电子知情同意系统在临床应用中的挑战及改进建议

谭 心，王晓敏，卢晓然，刘 星

(1 中南大学文学与传播学院，湖南 长沙 410075;2 中南大学湘雅三医院临床药理中心/中南大学湘雅三医院临床试验中心，湖南 长沙 410013；3 中南大学湘雅医院医学伦理委员会，湖南 长沙 410008；4 中南大学医院管理研究所，湖南 长沙 410008)

知情同意是医学研究中保障受试者自主权益的必要措施，通常是以签署纸质知情同意文件来实现。但纸质知情同意文件难以适应现在及未来数字化、信息化、智能化的发展趋势。特别是在疫情防控背景下，面对面沟通并签署同意文件逐渐不便于多种形式的、基于互联网的、远程的医学活动的开展。于是，将电子信息技术与知情同意进行结合与应用的电子知情同意(electronic informed consent, eIC)正在以一种适应现代化的方式为临床试验的知情同意提供帮助。eIC是指使用多种电子媒介，如文本、图像、音频、视频、网站、生物识别技术和读卡器等电子系统和程序，来传达研究相关信息，并获取和记录知情同意过程，为临床试验提供交互式服务的技术[1]。eIC可以只使用其中一种形式，也可以将多种形式结合，而多个形式相结合的eIC可以构成一个eIC系统。eIC系统能突破时间和空间限制，提高临床试验效率。

鉴于eIC系统的优势，美国、欧盟等国家和地区已经出台相关政策支持eIC的发展。2020年4月《药物临床试验质量管理规范》首次允许包括eIC在内的电子数据可用于药物临床试验[2]。但目前我国eIC系统建设还在探索阶段。本文拟梳理国内外eIC系统的现状、挑战，从而为我国的eIC系统建设提供参考。

1 eIC系统基本概况

1.1 概念和呈现形式

电子知情同意系统(electronic informed consent system)是指合格的参与者被推荐到eIC系统，该系统以数字方式描述研究，介绍风险、获益和备选方案，然后使用伦理批准的数字文件获取患者的同意。该系统方便了临床研究所需的更新、重新同意程序和研究后的持续监视评估[3]。本质上，eIC系统可以被理解为“知情同意+信息化系统”，它是知情同意与信息化系统的结合与应用，是eIC的一种呈现形式。随着信息技术的发展，关于eIC的研究趋向正从运用多种形式的eIC到更加强调可以兼顾远程的eIC，eIC系统可以说是这种远程eIC的研究主题之一。国内外eIC系统的设计和展示通常是基于一个平台，受试者和研究者通过电子设备连接这个平台而实现的。平台会以多媒体的形式向受试者展示该研究的目的、风险等具体信息，最后再以电子签名的形式完成知情同意。这个平台有网站、应用软件(包括小程序)等多种形式。平台设计形式的不同使得eIC系统多种多样。如Fleisher及其团队所研发的“mychoice”数字健康工具，就是基于一个网站实施知情同意[4]。首都医科大学附属北京友谊医院通过微信公众号试行电子同意：受试者在关注系统公众号后，通过上传相关身份信息进行注册，从而生成专属的个人二维码。研究者则在电脑端登录，添加受试者，选择相关的临床项目后通过二维码与受试者完成绑定。之后受试者通过观看相关视频和电子文档了解该项目的相关信息，最后以电子签名的形式完成知情同意[5]。

1.2 优点

首先，对于受试者来说，系统界面易于使用、强大的交互式功能、访问系统的便捷性、多媒体运用的趣味性以及同家人朋友商量的可能性使得eIC系统能够很好地帮助受试者理解，因而受到受试者的普遍认同[6]；其次，对于研究者来说，eIC系统能够打破时空限制，可以招募到更大范围、更多类型的受试者，这种现代化的形式能优化研究的招募[7]；最后，eIC使研究者的文书工作大大减少，减少了纸张、存储空间等成本。而且eIC系统强大的互动功能使研究者不仅能实时查看受试者的状态，还能给予及时反馈，从而提高试验过程的依从性。eIC系统还能利用现代信息技术加强同意过程的监管和控制，提高整个知情同意的质量[7]。

1.3 使用情况

国外eIC系统的使用较普遍。2018年，英国Rebecca Sheridan及其团队设计并测试了他们的eIC系统——MMIS (multimedia information resources)[8]；2021年Peter Knapp及其团队设计并测试利用多媒体网站来研究青少年在临床研究中的知情同意效果[9]。国外对eIC系统的研究主要是开发一套系统，测试该系统在进行知情同意时所达到的效果。同时，国外的系统不仅进行了设计、测试，还已经进行了应用。在临床研究中，不仅有像“GICS®(generic informed consent service)”这样的通用知情同意系统，也有Denise LaMarra及其团队专门为儿科危重护理研究而设计的个性化电子知情同意系统[10-11]。

相比国外，国内eIC系统使用不多。虽然有组织在某些药物临床试验中试行eIC，但仅是将知情同意书改进为电子版[12]。首都医科大学附属北京友谊医院在新药临床试验中基于一套多媒体电子系统试行eIC并分享了其中的经验[5]。总之，国内的eIC系统研究不多且侧重于对系统的整体介绍、问题分析和建议给予等方面，研究和使用尚处于起步阶段，今后有待深入。

2 eIC系统面临的挑战

2.1 各主体对系统的接受度问题

在eIC系统设计前，各主体对自我的角色职责和eIC系统的清晰认知，是不同主体是否接受该系统的首要问题。系统涉及的主体至少包括受试者、研究者、系统的开发者以及伦理委员会成员。但由于缺乏相关的法规指南明确各主体的角色、职责范围和责任，因此各主体间的工作有重复、混乱的可能，而这可能会影响各主体对系统的接受程度。

不同主体对eIC系统的接受度对系统的运营有着重要影响。在系统设计时，系统开发者对系统的接受度较低会更容易导致系统质量的下降以及算法偏见。而系统开发者的接受度较低，在一定程度上是因为虽然在技术上能够胜任系统的设计，但在专业性上存在不足。在系统开发者没有具备相应的研究、伦理等相关专业知识的情况下，在研究者向系统开发者沟通系统应涵盖的研究内容、设计模块时，系统开发者能否充分理解研究者的想法是值得怀疑的。

实际上，在使用系统时，不同的人群对系统的接受度并不一致。比如，年轻人比较偏好电子产品，但一些老年人并不喜欢使用电子产品，那么老年人对系统的接受度就会降低[13]。当受试者对系统接受度较低或者并不接受时，就会直接拒绝参与此次试验或对整个系统的安全性产生怀疑，为可能的风险表示过分的担忧，从而影响整个知情同意质量。此外，主体对系统的接受度低不利于开展eIC系统的相关研究，特别是我国eIC系统建设缺少专业的定制平台，研究者只能依托第三方企业完成系统的建设[14]。

2.2 信息理解与签名同意问题

eIC系统是否比传统知情同意更能让受试者理解研究的相关信息仍然处于争议之中。Wilbanks[15]研究认为使用数字技术招募的受试者人数出现了快速的增长。eIC系统可以将视频、超链接、互动网站等形式相结合，能够明显提升受试者的理解度。但Eisenhauer等[16]认为，不同的群体对于eIC系统所带来的功能并不都是肯定的，受教育程度低或者不喜欢电子产品的群体可能会对此表示反感，从而不能充分理解相关信息。此外，如何评估和检验受试者充分理解信息的方法并不总是有效的。事实上，在点击“同意”之前，很少有人阅读协议，不了解信息就点击同意相当于不阅读就签署了同意书。这种同意方法可能更多的是为了保护研究者和申办方，但由此带来的伦理问题更加复杂[17]。

eIC系统主要是运用电子签名或者在同意界面选择确认。为了保证同意人与受试者相匹配，通过生物识别、设置用户名与密码组合等方式进行验证。在此之前，通过上传身份证明材料进行系统绑定。但是，生物识别技术本身也面临问题，比如社会排斥等。生物识别技术并不能完全保证所有人都能被采集信息，有些人群就会被排斥，这就损害了部分人群参与临床试验的权利，导致不公平的问题[18]。

值得注意的是，我国电子签名在临床试验知情同意中的应用还缺少相关法规指南的进一步清晰界定。《中华人民共和国民法典》第一千零八条规定,为研制新药、医疗器械或者发展新的预防和治疗方法,需要进行临床试验的,应当依法经相关主管部门批准并经伦理委员会审查同意,向受试者或者受试者的监护人告知试验目的、用途和可能产生的风险等详细情况,并经其书面同意[19]。而书面同意也可以是电子签名，《中华人民共和国电子签名法》规定“能够有形地表现所载内容，并可以随时调取查用的数据电文，视为符合法律、法规要求的书面形式。”[20]即承认满足要求的电子签名属于合法的书面形式的同意。尽管在《新冠肺炎疫情期间药物临床试验管理指导原则(试行)》中提到可以尝试远程知情和eIC书(要获取受试者ID)[21]，但是仍然没有相关的法规指南给予电子签名在临床试验知情同意中的效力性规则以明确的说明和认定。而美国早在1997年发布了《美国联邦法规》21章第11部分(21 CFR Part 11)，使得美国的临床电子数据的电子签名与手写签名具有同等的法律效力[22]。2016年美国出台了《电子知情同意的使用：答疑——伦理委员会、研究者、申办者的操作指南》，明确了符合《美国联邦法规》21章第11部分中相关规定的电子签名可以用于电子知情[1]。

2.3 信息安全问题

eIC系统以信息化系统的形式承载着受试者的个人信息，当设计者有其他目的或者系统被黑客攻击，那么系统的数据就有泄漏和被盗用的风险。系统完成知情同意需要辅以生物识别技术，从而使得要保证受试者的个人信息不被用于其他目的具有挑战性。因为功能僭变在个人不知情或知情的情况下都有可能产生。所谓功能僭变，是指生物识别信息的使用超出原有目的[18]。在没有严格的数据存储、访问权限等政策的规定以及防毒程序未及时更新的情况下，系统使用者如果合规意识薄弱或者黑客受利益驱动就会导致数据泄漏从而对受试者的个人隐私保护造成严重损害[8]。并且当eIC的安全配置并未匹配时，可能会侵犯受试者的知情同意权，因为不匹配的安全配置存在对eIC使用的随意性问题[23]。

然而，国内相关法律法规依然缺少。虽有《中华人民共和国数据安全法》《中华人民共和国个人信息保护法》《药物临床试验的电子数据采集技术指导原则》，但前两者是一个整体的用于所有数据领域的规定，后者则是在软件、硬件、人员、系统环境及网络要求等方面对临床试验电子数据采集提出基本要求和保障措施[24-26]。eIC系统既包含临床电子数据又包含受试者的个人信息，具有特有的信息安全问题，因此我国需要专门的eIC系统的数据安全保护法规指南。而欧盟发布了《电子知情同意实施指南与实践考虑》，提出eIC所应用的载体需要严格遵循国际已有的数据安全法，同时eIC要采取最新最严格的防病毒程序以确保数据安全[27]。

3 应对建议

3.1 加强eIC系统相关人员的培训

针对eIC系统存在的问题，鉴于eIC系统的发展在国内尚处于起步阶段，需要加强eIC系统相关人员的培训。相关培训越多，各主体对系统的接受度也会提高，有利于促进电子知情获得国家相关法规、政策、资金的支持。具体而言，对于研究者，应该加强如何保障受试者权益的相关培训。同时在系统的使用效果方面还需要进一步加强和深入，这样更能把握受试者对系统的认知情况，反思系统设计存在的问题，从而有针对性地完善系统的相关内容。对于系统开发者，应在设计前充分与研究者沟通，充分认识该系统的开发所应具备的基本要求，尽力避免设计时的算法偏见。对于受试者，应积极参与相关系统研究的测试，并将意见反馈给研究者，同研究者一起完善系统的设计。对于伦理委员会，要兼顾内容与形式的电子知情伦理审查，内容方面要根据相关法规指南的要求进行审查，确保eIC的内容与纸质知情同意书的内容一致。形式方面特别注意系统的功能是否能切实加强受试者的理解度，同意过程是否对受试者的个人信息进行脱敏处理，是否能保障受试者的隐私、数据安全等[28]。

3.2 加强和完善eIC系统的功能

针对受试者接受度问题，应该优化界面设计，针对不同群体使用不同的方案，提升系统使用体验。知情同意是一个过程，包括四个要素：充分的告知、完全的理解、同意的能力、自主的同意[29]。系统的顶层设计应该按照知情同意的过程来设计，并以是否实现其中的环节来检验系统的质量。

针对信息理解问题，要切实做好功能与理解度关系的调查研究，测试功能对提高理解度的效果。同时开发充分知情验证程序，尽力确保研究者能够明晰受试者的知情程度。并且对于无阅读能力或使用电子产品有困难的群体，纸质知情同意应该要作为一个备选方案而不是直接舍去[30]。针对签名同意的问题，应继续提升电子签名技术，加强生物识别技术的使用检测。设计可行的多种身份验证方法，为不能被生物识别的特殊人群提供可替代方案。基于生物识别技术的电子签名必须确保只有所有者能使用。伦理委员会可以要求电子签名系统供应商提供说明，来描述如何创建签名系统满足相关要求[31]。如果采取人脸识别作为身份识别的方式，则应同时提供非人脸识别的身份识别方式，由信息主体选择使用[32]。针对信息安全问题，加强数据存储程序的透明度。做好受试者个人信息的脱敏工作，严格数据访问权限，同时应该及时更新系统软件，采用最新、最安全的防毒程序，加强数据保护功能和数据泄漏找回的应急措施。

3.3 完善eIC系统的相关法规

可从三个方面完善eIC系统的相关法规：一是对现有的知情同意法规进行系统整理，对涉及系统的各主体所应承担的职责范围、角色定位应该明确划定；二是参考相关数据安全保护的法规，制定符合法律要求的eIC系统的数据安全保护法规；三是要进一步规范电子签名法规，满足法律要求的可靠电子签名要素是电子签名证明效力的关键。罗文华[33]认为如果采用满足法律法规对电子签名要求的实现方式，那么该电子签名与手写签名就具有同样的法律效力。针对主体间对各自角色以及eIC系统的认识问题，应该完善相关法规对系统涉及的主体及其职责予以明确，对eIC以及系统进行清晰、统一的界定。同时，完善数据存储、保护、访问的相关法规，严格规定数据使用的边界，为系统开发和应用过程中出现的问题以及保护受试者的个人信息提供法律支持[34]。