社会工作助力叙事医学本土实践的思考

2023-03-11杨云娟

中国医学伦理学 2023年1期

李平，杨云娟

(天津理工大学社会发展学院，天津 300384)

当前，医学模式正在从传统医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，现代医学模式倡导跨专业合作，强调给予患者全人照顾，即在追求生物学意义上的诊断和治疗同时, 也从心理和社会层面给予患者全方位的关怀和照顾[1]。从关注病到关心人，呼唤全人医疗是医学人性回归的重要一步，正如希波克拉底所说的那样，即理解患者比理解疾病更重要，这无疑突显了全人医疗所体现出来的医学人文价值。

叙事医学作为实践全人照顾的工具，可以有效增进医患良性沟通，增加患者的就医黏性。2001年，美国哥伦比亚大学内科学教授丽塔·卡伦(Rita Charon)为了弥合在行医过程中“证据”与“人文”之间的差距，将医学与叙事文学相结合，首次提出了叙事医学(narrative medicine)概念[2]。2006年，丽塔·卡伦将叙事医学定义为由具有叙事能力的临床工作者所实践的医学[3]。2014年国际专家委员会将叙事医学定义为“获得、理解、融合疾病经历中所有参与者不同观点的工具”[4]。

目前，叙事医学在我国也获得了初步的发展，出现了狭义及广义的叙事医学概念。狭义叙事医学是由医务人员带有叙事能力而主动实施的、“自上而下”实践医学的一种方式; 而广义叙事医学是其他学科，甚至是公众按照各自的方法对医患相遇过程、患病体验等的研究和描述[5]。我国学者[5]关于叙事医学概念的这种区分强调了叙事中医学与其他学科的融合，同时也强调了单一医学临床工作者与其他医学相关工作者的多元合作。也有研究者[6]在叙事医学本土化实践的过程中提出了“发展的叙事医学概念”，即一切与叙事相关的都可以成为工具，一切与医学相关的人都是叙事医学实践的主体。很显然，在现代医学模式下这种叙事医学概念更能获得长足的发展，因为它强调多元学科的加入，并可以在实践中达到单一学科无法达到的效果。然而，我国叙事医学在发展的过程中仍然面临一些本土实践困境。

1 叙事医学的本土实践困境及其成因分析

1.1 实践主体受到时空与技能的限制

当前，叙事医学的实践主体主要是医护人员，其在践行叙事医学时存在提高工作效率及叙事医学能力的双重压力。能否准确了解到患者的疾病故事，并很好地解释清楚其背后所隐含的深层意义是医护人员医学叙事能力的体现，为之感动、共情，并为患者的利益所行动是这种能力在临床上面的良好反应[7]。然而，医生在客观工作效率要求的推动下更加追求疾病问诊的量化及客观性指标。根据国家卫生健康委员会2022年1-6月全国医疗服务情况数据[8]显示，2022年1-6月，全国医疗卫生机构总诊疗人次31.6亿(不包含诊所、医务室、村卫生室数据),同比增长1.0%。总诊疗人次的增加意味着每名医生平均接诊人次也随之增加，这就要求医生切实提高问诊工作效率。由此，医生较少倾听或者根本无法倾听诊疗患者除疾病相关的故事，也较少注重自身医学叙事能力的提升。有研究[9]表明，护士医学叙事能力处于中等或中等偏下水平。其急需提高自身的叙事医学能力以保证叙事医学的实践效果。

另外，医院是一个充满负面情感的场域，在该场域中叙事医学的干预对象有从患者到医护人员延伸的趋势。医护人员常常处于压力状态下，如果其压力状态无法及时调整就可能产生焦虑、压抑、抑郁等情绪。医护人员在如此负面情绪下自身也成为叙事医学所应干预的对象。

因此，在医院这个负面情感场域中，在医护人员医学叙事能力有待提升的现实条件下，践行叙事医学无形中会增加医护人员本就不堪重负的工作压力，医护人员对叙事医学的本土实践力不从心，叙事医学实践主体有待拓展。

1.2 现有诊疗模式较为“刻板”

叙事医学实践的根本目标是将影响生命和健康的非生物学因素组合为一条能在实践上充分体现心理、社会、人文及患者主体意志和医患合力的医疗线，从而改善医疗卫生实践，成就医患满意的医疗[10]。要实现这一根本目标就必须要强调相对平等的医学主体间性，即主体间相对平等的交互关系，这亦是叙事医学的核心。

然而，现有的诊疗模式大多数采取的是家长型模式，医生在整个诊疗过程中占主导地位[11]。这种“家长型诊疗模式”会催生特殊的医患关系，即医务人员和患者存在医学知识和信息不对称，这种不对称不可逆转也将永远存在，且影响两者之间的交往关系[12]。据相关研究统计[13]，93.75%的患者与医护人员发生过口头争吵，其中医患沟通不到位是导致医患冲突发生的主要原因之一。

医患沟通强调的是医患双方对医学理解的一种信息传递过程[14]。该过程要经过以下5个环节：①明确目标(对象、内容、方式)；②信息编码(对方可以理解的文字、符号等)；③信息发送(注意环境、条件，确保对方完整的接收信息)；④信息接收(确认对方接收到信息)；⑤信息解码(理解信息并确认其正确理解了信息)。可见，医患沟通环节较为复杂，其中任何一个环节出现问题都可能导致医患沟通不畅，进而催生医患冲突。

另外，医患关系在某种程度上是强弱对应关系，其代表的是健康人的医生与脆弱和艰难处境中的患者的关系，双方在疾病诊断、治疗及效果评价认知上存在着巨大的分歧[15]。很显然，这种诊疗模式使患者处于被动且弱势的地位，其突显了医患主体间的非平等性，制约了叙事医学实践目标的实现。

2 发挥社会工作专业优势助力叙事医学本土实践新探索

社会工作作为医疗领域多元跨专业合作的主体之一，恰能运用自身的专业优势助力叙事医学本土实践的发展。社会工作强调“患者为本”，以满足患者多元需求为宗旨，在实践过程中尤其强调“平等”“尊重”“关注”“共情”等理念技巧，其功能反映在医疗场域则表现为通过采用多种直接服务方法，满足患者疾病相关的心理社会叙事需求，并作为医患沟通的桥梁，促进医患建立良好的伙伴关系。

2.1 引入社会工作，实现“医护社”多元跨专业团队合作

当前，临床医学已经开始由单一学科向多学科协作的方向转变。叙事医学作为临床医学的一部分，本身具有多学科的属性，其课程范畴不仅限于医学、护理的单一学科，还包括了人类学、历史学、生物学、心理学、社会学范畴等[8]。

叙事医学强调患者是有意识有尊严的活体，要求医护人员在疾病治疗的过程中对患者的心理、社会叙事需求给予关注。叙事医学是叙事与医学的结合，很显然，在医学部分，医护人员更具专业优势，但在叙事部分，社会工作者则具有较大的优势。要推动叙事医学的本土实践，必须积极促进适应医学人性化的需要在医疗技术组织结构上进行调整。跨学科的合作往往可以打破各自学科专业之间的局限性，实现专业的互补互利。社会工作可在叙事医学本土实践中充分发挥专业方法优势，实现叙事医学对患者全人关注的要求，减轻医护人员的工作压力，以增添医院的医学人文色彩。

社会工作专业方法包括一对一的个案、一对多的小组及社区倡导等多种直接服务方法。一对一的个案强调社会工作者对有叙事需求的患者给予一对一、单独的服务，社会工作者可在患者预约后医生接诊前与患者取得联系，进行一对一的会谈，在会谈的过程中充分满足患者的叙事需求，并对患者的心理社会需求进行评估，形成评估报告，再将该报告交给临床接诊医生和主管护士作为参考。一对多小组活动的核心即是激发小组动力，并基于小组动力促进小组成员的分享与成长。社会工作者可以在医院内开展疾病叙事相关的小组活动，为有叙事需求的患者提供场所，促进患者之间的经验分享。也可建立一个由医患两方都参与的小组，并通过这种“医患混合”的小组活动促进医患沟通，从而达到双方互相理解的目标。

践行叙事医学需要将社会工作者纳入实践组织团队，拓展实践主体团队成员，实现跨专业合作，从而调整实践组织结构，保证叙事医学的实践效果。

2.2 强化平等共情等理念技巧，促进医患伙伴关系建立

“平等”“共情”及“积极倾听”等理念技巧是叙事医学实现的前提条件,亦是促进医患伙伴关系、增进医疗温度的关键要素,而这也正是社会工作专业理念的核心内容。丽塔·卡伦反复强调叙事医学的三要素是关注、再现及归宿。郭莉萍[16]对三要素进行了概念界定。其认为关注(attention)强调的是对患者全人的关注，即不仅关注其病理特征，也关注其疾病相关的情绪状态、家庭关系、社会支持等。再现(representation)是创造性地理解你的所听、所见、所感，并为所听、所见和所感赋予意义，再将其传递给他人。其强调运用叙事能力书写平行病历，并在书写的过程中对患者的病例作进一步的反思。归属(affiliation)是建立医患间的伙伴关系，这是一种基于平等基础之上的伙伴关系。

医患伙伴关系强调医患两者之间不同视界的融合，即医患双方能够互相理解。社会工作可以通过共情及积极倾听的专业技术优势实现医患之间两种视界的融合，促进医患伙伴关系建立。

共情强调以双向的互动来实现情感的深化，其目的在于合理预测他人的行动，同时决定自己对他人行动的反应。共情贯穿于叙事医学的整个过程，才能实践“再现”这一核心要素[12]。共情可分为5个层级，层级越高表示共情能力更强[14]。层级1：毫无共情反应，即完全忽视当事人的感受和行为；层级2：片面而不准确的共情反应，即理解当事人的经验及行为而完全忽略其感受；层级3：基本的共情反应，理解当事人的经验、行为及感受，但忽略其感受程度；层级4：较高的共情反应，理解当事人的经验、行为及感受，并把握其隐藏于内心的感受和意义；层级5：最准确的共情，即把握当事人言语传达的表层含义，亦把握其隐藏的深层含义及其程度。积极倾听可指医护人员主动对患者进行全人的关注，并基于平等的价值观与其进行沟通交流，以全面收集患者疾病相关的信息，实现叙事医学的最终归宿。

实际上，在医疗场域，患者的个体化特征，包括情感、社会支持等与其病情是紧密相连的，医护人员必须通过沟通以了解及回应患者的想法、担忧和期望。由此，医患沟通的畅通性尤其重要。社会工作的基本任务就是帮助医患双方消除这些沟通环节中的障碍，使沟通得以顺利完成。①在明确目标环节中，明确沟通的对象是医患双方，其内容不仅限于病理症状或者是冷冰冰的客观数据，也应该关注疾病相关的故事，注重对患者的人文关怀(关注)。②在信息编码环节，医生应该基于其主体强势地位，考虑患者的特殊性，比如对于儿童，可以采取图画的方式传递医学相关的信息(再现)。③在信息发送环节，医院环境较为嘈杂，应考虑在比较安静的空间进行信息的发送。④在信息接收环节，应该考虑患者对疾病相关信息的接收及接受程度，关注患者接收信息后的举动，并详细了解其身心感受(关注)。⑤在信息解码环节中，注重医患双方的反馈，确认患者正确接收到信息，以实现叙事医学追求的最终归属。

3 社会工作者在叙事医学本土实践中的多元角色分析

社会工作者的角色多样，可以以服务者、协调者及倡导者三个角色参与到叙事医学本土实践过程中去，并通过与医护人员相互配合、共同合作，为服务对象提供直接和间接的服务。

3.1 服务者

践行叙事医学需要兼具“叙事”与“医学”两个方面的内容。传统的叙事尤其强调医患双方之间的听与说。但是，医学是讲究循证及效率的，医生常常在问诊过程中要求患者主诉疾病的症状，常常忽略患者疾病相关的心理社会故事，甚至打断患者的“多余”主诉。叙事能力也不只表现为简单的沟通交流故事，更重要的是注重在沟通交流故事的过程中强调对患者疾病故事的关注及再现方式的运用，从而帮助医务人员从患者繁杂叙事中挖掘出疾病对于患者的积极意义。

叙事医学的结构框架要求对患者疾病相关故事的关注、再现，以实现建立良好医患关系的归属。社会工作者作为除医护人员之外的叙事医学的积极践行者，可在发挥自身专业优势的前提下运用叙事医学直接服务于患者，比如运用“同感”等专业价值观与患者产生共鸣，并积极倾听患者的故事，关注患者，使其感受到温暖。社会工作者可在患者预约后医生接诊前的一段时间中先接触患者，倾听患者疾病相关的故事，满足患者的叙事需求，并将了解到的叙事故事总结反馈给接诊医生，接诊医生可在进行病理性诊断时向患者表述对其全人(生理、心理、社会等层面)的了解情况。因社会工作者前期对患者的叙事故事了解及总结反馈，医患之间更易建立良好的医患关系，医生提高了工作效率，患者也获得了人文关怀。另外叙事医学倡导医护人员关注患者及自身的负面情绪[16]。社会工作者可作为专业情绪疏解者的角色，疏解医患双方的负面情绪。

基于以上的分析，社会工作者不仅可以疏解医患双方的负面情绪，更能充分运用自身的专业优势，提前介入医患双方的沟通之中，在满足患者叙事需求的同时，提升医生的工作效率及诊断的准确性。

3.2 协调者

叙事医学强调医患共同决策，即在作临床决策时，医生和患者分享现有的最好证据，患者在理解各种治疗选择时能获得必要的支持，在理解的基础上与医生共同作出临床决策[16-17]。

医患共同决策需要通过叙事医学缩小医疗信息不对称的差距，提升医患沟通的效率。社会工作者作为医患沟通的桥梁，可以在叙事医学的结构框架下基于患者社会支持、心理等现实状况的了解参与到医患共同决策中，寻求对患者的最优治疗，减少不必要的医疗纠纷，促进医患关系的良性发展。

3.3 倡导者

叙事医学是促进传统医学向现代医学转化中不可或缺的一块基石,它为医患沟通、患者参与、全人照顾多学科合作等重要医学理念提供了可能性与可行性。

当前叙事医学在我国还处于初步发展阶段,它的健康发展需要不同学科的投入和合作。社会工作可以以自身的专业力量，积极倡导叙事医学，并在倡导的过程中结合专业优势补充医学课程体系中叙事医学相关实践课程教育，并以跨专业多元合作团队力量逐渐探索、发展符合中国医疗国情和医患关系的医疗模式,以期在不久的将来能够在我国的医疗体系中逐步建立和推广一套叙事医学的完整医疗架构,为公众提供更优质、更全面的医疗服务。