TBL+CBL的混合教学模式在神经病学临床带教中的应用效果

钱芸，杨卉，黄焕，牛国忠，刘克勤，唐波

杭州市第一人民医院神经内科，浙江杭州 310000

神经内科疾病病理机制复杂，病种多样且易混淆，对神经病学专业性要求高，因此，有必要通过有效临床带教使见习生形成专业理论知识体系，提高其神经内科疾病诊疗能力[1]。团队协作学习（team-based learning，TBL）是为达到发掘、分析并解决问题的目的而形成的以团队合作为基础的教学模式，通过团队讨论、实践及带教老师的反馈与解答来实现教学目标[2]。国内多所临床院校的临床教学实践证实TBL 模式的有效性，并表明TBL 能提高见习生语言表达及团队协作能力[3-5]。病例为基础的学习（case-based learning，CBL）是一种以典型案例为核心和以问题为基础、学生为主体并由带教老师主导的教学模式，教学过程中让学生自主思考问题并进行讨论分析，充分发挥其主观能动性[6]。研究证实，将CBL 应用于基础课程及临床教学实践中，可夯实见习生的理论基础，明显提高其分析、解决问题的能力[7]。基于此，本研究在神经病学临床带教中采用TBL 联合CBL 的混合教学模式，取得良好的教学效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将杭州市第一人民医院神经内科2020 年7 月至2021 年3 月接收的34 名临床见习生作为对照组，2021 年4～12 月接收的42 名临床见习生作为观察组，两组见习生学历均为本科。对照组男19 名，女15名；年龄20～24 岁，平均（22.36±1.51）岁；班级职务：班长2 名，学习委员3 名，团支书2 名，其他4 名。观察组男22 名，女20 名；年龄21～24 岁，平均（22.63±1.32）岁；班级职务：班长1 名，学习委员4 名，团支书3 名，其他5 名。两组见习生的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 教学方法

两组见习生的带教时长均为3 个月，每轮带教7～10 人，带教老师均为具有5 年及以上临床工作经验的神经内科医生。

对照组采用CBL 教学模式。具体内容：①方案制定。老师选取神经病学典型临床真实病例作为案例，将案例与教材相结合，编写教学计划及授课内容，包括疾病的鉴别诊断、诊疗方法、预后及注意事项等。带教老师通过微信群发布案例资料及问题，见习生需详细了解学习要求及案例情况。②师资培训。带教前对带教老师进行统一培训，培训内容包括教学大纲、教学技巧、查房方法、带教要求、带教目标及作业布置等。③见习带教。老师根据教学大纲，通过PPT 教学、观摩学习、现场演练等方式进行教学，指导见习生完成作业。④成绩考核。带教前、结束后，安排见习生进行理论知识、操作技能、临床思维能力、自主学习能力、职业素质考核。

观察组采用TBL 联合CBL 的混合教学模式，具体包括：①教学准备。教学方案制定同对照组，增加团队讨论评估标准及考核目标。②成立诊疗团队。每轮带教的见习生自愿分组形成诊疗团队，要求团队成员不少于3 名，且每队选出1 名队长，负责组织并分配团队任务，其他队员查阅及收集相关文献或资料，讨论解决问题的方法，将案例诊疗方案以PPT 形式呈现，并由队长于课堂上汇报。③混合式教学。按照教学计划，每周集中安排一次混合式教学。首先由带教老师教授相关案例基础理论知识，然后各团队发言人逐一汇报案例分析结果。此阶段邀请神经病学专家进行观摩并给出指导意见。汇报完毕由带教老师公布案例原始诊疗记录，讲解案例诊疗难点，并对各团队拟定的诊疗方案进行评价，分析各团队方案中存在的问题。④成绩考核。见习生对团队其他成员贡献度进行评价，得出每人团队贡献成绩，老师需对每个团队教学案例分析能力进行评价。规定每人课程成绩中团队贡献成绩占60%，团队案例分析成绩占40%，以示团队协作重要性。

1.3 效果评价

①学科成绩[8]：带教前、结束后，对两组见习生进行神经病学考试，考核内容包括理论知识及操作技能两部分。理论知识均出自临床教学同一套试卷。两组见习生病史采集、查房记录、基础检查、提供诊断方案等基础操作技能的考核均由2 名经验丰富的医生进行，满分均100 分。观察组操作技能成绩还需包括课程成绩，操作技能总成绩=基础操作技能×60%+课程成绩×40%。②自主学习能力：采用学习动机和策略问卷（motivated strategies for learning questionnaire，MSLQ）[9]中学习兴趣（6 条目）、自我效能感（4 条目）及学习焦虑（5 条目）3 个维度对见习生的自主学习能力进行评估，每条目采用7级评分法，正向条目计分为1～7 分，负向条目则相反，分数越高说明自主学习能力越好。③临床思维能力：采用中文版批判性思维量表（CTDI-CV）[10]进行评估，评估包括探索真相、开阔思想、分析能力、系统化能力、自信心、求知欲及认知成熟度等7个维度，各维度10 条目内容，采用6 级评分法，正向条目计分为1～6 分，负向条目则相反。各维度总分60 分，分数越高说明临床思维能力越好。④职业素质：带教前、结束后，由带教老师对见习生的业务能力、沟通能力、诊疗程序掌握度及病历文书规范度等方面进行评分，满分10 分，评分越高说明职业素质各方面能力越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件进行数据分析处理，计数资料采用例数（百分率）[n（%）]表示，两组间比较采用χ2检验，等级计数资料采用秩和检验；计量资料满足正态分布的采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组见习生带教前后的成绩比较

两组见习生带教后的理论知识与操作技能成绩均显著高于带教前（P<0.05）；观察组见习生带教后的理论知识与操作技能成绩均显著高于对照组（P<0.05），见表1。

表1 两组见习生带教前后的成绩比较（±s，分）

表1 两组见习生带教前后的成绩比较（±s，分）

注：与本组带教前比较，*P<0.05

2.2 两组见习生带教前后的临床思维能力比较

两组见习生带教后的临床思维能力各维度评分均显著高于本组带教前（P<0.05）；观察组见习生带教后的开阔思想、分析能力、系统化能力、求知欲及认知成熟度评分均显著高于对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组见习生带教前后的临床思维能力比较（±s，分）

表2 两组见习生带教前后的临床思维能力比较（±s，分）

注：与本组带教前比较，*P<0.05

2.3 两组见习生带教前后的自主学习能力比较

两组见习生带教后的学习兴趣、自我效能感评分均显著高于带教前，学习焦虑评分显著低于带教前（P<0.05）；观察组见习生带教后的学习兴趣、自我效能感评分均显著高于对照组，学习焦虑评分显著低于对照组（P<0.05），见表3。

表3 两组见习生带教前后的自主学习能力比较（±s，分）

表3 两组见习生带教前后的自主学习能力比较（±s，分）

注：与本组带教前比较，*P<0.05

2.4 两组见习生带教前后的职业素质比较

两组见习生带教后的职业素质各项评分均显著高于本组带教前（P<0.05），观察组见习生带教后的沟通能力及诊疗程序掌握度评分均显著高于对照组（P<0.05），见表4。

表4 两组见习生带教前后的职业素质比较（±s，分）

表4 两组见习生带教前后的职业素质比较（±s，分）

注：与本组带教前比较，*P<0.05

3 讨论

神经病学作为一门理论体系相对独立、病种多样、实践性强的专业，除传统课堂教学外，临床带教在培养学生专业临床思维和应用能力方面有重要作用[11]。传统带教中学生机械记忆模式不利于培养学生独立思考能力，易使学生产生畏难情绪，导致学习积极性降低[12]。故亟需一种有效教学模式促进学生形成神经病学知识体系及临床思维，提高其专科操作技能。

TBL 与CBL 是以见习生为主体、以问题为导向的临床教学方法，二者可弥补传统教学在临床思维锻炼、分析及解决问题能力提升等方面的不足，贯彻“以学生为中心”的理念[13]。本研究结果显示，两组见习生带教后的理论知识、操作技能成绩均有所提高，但观察组见习生带教后的理论知识、操作技能成绩均明显高于对照组，表明TBL 联合CBL 的混合教学模式可提升见习生专科基础知识及操作技能，且效果比单纯CBL 模式更加显著。CBL 模式通过引入临床典型案例，在既定情景中引导见习生利用神经病学理论知识解决实际问题，调动其学习积极性，培养其对神经内科疾病的诊疗能力，以点带面，以对典型案例的思考延伸到对此类疾病的分析中，充分巩固见习生的神经病学理论基础[14]。TBL模式的优势在于团队内可形成优势互补，帮助见习生明确自身不足并加以改进，提高协作意识[15]。陈敏慜等[16]研究证实，TBL 与CBL 混合教学模式下，不同层次见习生组成团队，用临床案例引导见习生进行临床接诊、诊断、制定治疗方案、参与临床操作，既激发见习生的学习兴趣，培养其团队协作及分析能力，也使得其对相关学科常见疾病的诊疗和操作技能掌握更加系统和规范，综合能力得以提高。

本研究还显示，TBL 联合CBL 的混合教学模式在培养临床思维、提升自主学习能力、沟通能力及诊疗程序掌握度方面的作用明显优于CBL 教学。混合式教学将小组讨论作为带教的重点，对刚接触临床还不能把所学理论联系临床实践的见习生而言，讨论能发散临床思维，将各种诊疗方法融会贯通[17]。讨论有利于见习生临床思维的形成及成熟，使其以神经科医生的角度分析并解决问题，帮助其树立规范性诊疗服务理念，构建循证医学下的专科临床思维，并提高其团结协作及组织沟通能力，满足当代临床对综合性素质人才的需求[18]。但也有研究表明，尽管TBL 结合CBL 在激发学员讨论积极性方面有显著作用，而在组内讨论时，仍有可能因学员对问题的理解方向不同或组内合作不够，导致学员不能积极参与讨论[19]。故引导学习极为关键，带教老师应在讨论环节认真观察，适时发现问题并正确引导。TBL 联合CBL 的混合教学模式还可在提升老师教学与学生临床实践能力中形成良性循环，共同促进临床教学的进步[20-21]。

综上所述，将TBL 联合CBL 的混合教学模式应用于神经病学临床带教中，可有效提高见习生的理论知识及操作技能成绩，培养其专科临床思维，提升其自主学习能力及职业素质，改善带教质量。