（1.11，3.80），同时P值为0.0003］。在提升FEV1%方面，共纳入3篇文献［7-8，11］，经REM行Meta分析可知，在此方面，同对照组比较具显著区别［MD=2.41且95%CI为（0.81，4.01），同时P值为0.003］。见图4。

图4 五禽戏组与对照组比较肺功能的Meta分析

2.4.2 呼吸困难在降低Borg评分方面，共纳入1篇文献［7］，经FEM行Meta分析可知，在此方面，同对照组比较，五禽戏组显著偏低［MD=-1.38且95%CI（-1.81，-0.95），同时P在0.000 01以下］。见图5。

图5 五禽戏组与对照组比较呼吸困难的Meta分析

2.4.3 运动能力在改善6MWD方面，共纳入2篇文献［7，11］，经REM行Meta分析可知，在此方面，同对照组比较，五禽戏组明显增多［MD=54.63且95%CI（46.45，62.81），同时P在0.000 01以下］。见图6。

图6 五禽戏组与对照组比较运动能力的Meta分析

2.4.4 生活质量在改善SGRQ总分方面，共纳入2篇文献［7，10］，经REM开展Meta分析可知，就SGRQ总分而言，同对照组相比，五禽戏组显著偏低［MD=-6.38且95%CI为（-9.32，-3.43），同时P在0.0001以下］。在降低CAT评分方面，总纳入1篇文献［12］，经REM行Meta分析可知，在此方面，同对照组相比，五禽戏组明显偏低［MD=-3.92且95%CI（-5.87，-1.97），同时P在0.0001以下］。在改善CCQ评分方面，共纳入1篇文献［9］，经FEM行Meta分析可知，在此方面，同对照组相比，五禽戏组明显偏高［MD=44.22且95%CI为（42.79，45.65），同时P在0.00001以下］。见图7。

图7 五禽戏组与对照组比较生活质量的Meta分析

2.4.5 临床症状总分共纳入2篇文献［7，12］，经REM行Meta分析可知，在临床症状总分上，同对照组相比，五禽戏组显著偏低［MD=-1.42且95%CI为（-1.85，-0.98），同时P在0.00001以下］。见图8。2.4.6 心理状况 在改善HAMA、HAMD方面，共纳入1篇文献［10］，经FEM行Meta分析可知，在这2项指标上，同对照组相比，五禽戏组皆显著偏低［MD=-6.86且95%CI为（-8.33，-5.39），P＜0.000 01；MD=-7.24且95%CI为（-9.06，-5.24），P在0.000 01以下］。见图9。

图8 五禽戏组与对照组比较临床症状总分的Meta分析

图9 五禽戏组与对照组比较心理状况的Meta分析

3 讨论

我国COPD发病率高，在临床治疗上不能得到有效根治，同时也没有有效手段阻断疾病的进一步发展。所以通过规范、有效、合理、个体化的制定COPD患者康复治疗方案来增强患者体质，降低发作频次，控制病情进展与反复，优化与提升QOL，在临床中体现出关键作用。COPD患者的病程长，长期的肺功能损害可累及心、肾及肝等重要脏器，可进一步加剧疾病的恶化程度，而传统的体育锻炼五禽戏通过全面实施虎戏、鹿戏、熊戏、猿戏及鸟戏5个动作进行运动锻炼，能进一步改善各脏器功能、提高运动耐力及日常生活活动能力［13］。

五禽戏的创编者为汉朝名医华佗，其立足于前人成果，并遵循我国医学理论，经由仿效5类动物［分别为虎、鹤（鸟）、熊、猿、鹿］的动作，完成此体疗方法的创编与命名。此法动中求静、外动内静，并将吐纳、导引有效结合，实现了形神合一。其功效为未病先防，兼具既病防变、病后防复作用［9］。陈瑞玲等［14］提出，其不同于五禽戏他健身模式，属于低、中强度有氧锻炼、作用广泛、演练用时少、良好趣味性、简单易学，同时不受场地、年龄、体质与性别等因素的约束。

本研究对五禽戏锻炼与常规治疗干预稳定期COPD患者的效果进行评价，实验组与对照组比较，肺功能（FEV1、FEV1/FVC、FEV%）、呼吸困难（Borg评分）、运动能力（6MWD）、生活质量（SGRQ总分、CAT、CCQ）评分、临床症状总分、心理状况均明显改善，且明显优于对照组。五禽戏运动除了可使COPD稳定期患者呼吸困难表现与QOL得到极大改善，还可使运动能力提升，由此缓解症状，使病情发展速度减缓，对肺功能减弱起到抑制或阻止作用。分析异质性来源，考虑可能的原因有魏珊珊等［8］、程玉峰等［12］的研究与其他4篇研究［7，9-11］的具体干预措施有差异、干预时长不同，倪晓梅等［10］的研究样本量较其他RCT大。其他异质性来源可能有：1）纳入文献的方法学质量未统一；2）纳入文献在结局指标与评估手段等方面未统一。此外，本研究还存在以下不足：1）不同研究有异质性存在，对结果的准确性有干扰；2）纳入文献中有些没有对随机分组、盲法、分配隐藏进行描述，存在产生实施、选择等偏倚风险；3）纳入文献的样本量未统一，且偏少，不能对发表偏倚进行排除。

综上所述，稳定期COPD患者开展五禽戏运动，能够使呼吸困难表现改善，使运动能力与肺功能、QOL提升，还可降低临床症状总分，改善心理状况。因纳入文献质量方面的缺陷，此结论需通过更为广泛的高品质研究来验证。