经远端桡动脉入径在冠状动脉造影及介入治疗中的应用

马 龙, 王 芳, 何胜虎, 朱晓彤

(1. 江苏省新沂市人民医院 心血管内科, 江苏 徐州, 221400;2. 江苏省苏北人民医院 心血管内科, 江苏 扬州, 225001)

与股动脉入径相比，经桡动脉入径(TRA)已成为缺血性心脏病患者诊断或经皮冠状动脉介入术(PCI)的首选血管通路部位[1-2], 其优点是能够降低相关血管并发症和出血发生率，缩短卧床时间，提高患者舒适度，降低ST段抬高型心肌梗死患者的病死率[1, 3], 已作为PCI指南的Ⅰ类推荐[4-5]。然而，桡动脉入径引起的血管并发症仍然不可避免，尤其是桡动脉闭塞(RAO)的发生率相对较高[5]。2017年，荷兰KIEMENEIJ F[7]使用经远端桡动脉入径(dTRA)行冠状动脉造影及PCI, 结果发现，患者术后压迫止血时间缩短，血肿及桡动脉闭塞风险降低。本研究探讨dTRA与TRA在冠状动脉造影及介入治疗过程中的RAO发生情况及有效止血压迫时间，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年2月—2021年1月江苏省新沂市人民医院收治的600例行冠状动脉造影的患者为研究对象。入选标准: ① 明确有冠状动脉造影适应证者; ② 既往无动-静脉瘘并有肾脏透析史者; ③ Allen试验结果阳性者; ④ 凝血功能正常者。排除标准: ① 严重肝、肾功能不全者; ② Allen 试验结果阴性者; ③ 凝血功能异常者。根据随机数字法将远端桡动脉穿刺者纳入试验组，将常规桡动脉穿刺者纳入对照组。试验组300例，男202例，女98例，年龄40～89岁，平均(60.3±10.3)岁; 对照组300例，男182例，女118例，年龄30～84岁，平均(59.8±11.6)岁。所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

2组患者入院后进行详细的病史采集; 入院后完善血常规、肝肾功能、血脂、甲状腺功能等检查; 观察术中及术后情况，并随访完成调查内容。统计患者主要危险因素、穿刺成功率、术后并发症(出血或血肿、动脉瘤、水泡、动脉闭塞)的发生情况。

试验组穿刺点位于腕部桡侧的解剖学鼻烟窝区，在拇短伸肌和拇长伸肌肌腱之间凹陷处。1%利多卡因1～2 mL在搏动最明显处局部浸润麻醉，使用日本泰尔茂公司生产的桡动脉20G穿刺针组(型号RS*A60G16SQZ)并采用非透壁方法或Seldinger法穿刺远端桡动脉，针尾见喷血后减小穿刺针角度后针头稍前送，退出针芯。先送入直头软金属导丝，后置入6Fr动脉鞘，拔出导丝。经鞘管侧管注入5 000 U肝素。术后用无菌纱布覆盖穿刺点，采用弹力绷带“8”字法缠绕加压包扎, 6 h后撤除绷带。

对照组选择右侧桡动脉掌横纹上方2～3 cm搏动良好处作为穿刺点。采用非透壁方法或Seldinger法穿刺，操作同试验组。使用TERUMO专用压迫器充气12 mL压迫止血，每2 h放气3～4 mL, 8～12 h撤除压迫器。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 2组患者基本资料比较

2组患者年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症及BMI等指标比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 2组患者基本资料比较

2.2 2组手术操作情况比较

2组行PCI的患者占比比较，差异无统计学意义(P>0.05); 试验组穿刺成功率、手术成功率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 试验组穿刺时间长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。试验组穿刺失败38例，更换为桡动脉操作后均穿刺成功。失败原因: 穿刺时发生痉挛10例; 血压偏低、搏动较弱8例; 血管直径过小、鞘管无法进入20例。

对照组穿刺失败12例，更换为肱动脉操作后均穿刺成功。失败原因: 穿刺时发生血管痉挛7例，穿刺成功后发生痉挛5例。见表2。

表2 2组患者手术操作情况比较

2.3 2组患者术后并发症发生情况比较

试验组术后发生假性动脉瘤的患者占比低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05); 试验组发生出血或血肿、水泡、动脉闭塞的患者占比低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。试验组总并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 2组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

RAO是TRA诊疗中特有且发生率相对较高的并发症[8-9], RAO的风险因素主要与患者特征、血管内膜损伤、鞘管的外形和材料、穿刺技术、抗凝血和止血方案等因素有关[9]。研究[10]表明，预防性压迫尺动脉促使血液优先流向桡动脉可降低早期RAO的发生率。远端桡动脉穿刺点位于掌浅弓的近端分支，第1、2掌骨交点的骨性平台之上，周围无神经，有利于穿刺点定位及止血。桡动脉和尺动脉之间有掌浅弓和掌深弓，可以在压迫止血期间或穿刺部位闭塞的情况下保持前臂桡动脉的血流前向流动，从而降低RAO的发生风险，远端桡动脉穿刺不仅为冠状动脉旁路移植术患者保留了“桥血管”，而且减小了桡动脉损伤对动静脉瘘形成的影响，为慢肾衰患者带来益处[11]。因此在使用桡动脉通路时，预防RAO至关重要。KIEMENEIJ F[7]研究发现，行dTRA造影的70例患者中只有1例发生鼻烟壶区的远端RAO。

亚洲国家人群的远端桡动脉内径为(2.05±0.34)～(2.6±0.5) mm[11-12], 较桡动脉的直径略小0.2～0.3 mm, 但这种差异对6～7Fr动脉鞘无影响[13-14]。6Fr鞘的外径为2.4～2.6 mm, 与桡动脉远端平均直径大致相同(女性人群直径较小)[15-16], 这意味着在大多数情况下，鞘占据了整个动脉管腔。因此，绝大多数男性可适应6Fr导管，绝大多数女性适应5～6Fr导管。本研究采用6Fr动脉鞘，20例患者由于血管直径过小，鞘管无法进入。可见，大多数患者可采用6Fr兼容的输送系统, dTRA行介入治疗成为可能。

本研究结果显示, dTRA穿刺成功率略低于TRA，穿刺时间略偏长，为了患者安全，应重视该技术的细微差别，把握好dTRA穿刺的学习曲线。超声引导可以提高dTRA穿刺和置管成功率[17], 从而降低血肿及桡动脉闭塞的风险[18]。相关研究[19-21]表明, dTRA穿刺后RAO发生率为0.6%～1.2%, 1年随访并未出现手部功能损害[22]。本研究显示，试验组患者术后未出现RAO, 但由于样本量偏少，随访时间不长，结果具有一定局限性。本研究术后6 h后解除压迫出血率为1.7%, 建议术后6 h解除压迫更安全。但由于患者术中使用肝素量不同，且包扎力度缺乏量化标准，仍具有一定局限性。

综上所述, dTRA安全性更高，未出现严重并发症，不仅能够降低RAO发生率，还能提高患者舒适度。但远端桡动脉管腔相对偏细，穿刺难度偏大，需要较长的学习曲线。随着经验的累积、技术的成熟和器械的更新, dTRA将会被更广泛地应用于临床。