显微肿瘤切除术治疗天幕脑膜瘤51例临床分析

崔太峰 王献清 孟艳举 殷会咏 胡志民 徐建军

河南濮阳市人民医院神经外科 濮阳 457000

天幕脑膜瘤(tentorial meningiomas TM)是指起源于天幕的脑膜瘤,主要发生在小脑幕切迹、直窦,以及小脑与横窦、窦汇和岩骨交界处[1]。依据Yasargil肿瘤起源分为内环型、中环型和外环型。部分肿瘤位置较深,与周围神经、血管,甚至脑干关系密切,治疗难度大。本研究回顾性分析51例TM患者的临床特点、影像学分型、显微肿瘤切除手术入路、术式,以及疗效,为TM的临床诊治提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2016-10—2022-12于我院神经外科行显微肿瘤切除手术治疗的51例TM患者的临床和影像学资料。男11例,女40例;年龄53.7岁(范围:26～79岁)。病程17.6个月(范围:7个月～10 a)。肿瘤直径4.1cm(范围:2.0～8.0 cm)。术前头颅CT及MRI检查结果和术中探查均证实肿瘤基底部全部或大部起源于天幕。其中天幕上9例,天幕下29例,骑跨型13例。内环型7例,中环型19例和外环型25例。术后病理结果为脑膜瘤。

1.1.1 临床特点 患者首次就诊的主要原因为颅高压、面听神经受压、脑干受压所致的症状。其中头痛9例,头晕23例,共济失调6例,伴视力模糊或下降6例,伴耳鸣1例,伴面部疼痛1例。5例无症状患者因体检发现就诊。

1.1.2 影像学特点 (1)CT扫描:肿瘤为均匀圆形或类圆形等密度或轻微高密度信号。(2)MRI扫描:在T1加权序列上为圆形或类圆形、大体均匀的等信号或稍低信号。T2加权序列显示等信号或稍高信号,明显均匀增强。其中3例肿瘤内钙化,5例伴有坏死囊变。3例患者存在侧脑室或三脑室脑积水,并伴有渗透性再吸收的征象,有1例肿瘤突入大脑大静脉池。术前30例患者行MRV检查,19例不同程度侵犯静脉窦,其中横窦8例、直窦2例、乙状窦2例、窦汇2例、累及多个静脉窦者3例,不同程度压迫静脉窦者2例。

1.2方法

1.2.1 肿瘤分级、分型 世界卫生组织(WHO)将脑膜瘤分为Ⅰ级(良性)、Ⅱ级(非典型增生)、Ⅲ级(恶性)、分别占所有脑膜瘤的80%、15%～20%和1%～3%[2]。Sindou[3]将侵犯静脉窦的形式分Ⅰ型、(附着于窦侧壁)、Ⅱ型(侧隐窝受侵犯)、Ⅲ型(侵入一侧窦壁)、Ⅳ型(侵入侧壁和窦顶)、V或Ⅵ型(整个窦闭塞)。

1.2.2 手术方式 根据Simpson提出的分级系统进行评价。尽最大可能完全切除肿瘤(SimpsonⅠ～Ⅱ级切除),静脉窦干预需依据窦闭塞程度、肿瘤位置和侧支吻合。Ⅱ型肿瘤可不打开窦,残余肿瘤予以观察即可。全部切除肿瘤[4](SimpsonⅢ/Ⅳ级切除),Ⅲ～Ⅳ型肿瘤应打开窦。对估计窦开放并发症风险较高的患者,SimpsonⅢ/Ⅳ级切除术后予以放射治疗或伽马刀治疗并随访。对于未证实有通畅的Ⅴ/Ⅵ型肿瘤,将窦连同肿瘤一起切除。对于窦仍存在部分通畅或被认为未充分发展为侧枝吻合的Ⅴ型肿瘤,窦内肿瘤可暂时不切除并随访观察[5]。

1.2.3 手术方法 气管插管全麻下行显微外科肿瘤切除术,必要时磨除部分骨性结构。采用后正中入路4例,旁正中入路19例,poppen入路6例,颞下入路3例,枕下乙状窦后入路17例,顶枕开颅入路2例。乙状窦前入路者在牵拉颞叶过程中要注意保护Labbe静脉,经显微镜下暴露天幕及肿瘤基底,镜下逐步电凝阻断肿瘤基底血供,瘤内分块切除肿瘤减压,最后切除肿瘤附着的天幕部分。切除过程中注意保护肿瘤周围神经及血管,当肿瘤侵犯静脉窦时需特别注意。

2 结果

2.1肿瘤分级、术式及病理51例患者中Ⅰ级49例,Ⅱ级2例。SimpsonⅠ～Ⅱ级切除44例、SimpsonⅢ级切除5例、SimpsonⅣ级切除2例。术后病理示纤维型31例,过渡型11例,皮细胞型4例,血管瘤型1例,上皮型1例,混合型1例,非典型1例,皮细胞型伴脊索样型1例。

2.2疗效本组未发生严重手术并发症及死亡病例。42例患者术后获5个月～6 a随访,其间有临床症状的患者中,7例头痛、19例头晕、3例步态共济失调、4例视力下降和1例耳鸣患者均得到显著改善。1例伴面疼痛患者术后疼痛感消失,但出现面瘫。1例视力下降和1例耳鸣患者症状改善不明显(属于功能性无需再次手术)。复发的3例患者中2例再次手术、1例行伽马刀治疗后未复发。

3 讨论

TM占颅内脑膜瘤的3%～5%[6],好发于中老年女性人群。依据肿瘤起源分为内环型、中环型和外环型,患者的临床表现与其位置密切相关[7]。内环型TM毗邻动眼神经、滑车神经、脑干,以及四叠体,因而早期可出现视物模糊、眼球活动障碍等眼部症状,以及和导水管受压引起脑积水和颅高压症状等,患者就诊较早。而中环型和外环型TM患者,由于临床症状出现较迟或仅仅出现头痛、头晕等非特异症状,易被患者忽视,当肿瘤较大,出现视野障碍、共济失调等症状时就诊,往往影响手术效果。因此,明确TM的临床特点及影像学分型,早期诊断并采取针对性手术方式,对改善患者的预后至关重要。

头颅CT、MRI是有效的诊断方法。TM呈球形或半球形生长,CT平扫多呈略高密度,少数为等密度,部分可有钙化。MRI平扫多呈略低或等T1 低信号,略高或等T2 高信号影,增强有明显的均匀强化,TM起源的基底部硬膜呈线性强化[8]。对侵犯窦的患者,MRA可明确肿瘤对窦的侵犯程度,但对供血动脉显影欠佳。需注意的是,手术中发现静脉窦受侵犯的比例要高于影像学检查结果,因此手术中需仔细进行探查,以防发生意外。

显微肿瘤切除术是治疗TM患者的主要方式,术中需尽量切除肿瘤和保护肿瘤周围重要的神经、血管和脑组织。术前应根据影像学检查的结果明确TM的位置,并依据与脑干、大脑深静脉系统,以及横窦、直窦的关系设计手术入路和术式。对于内环型中的外侧切迹亚型患者,可经颞枕开颅颞下入路,磨除部分颞骨岩部至平颞叶底部,以扩大操作空间,但需注意保护Labbe静脉。切除前先电凝阻断肿瘤基底部血供,再分块切除减压,最后切除肿瘤附着天幕。此部位天幕褶皱处下方存在滑车神经、动眼神经,往往被推挤,术中需仔细辨认和保护;该亚型肿瘤内侧为脑干,与脑干之间往往有一层蛛网膜,是脑干的一个屏障,发生肿瘤或肿瘤有浸润生长时,蛛网膜界面丧失,需仔细辨认和保护,为防止强行分离造成脑干损伤,可酌情行大部切除,残留部分待术后处理。中央切迹亚型TM的位置深在,毗邻四叠体、松果体,以及大脑大静脉系统,切除时较为困难。poppen入路是首选,暴露肿瘤后可先电凝阻断基底部硬膜的血供,再分块切除肿瘤,部分向下生长肿瘤可切开小脑幕。由于肿瘤的推挤作用,肿瘤深部的大脑大静脉走形往往变异,因此在分块切除肿瘤过程中,避免过度电凝周围包膜周边的蛛网膜和过度牵拉,以保护该处的大静脉。对于少数主要位于天幕下的中央切迹亚型TM,亦可行幕下小脑上入路。由于肿瘤位置较深存在锁孔效应,可从一侧小脑上入路,一般只需切断1～2支较小静脉,向下牵开即可获得良好暴露。对于肿瘤与此类静脉粘连难以分离者,不必勉强切除。中环型TM的位置较内环型略微表浅,切除难度略微降低,但发生于直窦TM的难度略大,可经后纵裂入路,牵开枕叶可见肿瘤或被其顶起膨隆的硬膜。先电凝肿瘤起源处的硬膜后切开,再逐步分离切除肿瘤。切除时注意保护直窦,避免损伤造成回流障碍引起较严重的并发症。外环型TM位置表浅,主要发生在横窦与岩骨交界、横窦和直窦交界(窦汇区),以及横窦乙状窦交界处,切除难度较低。可经枕下后正中、旁正中或枕下乙状窦后入路切除肿瘤。根据幕上肿瘤的大小决定是否暴露幕上部分。如幕上肿瘤较小,可切开小脑幕适当牵拉切除肿瘤,不必暴露幕上;而幕上肿瘤较大者,可同时暴露出幕上部分,行联合入路。术中需参考术前MRV检查提示窦的通畅情况和切除部分肿瘤探查结果,决定窦的处理方法。若窦已完全闭塞,则可结扎和切断窦;如果窦受侵犯但未闭塞,可切除并重建窦壁。对于窦壁重建有困难者,可予以残留,术后再行放射治疗[9]。无论采取何种入路及切除术式,均需遵循分块切除的原则,以减少由于视角死角和过度牵拉造成的大脑大静脉系统和周围神经损伤。

综上所述,显微手术切除是治疗TM的首选手段,在保证患者生命安全和术后生活质量的前提下,尽可能做到肿瘤全切。但为了保护重要的神经血管结构,也可实施大部切除,小的残余肿瘤术后可进行辅助治疗(γ刀),以控制肿瘤的生长及复发[10-11]。虽然 TM大多为良性,且术后复发率低,但仍需进行临床和神经放射学定期随访,详细评估残留肿瘤的状况及有无复发,以便采取相应的防治策略,使患者最大受益。