关节镜下清理术联合胫骨高位截骨术治疗中早期内翻型膝关节骨性关节炎的临床观察

刘 娜，魏海强，田鑫铎，王丙刚

膝关节骨性关节炎(OA)是一种因关节软骨退行性变，致关节软骨完整性破坏及关节边缘软骨下骨板病变，继而造成关节症状的一组慢性退行性关节疾病[1]。OA主要表现为过度劳累及长期行走患膝关节内侧疼痛，休息后疼痛缓解，部分患者出现关节肿胀、积液，严重影响生活质量，其中多数累及内侧间室渐发展为膝内翻畸形，常致严重疼痛及功能障碍，是引起患者关节疼痛和关节功能障碍的常见疾病[2]。目前治疗内翻型OA的主要手段有保守和手术治疗，保守治疗包括理疗、关节腔内局部注射等，但效果较差；手术方式为关节镜下清理术、胫骨高位截骨术(HTO)、膝关节置换术等[3]。对于中早期内翻型OA患者临床常采用关节镜下清理术、HTO治疗。关节镜下清理术可通过关节腔冲洗清除炎性介质、胫骨前内侧形成骨赘，修复破损半月板及软骨，减轻髌骨关节负荷[4]。但单纯关节镜手术并不能完全解决OA的下肢力线问题，尤其是对于内翻型OA患者来说，仅给予关节镜手术治疗效果并不理想[5]。HTO可通过矫正下肢力线来恢复膝关节稳定性，减少内侧间室软骨及半月板磨损，在缓解生理疼痛的同时又可为修复患肢提供生物力学条件及环境，从而缓解症状及延缓病情进展，具有创伤小、手术时间短、操作相对简单等优势[6]。但目前关于关节镜清理术联合HTO治疗中早期内翻型OA患者的相关文献较少。故本研究观察关节镜下清理术联合HTO对中早期内翻型OA患者的疗效、关节功能、影像学参数及生活质量的影响，旨在为本病的临床治疗寻找最佳手术方案。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年1月—2021年10月唐山市第二医院收治的70例中早期内翻型OA，男29例，女41例；年龄41～65(56.93±5.46)岁；病程2～3(2.19±0.38)年。纳入标准：年龄41～65岁、性别不限；符合中早期OA诊断标准[7]；X线下肢力线测量存在膝内翻畸形；均为单侧损伤；经保守治疗无效；具有HTO和关节镜膝关节清理术适应证；患膝关节稳定性较佳者；临床资料完整。排除标准：严重骨质疏松症患者；合并类风湿性关节炎、化脓性关节炎等其他类型膝关节病变者；妊娠及哺乳期妇女；膝关节稳定性较差者；伴其他系统或重要脏器严重疾病者；意识不清、交流障碍或精神异常者；临床资料欠缺者。70例按手术方式分为观察组和对照组各35例。2组性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组中早期内翻型膝关节骨性关节炎一般资料比较

1.2方法

1.2.1观察组：观察组行关节镜下清理术联合HTO。关节镜下清理术清理增生滑膜、髌下部分脂肪垫、滑膜皱襞和游离体、损伤软骨表面、关节骨赘及修补破裂半月板后，在胫骨近端内侧做一约8 cm直行切口，切开各层，分离皮肤和皮下组织充分暴露胫骨近端内侧，剥离附着于胫骨近端骨膜，将2枚1.0 mm克氏针置入膝关节内侧和外侧间隙，以胫骨平台下2 cm作为上方截骨线。将骨膜剥离器置入胫骨骨膜，充分暴露截骨端，同时注意保护周围神经及血管。用摆锯和骨凿截断内侧皮质和部分外侧皮质，伸直膝关节且保持小腿外展扩张截骨口，将修剪合适的楔形自体髂骨骨块插入截骨间隙。按照术前实际测量情况矫正膝外翻(一般每截楔形底1 mm可矫正1°)，后于距胫骨关节面5～10 mm处固定放置胫骨近端锁定钢板，截骨近端和远端拧入锁定螺钉，C型臂X线机透视确认截骨角度良好、膝内翻矫正满意、钢板固定位置良好、螺钉长度合适后，逐层缝合、关闭切口。

1.2.2对照组：对照组采用关节镜下清理术。患者取仰卧位,腰麻，常规消毒铺巾，选择膝前内外侧切口，钝性分离后置入关节镜，探查膝关节外侧间室、髁间窝、内侧间室、髌股关节及髌上囊等部位，清理增生滑膜及髌下部分脂肪垫，清除滑膜皱襞和游离体，确定破裂半月板位置并行半月板成形术；清理损伤软骨表面，缺损软骨外露处行骨钻孔微骨折术，清除关节骨赘。最后再次探查确认清理彻底且外侧间隙软骨无异常后，生理盐水冲洗膝关节腔和创面直至无明显出血，放置引流管，缝合加压包扎。

1.2.3术后处理：2组术后均予抗生素预防感染、镇痛、消肿、抗凝等治疗。术后抬高患肢20～30°；术后第2日行足踝活动、股四头肌等长收缩、直腿抬高等功能锻炼；术后第3日，患肢拄双拐不负重行走及行膝关节屈伸锻炼；术后6周患肢拄双拐部分负重行走；术后12周患肢行完全负重正常行走。

1.3观察指标

1.3.1临床疗效：术后3个月采用Lysholm膝关节功能评分量表[8]评估2组患膝功能。满分100分，其中≥90分为优，80～90分为良，60～80分为可，<60分为差，并计算优良率。

1.3.2疼痛评分：比较2组术前、术后3及6个月疼痛情况，采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)[9]进行评估。VAS评分0分表示无痛，10分表示无法忍受的剧烈疼痛。

1.3.3影像学参数：2组术前、术后3个月采用SIEMENS DR机行站立位膝关节摄影，比较2组髋-膝-踝角(HKA)、股胫角(FTA)、胫骨平台内翻角(TP-TSA)。

1.3.4生活质量：术后6个月用生活质量综合评定问卷(GQOL-74)评定2组生活质量，该量表包括社会功能、心理功能、躯体功能及物质生活4个维度，得分越高表示生活质量越好[10]。

1.3.5术后并发症：比较2组术后并发症发生情况。

2 结果

2.1临床疗效 观察组优良率高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组中早期内翻型膝关节骨性关节炎临床疗效比较[例(%)]

2.2疼痛情况 2组术前VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后2组VAS评分随着时间推移逐渐降低(P<0.01)；观察组术后3个月VAS评分低于对照组(P<0.01);2组术后6个月VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组中早期内翻型膝关节骨性关节炎手术前后VAS评分比较分)

2.3影像学参数 2组术前HKA、FTA、TP-TSA比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后2组HKA、TP-TSA高于术前，FTA低于术前(P<0.01)；术后观察组HKA、TP-TSA高于对照组，FTA低于对照组(P<0.01)。见表4。

表4 2组中早期内翻型膝关节骨性关节炎手术前后HKA、FTA、TP-TSA比较

2.4生活质量 术后6个月，观察组GQOL-74总分高于对照组(P<0.01)，见表5。

表5 2组中早期内翻型膝关节骨性关节炎术后生活质量比较分)

2.5术后并发症 2组术后随访半年均无严重并发症。

3 讨论

OA是由于关节软骨退行性变和在关节表面边缘形成新骨为特征的内在非炎症性疾病，可累及软骨、骨、骨膜和周围支持结构[11-12]。软骨损伤不可逆，因此早期治疗对于OA患者极为重要。关节镜技术在OA诊治过程中具有重要价值，通过关节镜可修整患者受损半月板，去除不稳定软骨、游离体及各种杂质、致痛因子，减轻炎症反应程度及缓解患者疼痛，并清除炎性水肿滑膜，切除增生骨赘，保证关节内环境良好，避免关节退变，具有微创、术后恢复快等优势[13]。但单纯关节镜治疗并不能完全解决OA下肢力线问题，尤其对于内翻型OA患者来说，仅给予关节镜治疗效果并不理想[14]。有研究指出，关节镜下清理术联合HTO治疗，不但可清理膝关节、改善关节内环境，还能有效矫正膝关节内翻畸形，恢复下肢力线，达到关节内外兼治的目的，更好地保证手术疗效[15]。

HTO主要目的为通过截骨调整膝关节轴线以改变负重力线、纠正关节畸形，维持关节稳定性，改善受损关节功能，利于改善病情。笔者复习相关文献总结HTO主要作用机制：矫正患者膝关节力线，恢复周围各骨间排列关系、生物力学轴线，促进软骨组织恢复；有助于恢复内部压力，改善局部微循环及血流动力学，减轻患者疼痛感；经截骨抬高胫骨结节，降低髌骨压力，减轻炎症反应程度；在修复软组织的同时延缓关节炎症进展，有利于改善预后[16-19]。本研究结果显示，治疗后观察组优良率高于对照组；术后2组VAS评分随着时间推移逐渐降低，观察组术后3个月VAS评分较对照组低。提示关节镜下清理术联合HTO对中早期内翻型OA较单纯关节镜下清理术能提高临床疗效，改善关节功能，缓解术后疼痛感。

HKA、FTA、TP-TSA是HTO术中重要的影像学指标，可有效反映受损膝关节生物力线修复状况[20]。本研究显示，术后2组HKA、TP-TSA高于术前，FTA低于术前，观察组HKA、TP-TSA高于对照组，FTA低于对照组。提示关节镜下清理术联合HTO对中早期内翻型OA较单纯关节镜下清理术能加快患者受损关节功能恢复速度，矫正患肢力线。本研究还显示，术后6个月观察组生活质量GQOL-74总分高于对照组，说明关节镜下清理术联合HTO对中早期内翻型OA较单纯关节镜下清理术更能改善患者术后生活质量，分析原因为联合治疗提高了手术疗效，利于患者术后尽早下床活动及康复锻炼，加快了患膝关节功能的恢复，故生活质量得到改善。此外，本研究2组随访半年未发现严重并发症，可能与样本量小有关。但在临床实施HTO治疗时仍需注意术前严格掌握适应证，加强操作规范性，术中注意有效的神经及周围组织保护和支撑，防止医源性术后并发症的发生。

综上所述，关节镜下清理术联合HTO对中早期内翻型OA临床效果好，可明显改善患膝功能，矫正患肢力线，缓解术后疼痛，提高术后生活质量。