试论朝鲜族名医李常和的医易学思想

徐仪明

关键词：李常和；朝鲜族名医；中医哲学；医易学

李常和（1876年一？）据传是朝鲜国末代皇帝的御医，因朝鲜被日本侵略者吞并，流落至我国东北延边一带行医。李常和医德高尚，医术高明，深孚众望。著有《汉方医学指南） 一书，包括《医不三世不服其药》《四象论》《保生大要》《须识扶阳说》《医有彻始彻终之理》《五运六气病机二百七十七字解说》《六气相杂须辨症》《内伤外感致病十九字论》等篇，既是讲的基础医学理论，也是对一些古代哲学问题的阐述。从书中内容可以看出，李常和受到我国元明两代名医朱丹溪（1281年一1358年）、张景岳（1563年一1640年）影响很深，同时对朝鲜名医李济马（1837年—1900年）所开创的“四象医学”有所推进和提高。该书20余万字，所涉及的医学领域相当广泛，称得上是一部朝鲜族医易学的扛鼎之作。

一、李常和对“太极”与“四象”关系之研究

“太极”与“四象”的关系问题，是朝鲜族“四象医学”的哲学理论基础。“四象医学”由东武李济马所首创，其著作有《东医寿世保元》一书传世。“四象医学”是在朝鲜族固有文化及传统医药的基础上，汲取和借鉴中医药学而形成的，以“天、人、性、命”的整体观为指导，以“四维四象”结构为主要形式，以辩象论治为主要内容的一门独特的医学体系。李常和服膺“四象医学”，在继承前人学说基础上，对“太极”与“四象”的相互关系，做了甚为详细和透彻的阐发。其日：“一分为二者，太极生两仪，动以生阳，静而生阴，阳为阴之偶，阴为阳之基，是为有象之始。因形而寓精，因精而寓气，因气而化神，而为后天体象之祖也。医而明此，乃知阴阳气血皆有所钟，则凡人之形体气质可因之，以知其纯驳偏正，而默会其禀受之刚柔矣。二分为四者，两仪生四象，动之始则阳生，动之极则阴生；静之始则柔生，静之极则刚生。大小阴阳为天之四象，大小刚柔为地之四体，耳目口鼻以应天，气血骨肉以应地。医而明此，乃知阴中有阳，阳中有阴，凡人之似阳非阳，似阴非阴，可因之，以知其真假逆顺，而察其五脏之幽显矣。四分为八者，四象生八卦，乾健坤顺，震动巽入，坎陷离丽，艮止兑说也。伏羲八卦，分阴阳之体象；文王八卦，明五行之精微。医而明此，乃知阴阳之中，复有阴阳；刚柔之中，复有刚柔，而其对待之体，消息之机，交感之妙，错综之理，胎乎已备，人之性理神机，形情病治可因之，以得其纲领，会通其变化矣。”这里，我们可以看到，李常和是从“天人一体”“天人相应”等医易学的基本立场来论述“太极”与“四象”之间关系的。

李常和指出，太极生两仪，此为一分为二，阳“动”阴“静”，阴“基”阳“偶”，由此才开始有“象”。“象”者像也，如此方产生有形体者，形体之中寓有精、气、神，由精而化气，冲气而化神，此谓“象”之根本，虽然说“象”出自于后天，但依然是原初的状态。太极之阴阳动静，在天地乃是大化流行不已，在人体则是阴阳气血循环而周行。天之有阴、阳、刚、柔，人之有纯、驳、偏、正，也就是说人的形体气质，乃是在不知不觉中禀受了天地刚柔之气。两仪生四象，即二分为四。大小阴阳为天之四象，其实这里所说的“大小阴阳”实乃李济马“太少阴阳”的另一种说法，“大小阴阳”来自于《系辞传》“齐大小者存乎卦。齐者，整齐之也。阳刚为大，阴柔为小。一阴一阳，所为齐也。”焦循释之曰：“齐则大通于小，小进为大。不齐则大不孚于小，小不进于大。小不进于大，则小而又小，以至于‘匪。故凡卦以刚通于柔为孚，既孚则以柔进为刚。乃为利，齐亦利也。”即是说阳大阴小，一阴一阳为齐，但如果大者不能信服（“孚”训信服）小，小的不能进于大，两者就不能（这里“匪”训非）交通是为不齐。李常和以“大小阴阳”来解释天地阴阳之间的相感相应、相喻相通。天地刚柔，即为大小刚柔，所谓“大小刚柔”则与“大小阴阳”相对待，大小刚柔乃是对事物性质的界定。并以人之耳目口鼻以应天，人之气血骨肉以应地。因此可知，“大小阴阳”四象，乃是耳目口鼻、气血骨肉之始基，即所谓的原初状态。所以说，医家要明白这个道理，就知道阴中包含有阳，阳中也存在着阴，一个物体没有绝对纯阴，也没有绝对的纯阳，这既是由太极本身决定的，也是由“大小陰阳”四象所具体显现出来的。

李常和认为“大小阴阳”四象说的精髓就在于知道阴中有阳，阳中有阴。“阴中有阳，阳中有阴”这本是《素问·金匮真言论》中之语，然而移于此处，就明显带有了医易学的特色。所以在临证之时，遇到“似阳而非阳、似阴而非阴”之人时，一定要遵循医易学这一原则，对其中的“真假逆顺”状况必须分析透彻，方能对其脏腑的内在病变问题做到了如指掌，一清二楚，就可以避免出现误诊误判的错误。“大小阴阳”四象，显然是李常和所十分看重的核心问题，是判断一切事物、一切疾病的基本准则。不论还有四分为八、八分为十六、十六再分为六十四等，“医而明此，乃知阴阳之中，复有阴阳；刚柔之中，复有刚柔，而其对待之体，消息之机，交感之妙，错综之理，胎乎已备，人之性理神机，形情病治可因之，以得其纲领，会通其变化矣。”也就是说，作为医家只要明了“大小阴阳”四象，即明白了“阴中有阳，阳中有阴”的道理，就抓住了其中的纲领，会通其中的阴阳变化之理，随时调燮阴阳之间盈亏消长，而使人体能够处于“阴平阳秘”的相对平衡状态之中。他为什么不用李济马“太少阴阳”四象的说法呢？一来是他认为“太少阴阳”四象的分法，过于拘泥缺乏变通。二来是阴中有阳，阳中有阴，是随时变易的，但是其中具有量的规定。他说：“以变化言之，物生谓之化，物极谓之变，阴可变阳，阳可变阴，只此一二，交感生成。气有不齐，物当其会，变化出焉。阳始则温，阳极则热，阴始则凉，阴极则寒，温生热长，凉收寒藏，物之变化，于斯著矣。”因为事物千差万别阴阳变易随时可见，但其中存在着渐进的过程，存在着温热寒凉的差异。按照李常和的说法，“阳始则温”，当为“小阳”；“阳极则热”，当为“大阳”；“阴始则凉”，当为“小阴”；“阴极则寒”，当为“大阴”。并由此来推断出阴阳的真、假、逆、顺之变化，深入观察阴阳的或多或少、或隐或现、或藏或露的种种现象。三来尽管阴阳变易，然而太极不变。其云：“以常变言之，常易不易，太极之体也。变易不常，造化之原也。常易不易，故能应变，变易不常，故能体常，常者易之体，变者易之用，故古今不易，无思无为，易之体也。随时变易，有感有应，易之用也，人心之静，常之体也，物欲之动，变之用也。由是推之，属阴属阳者，禀受之常也；或热或寒者，病生之变也。素大素小者，脉息之常也；忽沉忽浮者，脉应之变也。肥瘦无改者，体貌之常也；声色顿异者，形容之变也。热因热用，通其变也；痛随利减，得其常也。塞因塞用，通其变也，故曰不知常，不足以通变；不通变，不足以知常。知常变之道，可以语医道矣。”这里李常和以“体用”关系来论太极阴阳。这里所谓体，是普遍超越的实体存在；所谓用，则是它的现实作用，即现象界的具体存在及其过程。阴阳之所以化生万物，是本体太极之所为，但太极本体并无形状方所，道就是太极之发育流行，因其不在太极之外，以其流行实现其本体，从而形成宇宙自然界生生不息的过程。李常和是从常与变的角度来考察太极阴阳的本体关系的，太极作为超越之本体，“常不变易”；阴阳作为太极的现实作用，“变易不常”。二者是造化之本源与大化流行的关系。以之应用于医理就是说当人之“体”尚处于恒常状态之时，人之“用”已经出现了种种不同的变化。正如老子说的“不见所欲，使民心不乱”，李常和也认为人心常静是恒常之体，但是物欲之动则是变化之用，也就是说现实之中，物欲之动是难免的。由此可以类推，阴阳、寒热、浮沉、肥瘦、声色是人体的种种属性，相应的是体质、病变、脉象、体貌、形容；前者为用，后者为体。常者易知，变者难辨。所以说“医者，意也”，“运用之妙，存乎一心”，这个“心”也就是太极，也就是“常之体”。李常和说：“天之北辰为群动之本，故人之一心，即全体之君也。”“太极象心，为一身之主”在临证当中“以寒治热”乃为其“常”，而“热因热用”乃为其“变”，并且以此可以类推。故而可以说，知常而通变，乃为太极阴阳说之精髓。李常和说：“身之动静，欲详求于动静，须精察乎阴阳，动极者镇之以静，阴亢者胜之以阳。病治脉药，须识动中有静；声色气味，当知柔里藏刚。知刚柔动静之精微，明医中之玄妙，功过半矣。”作为一名医生要能把握阴阳刚柔动静之中的精微变化的奥秘，如此方可以成为良医、大医、名医，在治疗病痛中起死回生，妙手回春，造福群伦。

二、李常和“阴阳消长”的气象与时间医学

李常和还运用“四象医学”的基本原理，结合医易学“阴阳消长”之原理来阐述时间医学问题。他说：“昭阴阳之交变，虽象乎万有，尤切夫人身，太极象心，为一身之主，乾南坤北，象首腹之上下，离东坎西，象耳朵之左右，自复至同人，当震离之地，为阴中之少阳，在人为二八（十六岁少），自临至乾，当兑乾之地，为阳中之太阳，在人为四八（三十二岁壮）；自姤至师，当巽坎之地，为阳中之少阴，在人为六八（四十八岁衰）；自遁至坤，当艮坤之地，为阴中之太阴，在人为八八（六十四岁老）。阳生于子而极于午，故复曰天根，至乾为三十二卦，以应前之少壮；阴生于午而极于子，故姤曰月窟，至坤三十二卦，以应后之衰老。乾近于午，坤近于子，当二至之令（冬至、夏至），为天地之中而左右以判，左主升而右主降，升则阳居东南，主春夏之发生，以应人之渐长；降则阴居西北，主秋冬之收敛，以应人之渐消。离尽于卯，坎近于酉，当二分之中（春分、秋分），为阴阳之半而上下以分，上为阳而下为阴，阳则日出于卯，以应昼之为寤；阴则日入于酉，以应夜之寐焉。天人之妙，运气之理，无不具矣。”其以少阳、太阳、少阴、太阴说与人之少、壮、衰、老之四个年龄阶段相对应，并按照《周易》六十四卦消长图来加以说明。

一是从《复》至《同人》称为“震离之地”。《复》卦象为震下坤上且初爻为阳爻至《同人》卦象为离下乾上且初爻亦为阳爻。因《复》卦一阳在下五阴在上，由《剥》卦发展而来，体现了“剥极必复”的自然规律。至《同人》卦，《象》曰：柔得位乎中而应乎乾，曰同人，“从卦爻的结构看，这是一柔应五刚，另一方面，卦唯一阴，众阳所欲同，也是五刚应一柔，刚柔两类势力皆以和顺为本，主动向对方追求，阴求阳，阳求阴”。因此这一阶段阳气正在上升，体现了“四象”中的少阳之象，人的少年时期。二是从《临》至《乾》称为“兑乾之地”。《临》卦兑下坤上，初九、九二两个阳爻自下而上，阳刚的势头愈加上升，而至《乾》卦，卦象为乾上乾下，为纯阳之卦，阳气达到了鼎盛。体现了“四象”中的太阳之象，人的壮年阶段。三是从《姤》至《师》称为“巽坎之地”。《姤》卦象是巽下乾上，一阴在下，五阳在上，阴气渐长，阳气渐消，而至《师》卦，坎下坤上，一卦六爻，五爻皆阴，唯有九二为阳，乃阴长阳消，阳气衰退之势渐趋明显。体现了“四象”中的少阴之象，人开始进入衰老的阶段。四是从《遁》至《坤》称为“艮坤之地”，《遁》卦象为艮下乾上，其卦爻结构是二阴在下，四阳在上，阴柔的势力渐次盛长，阳刚的势力渐次消退。而《坤》卦六爻皆阴，所以说是“阴中之太阴”，人也就进入了老年阶段。尽管《乾》为纯阳之卦，《坤》为纯阴之卦，但是依然遵循着独阴不生，孤阳不长的道理。正因为阴阳合德，刚柔有体，所以从群体生命的生生不息来看，由于阴阳刚柔之间交错连接，此消彼长的相互作用，才会有天地之间的变化不止，人类社会的代谢不已。

李常和接着又说，阳气生于子时（相当于晚11时至凌晨1时），极盛于午时（相当于中午11时至下午1时），所以《复》称为“天根”，从《复》至《乾》的32卦，以应人前之少壮。阴气生于午时而极盛于子时，故《姤》称为“月窟”。从《姤》至《坤》 32卦以应后之衰老。“天根”“月窟”之说见于邵雍《观物吟》中的诗句“乾遇巽时观月窟，地逢雷处看天根”，说的是《姤》巽下乾上“一阴初生”为月窟，《复》震下坤上“一阳来复”为天根。由此说《乾》消尽于午时，《坤》消尽于子时。而当二至（冬至、夏至）来临之际天地以左右各分其半，左半边主升，右半边主降。东南方阳气生升，主春夏两季之生长发育，与人的逐渐生长而相应；西北方阴气下降，主秋冬两季的收获储藏，与人的逐渐衰老而相应。《离》为夏至日其消尽于卯时（相当于上午5时至7时），《坎》为冬至日其消尽于酉时（相当于下午5时至7时）。而当二分（春分、秋分）来临之际，阴阳以上下各分其半，上面的为阳气下面的为阴气。阳气上升时太阳出于卯时，以相应于人应当处于醒觉状态；阴气上升时太阳落于酉时，以相应于人将要进入睡眠状态。这是李常和把《易》之象数运用于朝医学之运气学说。《周易》强调“观变于阴阳”“刚柔相推而生变化”“日月运行，一寒一暑”“与天地合其德，与四时合其序，与鬼神合其吉凶。先天而天弗违，后天而奉天时”“变通者，趋时者也”“变通莫大乎四时”，这就是李常和所谓“天人之妙，运气之理无不具矣”的关键所在。掌握《周易》“四时”运气之奥妙，同时也就掌握了人体“四时”生理病理变化的规律，从而开发了“四象医学”中的气象与时间医学的新领域，这不能不说是李常和所提出的新见解和新观点，所以能够引起时人的高度重视。

三、结语：对李济马“四象医学”的补充和匡正

据上所述，我们来看李常和对于李济马“四象医学”的基本态度，应该说是相当肯定的，也是给予高度评价的。他在《汉方医学指南·四象论》中说：“四象者，太阳人、少阳人、太阴人、少阴人四态人，即灵枢通天篇，五态之人，除阴阳和平之人者也。古人以阴阳和平之人为准，惟阴阳不和则病矣。临病辨其寒热虚实之情，则四象自在其中。故不曰四象而曰五态，既曰五态则亦不无左右上下气血多少之分。故立阴阳二十五人篇，从外知内之法，全且备焉。近古李济马氏，但取四象而立法论治，以补前人之所未备，已知其全而兼得其备者则可谓至尽矣。近或医家，不知其全，但取其偏，自恃其是，若有阴阳和平人病则将以何治之乎，是固不能应其无穷之变也。然世多偏信，尽觉全真日衰，偏诈日盛，其于盛者無奈，故略论其概，以供参考。”李常和正是在此基础上，补充和匡正了李济马的“四象医学”。他提出“大小阴阳”这一概念虽然没有取代“太少阴阳”的意思，但是却集中表达了他的学术主张，那就是回到《周易》与《内经》中去，从医易学中寻找更加合理的医学观念，构建更加行之有效的医学体系，即他所总结的“知刚柔动静之精微，明医中之玄妙，功过半矣”。李常和对于太极阴阳说的理解，特别是对于“阴中有阳，阳中有阴”的理解，可以说超越了前人，从而确立了中国朝鲜民族医学理论体系，为发展中国朝鲜民族医学做出了巨大的贡献⑧。当然.李常和在临床医学方面还有不少创见如：四象辨象论治原则、预防疾病经验、以脏腑病为基础的治病方法等，由于我们主要是从哲学视角来探讨问题的，这些具体的医学内容就不再一一介绍了。

（作者系湖南大学岳麓书院特聘教授、国家社会科学基金重大项目《新编中医哲学思想通史》首席专家）