暴露疗法的伦理争议及伦理规范*

熊艺锦，范 熙

(广州医科大学卫生管理学院,广东 广州 510082)

暴露疗法是一种把患者暴露在某种刺激性情境中，使其产生耐受和适应的行为疗法。其基本原则是鼓励患者直接接触引起焦虑或恐惧的事物或情境，以矫正患者对于恐怖、焦虑等的错误认识，并且消除由这些刺激引发的习惯性恐怖或者焦虑反应。传统的暴露治疗方法是让患者持续进行暴露实验，直到患者报告焦虑或恐惧感显著减少。但是，由于疗法涉及将目标患者暴露于应激源，部分治疗甚至要重现患者真实应激场景，疗法使用具有一定的危险性和不可控性，因此该疗法也引起了一些伦理上的争议。《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则》(第二版)(以下简称《守则》)是临床与咨询心理学注册心理师的专业伦理规范以及处理有关伦理投诉的工作基础和主要依据[1]。本文将在《守则》的理论背景下，讨论关于暴露疗法的伦理争议，并结合暴露疗法应用现状及已有研究成果，探索暴露疗法的伦理规范和要求。

1 暴露疗法的伦理争议

暴露疗法的根本目标是帮助患者彻底克服对应激源的畏惧反应，重返正常生活状态，但治疗对患者身心健康存在的潜在影响却是疗法被低估甚至被遗弃的重要原因。达到治疗技术与患者安全之间恰到好处的平衡是困难的，这是暴露疗法长期存在的伦理争议焦点，也是支持者与反对者之间分歧的核心。

1.1 暴露治疗的安全性与耐受性

反对使用暴露治疗者通常认为这种疗法本身会使患者受到伤害，而不伤害原则是医务工作者和心理治疗师均应遵循的基本伦理原则，因此对暴露疗法的安全性和耐受性的伦理关注是反对使用这种治疗方式的核心。

暴露疗法批评者认为使用暴露疗法的患者在治疗过程中需要直面恐怖源及焦虑源，存在无法忍受的精神伤害，因此患者会选择提前结束治疗，导致暴露治疗的高脱落率。然而，暴露与反应组织疗法治疗强迫症的临床对照研究[2]发现，暴露疗法组和药物组的脱落率在统计学上没有差异，而且从治疗结果来看，暴露疗法起效快、预后好，可以避免长期药物治疗的不便和副作用，减少复发，值得在临床上推广。暴露疗法批评者还认为，暴露治疗中高强度高频率的强大刺激可能会对患者产生不可逆的伤害，在一定程度上反而会导致症状加重。Tripp等[3]在研究暴露是否会加剧患有创伤后应激障碍(PTSD)和酒精使用障碍(SUD)的退伍军人的症状时，发现与非暴露干预组相比，使用暴露疗法的组并不存在显著的症状恶化。Lancaster等[4]也曾对暴露疗法是否会加重病情症状进行试验论证，发现暴露治疗组与非暴露治疗组所带来的症状恶化概率都较小并且相同。

1.2 患者的权利与人文关怀

暴露疗法批评者认为暴露疗法过于严酷，有可能侵犯了患者的权利，缺乏人文关怀。例如，个别治疗师无视患者的个人需求，机械化进行暴露治疗，导致患者痛苦水平远大于已有的焦虑症状，最终部分患者症状加重甚至出现并发症[5]。但也有学者[6]认为，在治疗师可控范围内时，不轻易中断治疗才是对患者权利的保护。事实上，每一次完整的合理暴露后，患者的防御反应会逐渐变少，痛苦程度逐渐下降，最终消除问题行为。研究[7]也发现，治疗师在治疗前如果能充分了解患者的状况并严格保障患者的完全知情同意，患者普遍能在治疗师所营造的可靠信赖的治疗氛围中重新体验创伤的经历，逐渐改正不合理的信念，拥有较好的治疗效果与预后。

1.3 心理治疗师的职业伦理道德风险

暴露治疗相比其他传统心理治疗更需要治疗师陪同患者进入恐惧实际发生的生活场所，观察患者身体产生的变化，及时处理患者治疗中可能出现的突发情况。同时，患者在暴露治疗中对治疗师的高度信任是暴露治疗能够达到预期效果的必要前提。因此批评者认为治疗师有更高的职业道德风险，更容易与来访者建立潜在的危险治疗关系。例如，治疗师可能会利用其在专业关系中地位的优越性，侵害患者利益，违反职业道德。但是，研究[8]发现心理咨询中时间设置混乱才是使咨询关系变质的重要诱发因素，时间长短本身并不会影响咨询关系。实践中，目前国内各级心理咨询与治疗协会或组织基本均设置了心理督导师层级，对咨询师从业人员提出督导的要求和建议，在督导师的监控下，能够最大程度上避免违反职业伦理要求的事件发生。

2 暴露疗法的伦理规范

究竟如何在治疗技术和患者安全之间找到平衡点，不滥用疗法的同时又不因风险而将疗法扼杀在摇篮里，是暴露治疗的重要的伦理挑战。鉴于暴露疗法对患者的身心冲击较大，较其他传统心理治疗而言的确存在较高的伦理风险，治疗师只有恪守伦理规范，才能切实有效地保证患者的利益，尽可能减小伦理风险。因此，探讨暴露疗法的伦理规范及具体要求是有必要的，一方面可以提升暴露治疗技术的专业水准，另一方面也能有效保障患者和心理治疗师的权益。

2.1 切实履行知情同意原则

知情同意是心理治疗中的重要伦理原则。《守则》明确了心理治疗中必须获得知情同意的伦理要求，强调了心理师必须保证患者对整个治疗过程、风险评估、应对措施等方面的知情同意，保证患者享有在治疗过程中撤销同意的权利。知情同意对于评估和降低暴露疗法的可预知危害尤为重要，它能够保证暴露疗法是患者自愿选择的治疗方式，而不是被迫承受伤害的残忍疗法。

暴露治疗师应该提前告知患者治疗的具体程序及其可能产生的影响，由患者本人选择是否进行暴露治疗，并和患者充分沟通后，共同决定暴露的具体细节。例如，在与患者病理恐惧相匹配的现实情境下进行的实景暴露疗法可能会导致治疗师与患者间的界限模糊，从而发生双重关系，而咨询关系中的双重甚至多重关系的发生往往会成为治疗失败甚至加重症状的原因之一。因此，如果暴露干预需要在咨询室外的场所进行，必须获得患者同意，保证患者对场地的知情权和同意权。总而言之，治疗师需要向患者介绍所能提供的治疗模式以及每种模式的预期治疗效果，由患者确认最终的治疗形式，从而取得患者信任，形成良好的交流氛围，帮助患者早日达到治疗目的。

暴露治疗师需要保证患者拥有随时终止暴露治疗的权利。在早期暴露时，患者处于应激水平较高的阶段，痛苦的生理反应较大，能承受的暴露时间相对较短。治疗师需仔细观察患者在过程中的状态变化，并在患者选择终止暴露治疗时立即将其带离当前环境，不应拒绝或者驳斥患者的意见。例如，姚万国等[6]曾对一名患有洗手强迫症的中学生进行暴露疗法治疗，该患者早期只能在厕所坚持20～40分钟，但他们并未强迫患者继续坚持，而是在反复训练中循序渐进地将其暴露时间拉长到2小时左右，最终患者回归到了正常生活。

2.2 全程秉持不伤害原则

不伤害原则指在诊疗过程中不使患者的身心受到损害，是医疗工作者必须遵循的基本伦理规范。一般来说，所实施的治疗手段在适应证范围内就是符合不伤害原则的，否则就违背了该原则。但是，不伤害原则并不是绝对的，很多临床治疗即使符合适应证，却仍不可避免会给患者带来伤害。所以只要伤害可事先预知，是正当行为的附带影响，而不是故意的或恶意造成的，还是符合不伤害原则的。暴露治疗就属于这一情况，暴露治疗将患者置身于恐怖情境中会给患者带来短暂的痛苦，但这是为了患者长期的利益和健康所采用的有益并且必要的手段，而不是故意折磨患者的方式。由于暴露治疗手段本身的特殊性，治疗师尤其需要保障治疗行为的专业和正当，全程秉持不伤害原则。

首先，暴露疗法需要明确适用人群。在患者患有某些基础疾病的情况下，暴露疗法是明确规定不可使用的。例如，患有先天性心脏病、高血压、哮喘发作等严重心肺疾病的患者不适用于暴露疗法。然而，即使部分患者不存在躯体疾病，但其日常难以接触到刺激源，因此可能在高强度、高频率的暴露接触后，造成严重的不良后果。所以，治疗师需要详细评估与暴露相关的风险是否可以被接受。如果患者遭受伤害的风险是在可预计、可控制的范围内，并且在日常生活中面对类似风险时也没有明显高于其他从事相同日常活动的人，那么暴露任务可以被认为是可接受的风险。如果类似暴露任务无法被接受，那么这类人群不适宜采用暴露疗法，应选择其他心理治疗方式。例如，源自幽闭恐惧的飞行恐惧症患者对乘坐飞机非常抵触。严重者因极强的抗拒感和不适感，即便成功坐在机舱内，最终也会强烈要求离开。对这类患者进行暴露治疗前，治疗师应充分评估患者对于乘坐飞机的接受度，结合患者在其他密闭空间暴露的风险判断患者在飞机上进行暴露治疗的风险是否可控。如果治疗师未充分评估风险直接将患者带到机舱中实施干预，可能会面临患者无法接受而干扰正常起飞流程、引发其他乘客不满等的不良影响，不仅造成公共秩序混乱，还会给患者带来二次伤害，违背了不伤害原则。

其次，治疗师需要及时控制消极影响。治疗开始前，治疗师需要预设过程中可能产生的所有风险，但由于收集信息有限以及现实情况多变，治疗中仍然可能会出现一些无法预见的风险。这些风险在一定程度上会使得暴露治疗担上因治疗失控致使患者受到伤害的伦理风险。因此，在治疗结束后，治疗师可以考虑将观察到的小概率结果合理化为治疗过程中对患者的“额外考验”，以保证医患之间的信任度和患者对治疗成功的信心。例如，一个社交恐惧者可能会在尝试进行公开讲话时，从手心出汗到无法拿稳红外遥控器，致使治疗结束后患者仍反复回忆这一细节，焦虑水平不降反升。尽管治疗师并未在之前的知情同意中预估到这一具体情况，或是低估了该事件对患者的消极影响，但如果治疗师在治疗后能及时向患者解释补充这是计划内的额外测试，那么拿不稳遥控器可能会被患者认为是治疗初期正常且必然产生的结果。患者在治疗后期就会对其有心理准备，可以合理评估这一意外现象。

2.3 时刻遵守保密原则

保密原则也是心理治疗的基本伦理规范，《守则》强调了心理师有责任保护寻求专业服务者的隐私权，同时明确隐私权在内容和范围上受到国家法律和专业伦理规范的保护和约束。实施暴露治疗全过程中，咨询师都应时刻注意患者的隐私保护，采取有效而具体的措施避免隐私泄露，以取得患者的信赖与合作，建立良好的咨询关系，获得较好的治疗效果。

现实暴露治疗有可能会无意暴露患者隐私。例如，在咨询室外场所进行暴露治疗时，可能会暴露咨询关系。尤其在患者日常居住生活环境中进行治疗或治疗师名声较大时，此类事件的发生概率更高。因此，治疗师在咨询室外场所进行暴露治疗时需时刻关注患者的隐私与保密，根据所面对的不同情况，与患者及时沟通讨论相关问题，采取妥善的处理方法，以保证患者对心理干预的所有方面的知情同意以及做好心理预设的准备。例如，治疗师可以隐藏自身真实身份，避免佩戴职业相关服饰或者标志。预设中也应涵盖遇到患者或治疗师熟人的情景，预先编造一个虚假故事以保证咨询关系不被暴露。

网络暴露治疗也存在着隐私暴露的可能性。患者进行自主治疗的过程中可能会出现个人信息被盗用、被身边人围观等情况，也可能会出现患者的电子咨询记录无意泄露等情况。因此，患者在考虑是否采用远程治疗方式时，治疗师应告知患者电子记录和远程服务中保密的局限性，采取合理预防措施，例如设置用户开机密码、加密文档、进行咨询过程中清场等。最后，不论治疗是在咨询室内还是咨询室外，采用线上还是线下的方式，治疗师在整个治疗过程中都应该时刻遵守保密原则，让患者在足够安全的环境中安心治疗。

3 总结

本文基于伦理视角探讨了暴露治疗的安全性与耐受性、患者权利和人文关怀以及心理治疗师的职业伦理道德风险等三方面的伦理争议。这些争议目前还没有定论，但也不能成为拒绝使用暴露疗法的可靠依据。由于暴露疗法对患者的身心冲击较大，仍然比其他传统形式的心理治疗有较高的道德伦理上的风险，为了避免伦理冲突，保证治疗专业水平以及保障医患权益，本文提出了切实履行知情同意原则、全程秉持不伤害原则以及时刻遵守保密原则等三点伦理规范及要求。尽管大量研究和实践证明暴露治疗是安全耐受的，但是暴露疗法仍然在临床实践中没有得到足够的重视和利用。如何完善疗法，保障医患权益是未来研究需要进一步关注的方向。