Rezum 水蒸气消融术治疗良性前列腺增生症的进展

2023-06-01廖海陈福兵杨勇张森林张文森代行

微创泌尿外科杂志 2023年4期

廖海陈福兵杨勇张森林张文森代行

遂宁市第一人民医院泌尿外科，遂宁 629000

良性前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia，BPH）是引起中老年男性排尿障碍最常见的一种良性疾病，发病率随年龄增长而逐渐增加。40～50 岁发病率约为20%，60 岁～70 岁发病率约为50%～60%，70 岁以上发病率约为80%～90%［1］。BPH 的组织学表现为前列腺间质和腺体成分增生，解剖学表现为前列腺增大，尿流动力学表现为膀胱出口梗阻。随着我国国民平均寿命的延长，BPH 已成为影响老年男性健康及生活质量的主要疾病之一。目前BPH 的治疗方式包括非手术治疗、药物治疗及手术治疗。经尿道前列腺切除术（transurethral resection of the prostate，TURP）仍是治疗BPH 的金标准。但是TURP 术后可能会出现一些影响生活质量的并发症或副反应，如血尿、尿道狭窄、尿路感染、逆行射精、勃起功能障碍以及尿失禁等［2］。科技进步使得各种能量激光被应用到前列腺剜除、气化中，并在术后导尿管留置时间、住院时间、出血量和输血风险等方面优于TURP，但术后并发症方面无统计学差异［3，4］。由于TURP 及各种激光前列腺剜除、气化中术都需在全身麻醉或椎管内麻醉下进行，患者麻醉风险不可忽略［5］。为了尽可能解决这些问题，Rezum 水蒸气消融术应运而生。

1 Rezum 水蒸气消融术的发展及原理

Rezum 水蒸气消融术2015 年在美国和欧洲首次被引入BPH 的临床治疗中，通过使用经尿道水蒸汽疗法来治疗BPH 引起的下尿路症状（lower urinary tract symptoms，LUTS）［6～8］。它将目标热能应用于前列腺的不同区域，利用射频热传递和水的热力学特性，向前列腺输送精确剂量的热能［9］。该系统首先要有一种热源，将射频电流施加到感应线圈加热器上，以水蒸气的形式产生热能［7］。其次，通过对流进行独特的传热，在处理过程中，103 ℃的水蒸气通过手持设备输送到37 ℃的体内环境中时，存在一种相变，其中540 cal/ml的储存热能被释放，水蒸气瞬间变成液体［10］。同时在此期间，前列腺局部温度迅速上升约70 ℃，导致前列腺细胞瞬间坏死［11］。在＞70 ℃的温度下，细胞死亡是立即且不可逆转的，而且这些影响只发生在前列腺的包膜内，不会对其他组织产生影响［12，13］。主要优点是它可以在局部麻醉或镇静下进行，同时不需住院，避免了椎管内或全身麻醉的风险［7，11］。

2 Rezum 水蒸气消融术的临床应用

2.1 Rezum 水蒸气消融术的有效性

Dixon 等［10］在2015 年发表了一篇关于Rezum水蒸气消融术治疗BPH 引起的LUTS 的多中心前瞻性研究。该研究发现Rezum 水蒸气消融术是成功的，因为在所有标本中都有前列腺热消融的证据。同时对所有患者进行了长达24 个月的随访，以评估该方式的有效性，患者IPSS 平均评分从21.7 分下降到了9.6 分，最大尿流率从8.3 ml/s 提高到12 ml/s，残余尿量（residual urine volume，RUV）从78.5 ml 减少到62.8 ml。Mynderse等［14］对65 例接受Rezum 水蒸气消融术的患者进行前列腺消融磁共振成像检查，比较了治疗前和治疗后前列腺移行区体积和前列腺总体积，该研究显示术后第6 个月时移行区体积平均减少了38%，整个前列腺体积平均减少了28.9%。

McVary 等［15］进行了一项为期4 年的随机对照研究，以评估Rezum 水蒸气消融术的安全性和有效性，收集并分析了国际前列腺症状评分（International Prostate Symptom Score，IPSS）、最大尿流率（maximum urinary flow rate，Qmax）、前列腺增生影响指数（BPH Ⅱ）和生活质量（quality of life，QOL），随访4 年后发现IPSS 降低了10.1 个百分点，Qmax 提高了4.2 个百分点，BPH II 和生活质量在4 年后仍有显著改善。

2020 年美国泌尿外科学会（American Urological Association，AUA）指南不建议对尿潴留和大前列腺体积（≥80 g）的患者使用Rezum 水蒸气消融术［16］。但Bole 等［17］第一次发表了关于Rezum 水蒸气消融术治疗大体积前列腺增生的临床研究，182 例患者被纳入研究，平均前列腺体体积为119 ml，55.3%的患者术前留置导尿管，Rezum水蒸气消融术治疗3 月后，平均RUV 从305 ml 降至149 ml（P=0.04），差异有统计学意义；Qmax从7.7 ml/s 提高到12.7 ml/s，差异有统计学意义（P=0.002）。同时Elterman 等［18］2022 年发表了一项大型、多中心队列研究报告，纳入前列腺≥80 ml 的患者83 例，IPSS 在1 个月、3 个月和12 个月分别改善了24%、57% 和59%（P＜0.001），QOL 评分分别提高了27%、56% 和70%（P＜0.001）；Qmax 在3 个月时提高了55%（P=0.002），12 个月时提高了59%，BPH 影响指数得分在3 个月和12 个月时分别提高了57%和71%，表明该手术方式对大体积前列腺增生患者同样有效。

2023 年Yang 等［19］发表了关于Rezum 水蒸气消融术治疗BPH 有效性的Meta 分析，共纳入7项单臂观察性研究和1 项随机对照研究，包括1015 例患者，手术1 年后，Qmax 增加了5.26 ml/s（95%CI：4.53，5.99），RUV 减少了13.18 ml（95%CI：-24.32，-2.03），表明Rezum 水蒸气消融术治疗BPH 是有效的。

2.2 Rezum 水蒸气消融术对性功能的影响

TURP 是治疗BPH 的金标准，但往往会影响患者的性功能［20，21］。据报道，TURP 术后患者新发生的勃起功能障碍（Erectile dysfunction，ED）的发生率为4%～35%［22～25］。约5.6%～17.8%的患者发生射精功能障碍（ejaculatory dysfunction，EJD）［26，27］。部分研究表明Rezum 水蒸气消融术术后的ED 发生率在2.4%～3.1%之间［28，29］。但Alegorides 等［30］对62 例术后患者进行1 年的随访，发现EJD 的发生率为10.8%。三项研究报道的射精量下降率在2.9%～10.8% 之间［30～32］。Mollengarden 等［29］报道了129 例BPH 患者进行了Rezum 水蒸气消融术，术后随访6 个月内，逆行射精率为3.1%。

McVary 等［15］发表的随机对照研究提示，Rezum 水蒸气消融术后患者12 个月和24 个月的随访中，男性性健康问卷（male sexual health questionnaire，MSHQ）得分与基线相比没有明显变化，12 个月到48 个月的随访中，国际勃起功能指数问卷表-5（international index of erectile function-5，IIEF-5）评分没有显著下降，同时治疗后的12 个月内，无新发ED。Dixon 等［10］的研究中，Rezum 水蒸气消融术后患者随访的24 个月中，IIEF-5 和MSHQ 评分没有显著降低，也没有任何与性行为相关的不良事件。Alegorides 等［30］统计了术前术后性活跃患者的比例，Rezum 水蒸气消融术术前为90.7%，术后1 年为90.2%，显示了基本相同的结果，术后IIEF-5 评分术前和术后也无差异，1 年后，MSHQ 平均评分还增加了2 分。Yang 等［19］的Meta 分析表明患者术Rezum 水蒸气消融术后1 年，IIEF-5 增加了0.16（95%CI：-0.91，1.24，P=0.768，I²=0），MSHQ-EJD 减少了0.03（95%CI：-0.5，0.96，P=0.728，I²=49.3%），提示水蒸气消融术并不会导致患者发生新的ED 或者EJD。

2.3 Rezum 水蒸气消融术术后并发症

Babar 等［33］对25 篇与Rezum 水蒸气消融术相关的研究进行分析，发现大多数患者术后并发症是短暂的和非严重的（Clavien-Dindo Ⅰ/Ⅱ级），发生率为0%～76%（中位数29%），其中最常见的并发症是排尿困难（中位数18%）、血尿（中位数13%）、尿潴留（中位数11%）和尿路感染（中位数6%），手术再治疗率在1 年时为1.0%～3.4%，5 年时为4.4%～7.5%，5 年后为1.0%～10.8%。Garden 等［28］把接受Rezum 水蒸气消融术的BPH 患者分成大前列腺组（LP，前列腺体积≥80ml）和小前列腺组（SP，前列腺体积＜80ml），对比两组术后并发症的发生率，发现术后尿路感染率（LP 19.44%，SP 15.12%）、再次入院率（LP 8.33%，SP 4.76%）和再治疗率（LP 8.3 3%，SP 4.76%）差异不大，然而术后败血症发生率（LP 5.56%，SP 0.00%，P=0.002）有所不同。

2.4 Rezum 水蒸气消融术的成本效益

Ulchaker 等［34］对目前BPH 的6 种治疗方法（药物治疗、Rezum 水蒸气消融术、传导射频热疗、前列腺尿道悬吊术、经尿道前列腺激光汽化术和TURP）进行了术前和术后成本效益分析，发现Rezum 比TURP 便宜（2489 美元vs.4821 美元），具有良好的成本效益、安全性和耐受能力。2023 年Sahakyan 等［35］发表研究表明Rezum 水蒸气消融术的初始治疗导致最高质量调整寿命年（quality-adjusted life years，QALYs）（13.05 个）和最低的成本（15461 美元），同时药物治疗的QALYs 和寿命成本分别为12.92 个QALYs、20280美元。前列腺尿道悬吊术（prostate urethral lift，PUL）治疗的QALYs 和寿命成本分别为12.86 个QALYs，20930 美元，表明Rezum 水蒸气消融术能以较低的成本产生更多的QALYs。