灌肠促进早产儿胎便排出的应用研究进展

段淑女，李敏敏，司在霞

（山东第一医科大学附属省立医院新生儿科，山东 济南 250014）

1 项多中心前瞻性观察性队列研究报道[1]，极早产儿中宫外发育迟缓（extrauterine growth restriction，EUGR）的发生率为60.7%，超早产儿中EUGR 的发生率为78.3%，而达全胃肠道喂养时间长是EUGR的独立危险因素。Ibrahim 等[2]研究报道，促进胎便排出可以缩短早产儿达全胃肠道喂养时间。相关研究报道，32%早产儿胎便排出延迟超过48 h[3]，既往研究报道，采用非营养性吸吮、穴位按摩、腹部抚触、肛门刺激等方法促进胎便排出[4-5]，但因其禁忌证较多，效果有限，且相关证据较少，临床应用受到限制。灌肠因为操作方便，相关并发症罕见，促进胎便排出的效果显著，临床应用较普遍。2015 年，加拿大《极低出生体质量儿喂养指南》[6]推荐，参照早产儿排便规律决定是否进行灌肠。然而对于灌肠的具体实施方案，指南中并未给出明确推荐意见。因此，本研究基于国内外相关研究进行综述，提出未来临床实践的改进方向，以期为国内早产儿灌肠的综合管理提供借鉴。

1 灌肠在促进早产儿胎便排出中的使用率

胎便排出延迟定义为出生48 h 无胎便排出[7]。研究表明，胎粪排出延迟是极早产儿生后1 周内发生喂养不耐受的危险因素。早产儿消化系统的机械功能、成熟程度发育尚未完善，胎粪黏滞，大肠转运功能障碍等均导致胎便排出延迟[7-8]。在日本的新生儿重症监护病房 （neonatal intensive care unit，NICU），常规使用甘油灌肠以加速极早产儿胎粪的排出，相关研究结果显示，极早产儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）的发病率为1.6%，低于其他国家的3%～10%[9-10]。德国近期的1 项多中心调查研究显示，93.6%的NICU 在早产儿胎粪排出延迟时常规进行灌肠[11]。Burchard 等[12]的荟萃分析中显示，灌肠可以促进胎便较早排出。国内《早产儿喂养不耐受临床诊疗指南》（2020）中推荐[13]，在胎便排尽明显延迟时考虑促排泄。然而，也有研究基于对胎儿肠道发育规律的研究，不建议对早产儿的胎粪排出延迟进行干预，研究者认为这类排便困难、排便频率低会随胎龄的增加得到改善，常规灌肠干预会影响早产儿正常排便模式的建立[3，6]。综上所述，目前临床普遍通过灌肠改善早产儿胎粪排出延迟，但因为相关研究较少，目前对于这一措施的使用并未达成一致意见，有待临床更深入地研究、探索。

2 早产儿灌肠的应用进展

2.1 早产儿灌肠的时机选择 2015 年，加拿大《极低出生体质量儿喂养指南》中推荐[6]，根据早产儿排便规律和消化的奶量决定是否进行灌肠。日本NICU选择常规使用甘油灌肠以加速极早产儿胎粪的通过[10]，德国2/3 的NICU 在出生后24～48 h 开始应用直肠灌肠[11]。Lange 等[11]研究发现，首次灌肠时间越早，局灶性肠穿孔（focal intestinal perforation,FIP）发生率越低，在产后48 h 之后开始直肠灌肠治疗的局灶性肠穿孔发生率显著较高。因此研究者提倡在生后48 h 内开始应用直肠灌肠。Shinde 等[14]选择在出生24 h，即生后1 d，开始每日常规灌肠促进胎便排出。关于停止灌肠的时机，有研究者选择，在胎粪完全排出即排出过渡性大便时停止灌肠[15]，也有研究选择形成正常的排便模式时停止灌肠[16]。上述信息可见，由于缺少早产儿灌肠的统一标准，各机构通常根据临床经验自行决定灌肠时机，有待开展相关研究对灌肠时机选择以及不同时机的效果和安全性进行观察。

2.2 早产儿灌肠的实施

2.2.1 灌肠液的选择 目前常用的灌肠剂包括甘油制剂、0.9%氯化钠溶液和甘油栓剂等。临床常用的甘油制剂为甘油含量为52.8%～58.3%的纯化水复合制剂，通过增加肠道渗透压脱水，软化粪便，刺激肠壁，润滑肠道促进大便排出。因甘油原液浓度高，渗透压大，极易损伤早产儿肠道黏膜，稀释后的灌肠液可减少对肠壁的刺激，延长药液保留时间[19]。因此，研究者通常选择甘油生理盐水稀释液进行灌肠，稀释浓度在1∶（1～5）[15-20]。Ibrahim 等[2]在其研究中对比了生理盐水和甘油栓剂的灌肠效果，结果发现在出生体质量≤1 000 g 的患儿中生理盐水灌肠更安全有效，完全肠道喂养的中位时间减少25%（P=0.027），静脉营养持续时间缩短29%。除甘油、生理盐水等常规灌肠剂外，近年来的相关研究中还采用了其他新型灌肠剂。Dimmitt 等[3]在其研究中，使用了造影剂复方泛影葡胺，发现稀释后的造影剂灌肠既利于肠道问题的早期诊断，又可改善极低出生体质量儿胎粪残留导致的肠梗阻。国内Zheng 等[17]发现与其他灌肠剂相比，母乳的渗透压对于肠道更安全，而且母乳中镁盐含量高且相对稳定，可促进胃肠蠕动，帮助胎粪排出。此外，母乳可以降低肠道病毒感染的风险，平衡早产儿的肠道菌群。关于灌肠液，多数机构常规使用生理盐水和甘油制剂，近年来也有关于新型灌肠剂的报道，建议通过开展进一步的研究，探索适用于不同出生胎龄、体质量早产儿的最佳灌肠液，以改进灌肠效果，提高安全性。

2.2.2 灌肠的工具选择及灌肠管插入深度

2.2.2.1 灌肠工具选择 临床对灌肠工具的选择，倾向于易于操作和可获取的一次性产品。吴江红等[18]在其研究中发现，灌肠时使用注射器乳头相较于肛管，对早产儿的肛门及肠道刺激更小，既达到通便效果又增加了患儿舒适度，且不良反应更少。霍静[19]在研究中使用了一次性吸痰管，发现在插管时对肛门、直肠的刺激较小，插入深度较深，能够将药液直接灌注到结肠的位置，延长了药液保留时间，同时给药时易于控制，减少了因给药速度过快而导致的不适感，但研究中未提及吸痰管型号。占裕香等[20]研究发现，一次性胃管有专用圆锥接头、刻度标示线和侧孔，连接注射器操作方便，插管深度准确，使用时可减少药物自肛门流出，且堵管率更低。国外研究者则倾向于使用小号的胃管、导尿管和吸痰管[11]，Ibrahim 等[2]在研究中使用了5 Fr 或6 Fr 的胃管。国内研究者选择更多样，彭艳等[9]使用了6 Fr 或8 Fr 的一次性肛管。目前，临床尚无早产儿专用的灌肠工具，选择的替代灌肠工具通常无刻度，增加了插入深度的不确定性，进而可能增加医源性肠穿孔的发生率[11]。迫切需要专用的灌肠工具，以方便灌肠操作，同时降低相关风险。

2.2.2.2 灌肠管插入深度 在临床实施过程中，关于灌肠管的插入深度尚无一致意见，通常临床医生选择插入深度与新生儿的出生体质量成正比，如极低出生体质量儿插入深度在0.5～3 cm[15-16]。在Ibrahim 等[2]的研究中，出生体质量＜1 000 g 的早产儿插入最大深度至10 cm；出生体质量≥1 000 g 早产儿插入最大深度至15 cm。来自德国的1 项调查性研究[11]显示，大多数中心选择灌肠管插入深度为（6.03±4.23）cm，最大插入深度30 cm。国内临床医生则多采取固定深度，如霍静[19]在研究中固定插入7～10 cm 以使药液达到乙状结肠内，延长药液保留时间。另有研究发现，将灌肠管插入至直肠、乙状结肠的位置，在主动（手动注射）或被动（静水灌肠）给药方式下，药剂可达到回肠末端[21-22]。关于灌肠管插入深度，尚需要进一步的研究，探索插入深度与灌肠效果及并发症之间的关系。

2.2.2.3 灌肠的剂量和频率 局灶性肠穿孔是早产儿灌肠的并发症之一，且常并发脓毒症[23]。局灶性肠穿孔的主要病变部位在升结肠和回肠末端，小剂量低频率浅插入深度灌肠可以避免灌肠液到达这一部位，从而避免继发损伤[24]，因此，临床常选择使用小容量灌肠液灌肠，总量在3～6 mL[15-16]。在德国的1项调查性研究[11]中发现，各中心灌肠液平均剂量为（7.6±4.6）mL/kg，且基于超声检查，研究者指出在导管的平均插入长度为（6.03±4.23）cm 时，灌肠液平均容量（7.6±4.6）mL/kg，可以假设灌肠剂能到达小肠。Ibrahim 等[2]在其研究中，选择灌肠时每次剂量为10 mL/kg，注射的生理盐水从肛门边缘自由排出，结果发现，在750～999 g 体质量层早产儿中，全肠内喂养的中位时间缩短了4.6 d。Gross 等[24]的研究中，出生体质量＜1 000 g 的早产儿灌肠剂量为10～20 mL/kg；出生体质量≥1 000 g 的早产儿灌肠剂量为20～40 mL/kg。灌肠频率为每天1 次或2 次。日本在早产儿管理中灌肠频率通常为每天3～6 次[10]。现阶段临床多采用小剂量低频率灌肠方式，但不同灌肠液量和灌肠频率的效果、安全性仍需设计严谨的大样本研究证实。

2.3 灌肠后的效果评估及并发症

2.3.1 灌肠后的效果评估 对于灌肠效果的评估，临床多关注胎便完全排出时间、出现过渡性大便时间等指标，次要结局指标还涉及达全肠内喂养时间、静脉营养持续时间、黄疸持续时间等[25-26]。在Ibrahim等[2]的研究中，在观察组出生体质量750～999 g 的早产儿分层中发现，观察组比对照组达全肠内喂养时间的中位数缩短了4.6 d，静脉营养持续时间缩短了29%，NICU 住院时间缩短了21%。霍静[19]对比了灌肠前后排便次数、排便重量和腹围以评估灌肠效果。吴江红等[18]在研究中发现，观察组排便次数（3.0±0.3）次相较于对照组（1.0±0.2）次明显增加，观察组排便重量为（10.1±2.1）g，与对照组（7.0±1.7）g 相比，显著增加，观察组腹围（29.0±0.2）cm，与对照组（27.0±0.4）cm 相比，明显改善。

2.3.2 灌肠的并发症 安全是评估灌肠可行的重要依据，Isayama 等[10]对比日本新生儿研究网络和加拿大新生儿网络数据库极低出生体质量儿结局发现，尽管采取高频率的常规灌肠，日本极低出生体质量儿坏死性小肠结肠炎和晚发性脓毒症的发生率远低于加拿大新生儿网络。1 项系统综述[26]显示，其中3项使用生理盐水、甘油或两者灌肠的研究发现灌肠没有增加NEC 风险。然而，也有研究[15]报告，干预组接受10 mL/kg 盐水灌肠和直肠刺激的NEC 发生率为23%，对照组为3%。灌肠是否增加极低出生体质量儿坏死性小肠结肠炎的风险和如何潜在地增加该病的风险尚不清楚。Gross 等[24]研究中，局灶性肠穿孔主要发生在回肠末端，研究发现脂质灌肠的使用与局灶性肠穿孔风险之间没有关联。Ibrahim 等[2]研究中，观察组无1 例极早产儿坏死性小肠结肠炎出现，但在生后第4 天，在观察组750～999 g 分层中检测到1 例IV 级脑室内出血，虽无直接证据表明与灌肠有关，但仍建议在早产儿出生后的72 h 内，严格遵守最低限度干预的原则。目前相关研究中，并未发现与灌肠明确相关的并发症，为了提高早产儿灌肠安全性，尚需进一步的研究探索严重并发症的发生情况，同时对可能出现的黏膜损伤、血便等的发生情况加以证实。

2.4 早产儿灌肠后护理要点 早产儿生后各系统不稳定，且肛周神经丰富，直肠黏膜薄嫩。灌肠前评估患儿病情，观察肛周皮肤颜色及完整性[19]。灌肠过程中注意动作轻柔，避免抬高下肢； 控制推液速度；观察患儿面色及反应；监测心率及经皮血氧饱和度[4]。灌肠后关注大便性状及颜色，评估有无肠道粘膜损伤；记录大便次数和量，以及喂养情况，评估灌肠效果[18]。

3 展望

灌肠在改善早产儿胎便排出延迟，缩短达全胃肠道喂养时间方面的效果已被证实，且在国内外早产儿管理中均被广泛应用。然而，由于缺少大样本、高质量的干预研究，灌肠在促进早产儿胎便排出中的应用尚无统一标准。目前，相关研究主要集中在灌肠液的选择以及效果评估等方面，早产儿灌肠的具体实施策略以及相关并发症等方面的研究相对较少。因此，建议医护人员深入探索早产儿灌肠的具体实施方法以及相关风险，并进一步探究灌肠与早产儿喂养不耐受的相关性，制订针对性的干预方案，并对其远期干预效果进行随访，以提高灌肠在胎便排出中的应用效果，改善早产儿综合预后。