骨软骨移植术对距骨骨软骨损伤术后凝血功能步态参数下肢力线的影响

赵振拴，李 军，于晓光，刘国彬，赵 峰

(河北医科大学第一医院骨科， 河北 石家庄 050000)

距骨骨软骨损伤(OLTs)发病率约占踝关节扭伤总数的50%，表现为关节疼痛、肿胀、僵硬无力等症状，若未给予有效治疗，极易演变为软骨下骨囊性变，诱发慢性踝关节疼痛和不稳[1]。OLTs治疗方案以保守治疗及外科手术为主，据统计，约30%OLTs患者保守治疗效果不佳，需采取外科手术，旨在修复患者纤维软骨组织，提高关节活动能力，改善远期预后[2]。微骨折手术及骨软骨移植术均是目前治疗OLTs重要手段，其效果已得到临床研究证实，但对比研究较少，内容倾向于量表评估[3]，量表评估多依赖于患者临床表现及医生经验，尚缺乏量化客观指标评价OLTs患者恢复情况，本研究试图从步态参数、下肢力线改善程度及凝血功能方面分析两种术式应用效果，为OLTs确定合理手术方案提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料:收集2018年7月至2020年9月我院104例OLTs患者临床资料进行回顾性分析，根据手术方案分为对照组(n=52)和观察组(n=52)。①观察组男35例，女17例；年龄20～60(40.82±5.51)岁；损伤面积：20例30～40mm2，28例40～50mm2，4例>50mm2；损伤位置：30例左侧，22例右侧；Stephen分型：22例Ⅲ型，25例Ⅳ型，5例Ⅴ型；病因：33例外伤，13例骨软骨炎，6例局灶性骨关节炎；②对照组男32例，女20例；年龄22～60(42.09±4.33)岁；损伤面积：17例30～40mm2，30例40～50mm2，5例>50mm2；损伤位置：26例左侧，26例右侧；Stephen分型：26例Ⅲ型，23例Ⅳ型，3例Ⅴ型；病因：37例外伤，11例骨软骨炎，4例局灶性骨关节炎。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。纳入标准:①踝关节肿胀、疼痛，经保守治疗无效；②伤后至就诊时间<8h；③X线片、CT及MRI检查证实单侧OLTs；④手术指征明确；⑤年龄<60周岁；⑥临床资料完整。排除标准:①邻近及其他部位骨折者；②肝肾异常者；③长期接受影响软骨愈合药物者；④距骨广泛软骨退变者；⑤踝关节手术史者；⑥严重下肢畸形者；⑦严重精神疾病者；⑧患处感染者。

1.2方法:所有入选患者均由同一组医师团队进行手术，均行患病部位体检及影像学检查。术前30min预防性应用抗生素，全麻，仰卧位，患肢预置充气止血带，常规消毒、铺巾，应用武汉卡尔美斯医疗设备有限公司生产的U-550型关节镜及附带成像系统定位患病部位，自前外侧或前内侧入路，踝关节牵引器扩大间隙，关节镜引导下，刨刀、刮匙清理脱落、坏死软骨。①对照组行微骨折手术，自损伤软骨下方骨头上垂直钻出小孔，深度5mm左右，间距3mm左右，以孔中渗出新鲜血液为宜，放松止血带，观察有无活动性出血，皮内缝合切口。②观察组行骨软骨移植术，选择适宜大小骨软骨自体移植组织，采用专用器械钻孔，深度10mm左右，旋转手柄拧断骨软骨栓，取出完整距骨组织，自内侧髌骨旁做一长度约5.0cm切口，充分显现内侧股骨髁，采用专用器械打入股骨髁，以相同方法取出髌骨骨软骨栓，推进距骨受体，保证软骨面平整，术毕行关节复位处理，空心螺钉加强固定。术后两组均采用无菌辅料加压包扎2周，给予抗生素、止痛、消肿治疗；术后第2d更换敷料，行非负重活动，术后2～6周开始负重锻炼及行走。

1.3观察指标:①分别于术前、术后6个月、12后评价踝膝关节功能、疼痛程度、步态参数。美国纽约特种外科医院(HSS)膝关节评分标准[4]：包含肌力(10分)、关节活动度(18分)、畸形(10分)、稳定性(10分)、功能活动(22分)、疼痛(30分)6个维度，总分100分，得分越低膝关节功能越差。视觉模拟评分法(VAS)评价标准[5]：0分为无痛，10分为疼痛剧烈。美国足踝外科医师协会(AOFAS)踝与后足功能评价标准[6]：包含疼痛、稳定性、足部对线、步行距离、日常活动情况、后足活动度、前足活动度、反常步态、地面步行等维度，得分越低踝关节功能越差。应用瑞典Qualisys公司生产的Oqs 100型步态分析系统计算标准化步幅、患足支撑时间百分比、步频。②分别于术前、术后3d、7d评价凝血功能。空腹状态下，采集外周肘静脉血2mL，肝素抗凝，低温环境保存待测。应用免疫比浊法测定D-二聚体(D-D)，凝固法测定纤维蛋白原(Fib)，检测试剂盒均购自青岛市三凯医学科技有限公司，各检测操作均参考试剂盒说明书。③分别于术后12个月评价下肢力线、踝关节恢复优良率及并发症。下肢力线标准包含优(成角<5度)、中(成角5度～10度)、差(成角>10度)3个等级。根据AOFAS评估踝关节恢复优良率，总分>100分为优，总分75～89分为良，总分50～74分为可，总分<49分为差。优良率=(优+良)/总例数×100%。并发症包含切口感染、踝关节僵硬及供区肿胀、疼痛等。

2 结 果

术前两组VAS、HSS、AOFAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月、12个月观察组VAS评分低于对照组，HSS、AOFAS评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1；术前两组步态参数比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月、12个月观察组标准化步幅、步频、患足支撑时间百分比高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2；术前、术后3d、7d两组D-D、Fib水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表3；术后12个月观察组下肢力线改善程度优于对照组(P<0.05)，详见表4;患者女，40岁，距骨骨软骨损伤Hepple分期Ⅲ期见图1～3；术后12个月，观察组踝关节恢复优良率高于对照组(P<0.05)，详见表5；两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表6。

表1 对比两组VAS HSS AOFAS评分分)

表2 对比两组步态参数

表3 对比两组凝血功能指标

表4 对比两组下肢力线n(%)

图1 术前正侧位X线片

图2 骨软骨移植及距上截骨术后正侧位X线片

表5 对比两组足踝恢复优良率n(%)

表6 对比两组并发症n(%)

图3 骨软骨移植及距上截骨术后CT

3 讨 论

OLTs多见于踝关节外伤史、从事体育运动人群，患病早期无典型临床体征，需结合影像学检查做出明确诊断。关节镜是骨科学中发展最快技术之一，具有创伤小、恢复快等优势，其在踝关节围术期中应用仅次于膝、肩关节，但选取何种关节镜微创手术治疗OLTs尚无统一共识[7,8]。

本研究对比关节辅助下微骨折手术、骨软骨移植术应用效果，发现术后6个月、12个月观察组VAS、HSS、AOFAS评分优于对照组，充分佐证关节镜骨软骨移植术在OLTs有效性及可行性。微骨折术是临床常用关节镜微创手术，于缺损部位软骨下骨板垂直钻出小孔，渗出部分骨髓和血液，形成血液凝块，而血液凝块富含干细胞，可分化形成纤维软骨细胞，覆盖病灶，改善患者临床症状，但新生成纤维软骨弹性、质量及耐磨性不如透明软骨，远期效果欠佳[9]。骨软骨移植术创立于1987年，其移植骨软骨多源于非负重区(膝关节、股关节)，可结合周围软骨，延缓关节软骨损伤程度，缓解疼痛、肿胀等症状，尤适用于损伤面积过大、伴骨囊肿及硬化骨形成患者。关节镜骨软骨移植术移植供体为透明软骨，其质量、弹性均优于微骨折术，可更好修复组织损伤，维持关节高度、性状，恢复踝膝关节功能；采用单一骨柱移植重建的关节面大小近似破坏软骨面积，再生软骨均为透明软骨，关节承重能力强，关节功能恢复好[10]。统计并发症发现，两组均出现感染、踝关节僵硬等并发症，切口感染经抗生素及换药治疗后得到治愈，踝关节僵硬患者经非甾体抗炎药及功能锻炼后有所改善。另发现观察组出现2例供区肿胀，发生率为3.85%，与以往报道自体骨软骨移植会出现10%～30%供区关节肿胀、疼痛这一观点存在一定出入，推测与评估标准、评价时间及术者经验等因素有关。与上述研究不同的是，本研究还从客观层面证实关节镜骨软骨移植术在改善下肢力线、步态方面优势，可作为治疗OLTs患者有效手段之一。

统计分析发现，术后3d两组D-D、Fib水平低于术前，说明两种术式均会引起凝血功能紊乱。Fib是血浆中含量最高凝血因子，其水平升高提示机体纤溶活性降低，血栓形成[11]。D-D是凝血期间形成的交联纤维蛋白纤溶降解后的特异性产物，有学者指出，血中D-D异常升高提示凝血及纤维活性异常，且随着其水平升高，深静脉血栓发生危险性随之升高。骨折及手术干预均会损伤踝关节周围血管，刺激机体凝血系统，增加血液黏稠度，减缓血液流速，加以术后长时间卧床制动，极易诱发下肢深静脉血栓及相关并发症，动态监测OLTs患者围术期凝血功能指标变化有望防治下肢深静脉血栓，促进患者早日康复。(疾病及手术与凝血功能关系)术后7d两组D-D、Fib水平降低，趋于术前水平，可见两种术式所致凝血功能紊乱为一过性，并未引起下肢深静脉血栓。

综上，骨软骨移植术应用于OLTs患者，有助于改善下肢力线及步态参数，恢复踝膝关节功能，且对凝血功能影响较小。