高尿酸血症患者基于辨体施护联合保护动机理论健康管理的效果观察

陈赟，李国敏，2，杨珺雯，钟印芹，叶美霞，洒文娟，祁艳焕，2，王雨琪

（1.广州中医药大学深圳医院（福田），广东 深圳 518000；2.广州中医药大学第六临床医学院，广东 深圳 518000；3.长春中医药大学护理学院，吉林 长春 130117）

我国高尿酸血症（hyperuricemia，HUA）的总体患病率为17.7%[1]。高尿酸血症不仅是痛风性关节炎的致病基础，还与其他慢性病和代谢性疾病有关[2-3]。有研究[4]发现不同中医体质的人对某些特定疾病有易感性且呈现特殊倾向性。辨体施护[5]是以患病个体的体质特点和发病倾向为基础，为防止疾病的发生、进展，采取个性化全方位的体质调护指导的施护方法。美国学者Rogers 提出的保护动机理论强调认知调节过程[6]，该理论深入剖析了个人行为转变的内在机制和过程，已在国内成功应用于慢性疾病健康教育领域，为健康行为的解释、预测和干预做出了贡献，特别是在高血压、糖尿病等方面[7]。本研究开展高尿酸血症人群的健康教育，围绕高尿酸血症人群的生活饮食习惯和自护行为采取护理措施，将中医体质学说与保护动机理论有机结合，开展个性化、专业化的针对性健康教育，临床运用效果良好，具体报道如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选择2020 年5 月—2022 年6 月于我院内分泌科住院治疗的高尿酸血症患者为研究对象。纳入标准：（1）满足高尿酸血症的诊断标准；（2）发病年龄>18 周岁；（3）未接受过系统的高尿酸血症相关知识健康教育；（4）自愿参加本研究；（5）意识清楚，能有效沟通。排除标准：（1）血尿酸水平升高由血液系统肿瘤、慢性肾功能不全、中毒、先天性代谢异常、药物等原因引发的患者，伴发心、脑、肝、肾等重要器质性病变者及调查时处于痛风急性发作期的患者；（2）有精神病史、严重认知功能障碍者；（3）有高尿酸血症、尿酸性肾病；（4）正使用降尿酸药物的患者；（5）随访中断。脱落标准：（1）中途退出者； （2）观察期出现新发急性疾病或发生重大意外，不能继续观察者。通过课题组前期预试验的结果，代入样本量估算公式[8]中，最后得出n1=32，按照同种方法，以v2=120 查表得ψ=2.55，最后得出n2=33。n1与n2接近，所以取33，考虑脱失率,并按20%计算，每组增加7 例，即每组40 例，3 组共120例。将满足纳入标准的患者按随机数字表法划分为辨体施护组、保护动机组和联合组，辨体施护组男24例，女16 例；年龄（49.60±11.02）岁；病程0（0，1.30）年；既往史有痛风性关节炎15 例；痰湿质13 例，湿热质8 例，气虚质7 例，阳虚质4 例，平和质2 例，血瘀质3 例，阴虚质1 例，气郁质1 例，特禀质1 例。保护动机组男25 例，女15 例；年龄（53.80±16.42）岁；病程0（0，1.00）年；既往史有痛风性关节炎16例；痰湿质12 例，湿热质9 例，气虚质5 例，阳虚质5 例，平和质3 例，血瘀质3 例，阴虚质2 例，气郁质1 例。联合组男22 例，女18 例；年龄（53.30±13.00）岁；病程0（0，2.00）年；既往史有痛风性关节炎13 例；痰湿质10 例，湿热质8 例，气虚质8 例，阳虚质6 例，平和质4 例，血瘀质2 例，阴虚质1 例，气郁质1 例。3 组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 以下3 组干预措施均在常规治疗和护理的基础上进行实施。干预时间均为6 个月，干预6个月末叮嘱患者进行门诊复查。

1.2.1 辨体施护组 （1）体质辨识：入院后由医生判定患者体质类型，以中医体质理论为基础，参照王琦编制的《中医体质量表》[9]判定患者体质类型，以九种体质类型[4]做体质分辨。对于存在2 种及以上偏颇体质倾向的患者，以转化分值较高的类型作为判定；对于偏颇体质得分相同者，根据四诊资料综合判断主要体质类别。（2）健康教育：由经过课题组统一培训考核通过的临床执业5 年以上的内分泌科中医专科护士进行健康教育，详见表1，住院期间每日查房时进行，每次20 min；出院后，电话随访每2 周1 次，获悉患者身体恢复情况，并答疑解惑和健康指导。

体质类型痰湿质运动护理选取较长时间有氧运动，如慢跑、太极拳、八段锦。情志护理以“喜胜忧”为原则进行疏导，保持心理平衡。每日在19：00-23：00 听角调音乐，《胡笳十八拍》、《庄周梦蝶》、《蓝色多瑙河》。阴虚质起居护理环境气温适宜，湿度适中，衣被轻薄，忌过多热量蓄积，远离山林、溪流等湿冷、潮湿之地。宜充足睡眠，以藏养阴气。戒烟限酒，避免燥热内生，加重体质偏颇。阳虚质选取柔和功法，太极拳、五禽戏，忌汗出过多，注意补充水分。春季宜增加户外运动，秋冬季可选择上午运动。宜住坐北朝南的房子，多晒太阳，配合温水足浴等。忌室外露宿。血瘀质环境宜温暖舒适，忌寒冷刺激、熬夜等。特禀质饮食护理饮食清淡，进食味淡性平、健脾利湿之物，如玉米饮，冬瓜老鸭汤、山药茯苓粥等，忌食生冷、肥甘厚腻。进食甘凉滋润之物，如百合粥、银耳枸杞汤、冰糖花胶汤，忌食性温燥烈之物，如羊肉、狗肉等补益之物。进食甘温益气之物，如食葱、姜、狗肉、海参、茴香、杏子、樱桃、栗子，忌食瓜果、海鲜、菌类、芹菜、绿茶等寒凉之品。进食活血化瘀、行气散结之物，如山楂、金桔、油菜、洋葱、萝卜，少食肥腻之品。进食清淡适宜，荤素搭配，忌食生冷、辛辣、肥甘油腻，忌鱼、虾、蟹、蛋、奶类等致敏物。春秋季宜加强室外活动，舒展肢体，宜动不宜静，忌久坐、久卧。宜有氧运动，如慢跑、游泳、健美操等。宜保持居所整洁，勤换被褥，起居有常，积极参加锻炼。多静少动，善于调节情志，释放不良情绪，以舒缓情志。每日在15:00-19:00 听商调音乐 （《阳春白雪》、《将军令》、《黄河》），或在7：00-11：00 听羽调音乐（《梅花三弄》、《江河水》、《秋风词》）。平和喜怒，去悲忧，防惊恐。多听舒缓音乐调节情绪。每日21：00-23：00 听徴调音乐 （《紫竹调》、《洞庭秋思》、《喜洋洋》）或在19：00-23：00 听角调音乐（《江南好》、《姑苏行》、《鹧鸪飞》）。避免情绪紧张，理性克制情感冲动。每日在19：00-23：00 听角调音乐（《姑苏行》、《鹧鸪飞》）；徵调式乐曲（《步步高》、《山居吟》）。重视舒缓情绪，促使心态平和，经脉畅通，气血调畅。每日15：00-19：00 听商调音乐 （《潇湘水云》、《阳春白雪》）。

1.2.2 保护动机组 由Rogers[10]在健康信念理论的基础上形成的保护动机理论从动机因素角度预测个体的行为改变过程，保护动机理论包含3 部分内容：信息源、认知中介和应对模式。信息源（即个人因素和环境因素）影响个体的认知过程，个体根据认知中介（即威胁评估和应对评估）产生不同的应对模式，即行为。威胁评估包含4 个因素即严重性、易感性、内部奖励和外部奖励； 应对评估包含3 个因素即反应效能、自我效能和反应代价[11-12]。课题组成员在学习相关知识后制定护理计划，患者纳入研究后由专科护士评估患者对高尿酸相关知识认知程度并建立个体化健康档案，发放高尿酸知识宣传手册。详见表2。

1.2.3 联合组 在常规护理的基础上，采用辨体施护法和保护动机法的联合护理干预措施。

1.2.3.1 成立干预小组 包括1 名护理管理人员，负责质量把控和协调；1 名医生和1 名营养师，负责疾病治疗及专业知识解答；6 名内分泌科中医专科护士，研究者本人，接受保护动机理论知识及干预方案内容的系统培训，保证干预措施的同质化，负责干预方案的具体实施、效果评价及数据录入。

1.2.3.2 健康教育方案制定和实施 研究小组结合9 种体质类型特点，基于中医基础理论共同制定个性化的健康教育内容，详见表1，着手于保护动机理论，在与保护动机组项目不变的情况下，加入中医元素，辨证施护；采取干预见表2。

项目严重性与易感性目的认识高尿酸血症，提高对高尿酸血症严重性及易感性的认知阶段入院第1天形式集体教育讲座次数1 次/d时间45 min内部奖励与外部奖励提高患者对健康行为的认知，增强患者自我管理行为入院第2-第4 天内容（1）《高尿酸血症并发症相关知识》、《高尿酸血症并发症的预防及管理》，增强患者对自身伤害性的认识和判断，提升疾病感知严重性。（2）《认识高尿酸血症》、《高尿酸血症患者如何快乐过节日》，讲解高尿酸血症的流行病学知识、病因病机、高危因素、高危人群和不良结局以加强患者对高尿酸血症易感性的认识，了解如何避免高尿酸血症的发生。介绍中医九种体质类型及各体质状态与疾病的关系。保护动机组：高尿酸血症常规护理。联合组：以中医体质辨识为基础制定中医护理计划（详见表1）。2 次/d 1 次/d 15 min 20 min入院第5天视频教育个体化指导、发放不同体质的健康手册健康教育讲座1 次/d 60 min反应效能和自我效能强化患者采取健康行为的信心入院第6天个体化指导1 次/d 30 min第5-第7天病友会（1）向患者分析不健康行为影响疾病的机理，引导患者反思日常不健康行为习惯，协助患者制定改变不健康行为的目标；（2）提问互动，解答患者及家属疑惑。（1）询问患者疾病管理中遇到的困难和阻碍，根据患者身体、心理状况和辨体施护原则进行个体化指导；（2）告知患者康复是一个长期坚持的过程，对其已取得的成效予以肯定，引导患者进行自我鼓励。邀请恢复良好的患者向大家分享体会和经验，鼓励病友互相分享如何改变有害行为，分享结束后由专科护士点评，并给予正确指导和宣教。隔日1 次60 min

1.2.3.3 干预时间 在院期间持续干预，尽量避开患者吃饭及日常治疗时间。出院后，2 周1 次电话随访，并进行口头宣教。

1.3 观察指标

1.3.1 高尿酸血症管理相关知识掌握情况 研究者在患者接受健康教育前(入院时)、干预6 个月末门诊复查时让患者通过扫码形式，通过线上问卷进行患者自评。问卷为课题组前期研究自行编制的高尿酸血症管理认知及行为评价的问卷[13]，共7 个维度，34 个条目，Cronbach α 系数为0.833，包括：高尿酸血症的概念、基本知识、并发症，饮食与运动疗法，血尿酸监测，生活中的自我管理及行为改变策略。所有条目均为正向计分，总分为0～170 分。

1.3.2 痛风性关节炎发生情况 在患者入院时和干预6 个月末门诊复查时检测。以中国医师协会《痛风诊疗规范》[14]作为诊断依据。

1.3.3 实验室指标 在入院时和干预6 个月末检测当日晨空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、血尿酸 （urid acid，UA）、低密度脂蛋白 （low density lipoprotein，LDL-C） 及高密度脂蛋白 （high density lipoprotein，HDL-C）。

1.4 资料收集及质量控制 研究者询问研究对象的病史并填写问卷和量表，有理解障碍的地方给予详细的解释。现场收回资料，逐条检查、核对，确保资料的准确性；若有漏项，及时补填，确保资料的完整性。调查员对研究对象的分组不知情。受试者在入组后第1 天作一般资料评价，正式实验开始前先进行预实验，评价方案的可行性、可操作性和成效。数据录入前对每份问卷和调查表进行审核，对关键选项缺失的问卷予以剔除。双人录入，并进行核对。

1.5 伦理问题 告知参与者本研究的目的和意义，其有权在研究过程中的任何时候退出，并且退出不会影响到后续的正常治疗。参与者所有的信息被保密，编号以隐匿患者姓名，同意参加本研究的对象签署同意书。已获医学伦理委员会批准 [批件号：GZYLL（KY）-2022-002]。

1.6 统计学方法 双人对收集的资料进行检查与核对，采用SPSS 22.0 统计分析软件，对计量资料数据以（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析；组内干预前后两两比较采用独立样本t 检验； 符合正态分布，方差齐时，采取配对t 检验，方差不齐时，选择校正t 检验；若不满足正态性，采用秩和检验；计数资料以构成比表示，组间比较采用χ2检验；双侧检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组高尿酸血症患者疾病管理相关知识评分、血尿酸（UA）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）及空腹血糖（FPG）指标比较 经方差分析可知，干预前3 组间疾病管理相关知识评分、UA、LDL-C、HDL-C 及FPG 指标差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。干预6 个月末3 组患者疾病管理相关知识评分、UA、LDL-C、HDL-C 及FPG 指标较干预前有改善，联合组差异有统计学意义（均P＜0.05），且干预6 个月末，联合与辨体施护组、保护动机组疾病管理相关知识评分、UA、LDL-C、HDL-C 及FPG 指标两两比较差异有统计学意义（除FPG 项联合组与保护动机组比较P=0.176 外，均P＜0.05）。见表3。

组别疾病管理相关知识评分（分）辨体施护组保护动机组联合组n 干预前干预6 个月末t P 40 40 40 4.829 2.053 5.557＜0.001 0.043＜0.001 FP 113.13±14.06 116.15±19.70 113.13±23.83 0.317 0.729 128.50±13.96 124.75±21.38 140.90±19.18*#7.611 0.001

2.2 3 组高尿酸血症患者痛风性关节炎发生情况比较 经卡方检验可知干预6 个月末联合组痛风性关节炎发生率与辨体施护组及保护动机组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），且联合组高尿酸血症患者痛风性关节炎发生率低于其余2 组，比较差异有统计学意义（P＜0.01）。见表4。

组别辨体施护组保护动机组联合组χ2 P n 首发（例）40 40 40 740复发（例）9 12 4 14.076 0.007未发（例）24 24 36

3 讨论

3.1 辨体施护联合保护动机理论的健康教育能够帮助患者提高高尿酸血症疾病管理相关知识 本研究结果显示，干预6 个月末3 组患者疾病管理相关知识较干预前均有提高，差异有统计学意义（均P＜0.05），并且联合组效果优于辨体施护组及保护动机组（P＜0.05）。目前我国高尿酸血症患者健康相关行为管理水平不高，患者在获得疾病相关知识技能后由于缺乏维持健康行为的动机，仍保持着不健康的行为，对暂时获取的健康知识没有深刻的理解，较易忘记，健康教育成效不佳。保护动机帮助患者在认知评估基础上建立健康行为支持体系和转变健康行为的动机，可以实现从认知到习惯的质的飞跃。保护动机帮助患者在认知评估基础上产生维持健康行为的意向，通过转变健康行为的动机，建立完善的支持体系，实现从获得认知到养成健康行为习惯的连续性的转变，实现质变。将中医特色的辨体施护融入系统化护理中，将护理程序与辨体施护相联合，同时将其延伸至健康教育领域，不仅彰显了对高尿酸血症患者的人文关怀和以人为本的理念，还有利于实现精细化、个体化的健康教育。该整合方案为每个患者量身定制了个体化的护理计划，体现了规范、连续和动态护理特点，有助于提高患者的自我管理和自护能力，改善健康结局。

3.2 辨体施护联合保护动机理论的健康教育能够帮助患者控制血尿酸、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白 本研究结果显示，干预6 个月末3 组患者血尿酸、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白及血糖指标较干预前均得到不同程度的控制，联合组差异有统计学意义（均P＜0.05），并且联合组效果优于其它2 组（除FPG 项联合组与保护动机组比较P=0.176 外，均P<0.05）。对于血糖指标联合组相较保护动机组没有体现绝对优势，考虑为样本中患者可能存在胰岛素抵抗，高尿酸血症合并T2DM 患者多表现为显著的肥胖、血脂代谢异常、肾损害[15-16]，即便对患者采取措施，症状有所改善，但6 个月内较难出现血糖值在统计学意义上的显著改变。高尿酸血症起病隐匿，目前尚无系统规范的健康管理模式。保护动机理论以个体动机因素出发分析个体行为动机和行为变化的健康教育模式[17]，强调干预对象保护动机核心变量的特征，通过详细的干预方案制定来指导患者产生改变不良健康行为等适应性反应。通过患者中医体质判断，辨体与辨病相结合，将中医的整体观运用于高尿酸血症患者的自我健康管理和保健养生中，体现了个性化、针对性的中医特色护理。

3.3 辨体施护联合保护动机理论的健康教育能够有效控制高尿酸血症患者痛风性关节炎的发生 本研究结果显示，干预6 个月末联合组高尿酸血症患者痛风性关节炎发生率低于其余2 组，比较差异有统计学意义（P＜0.0125）。提示辨体施护联合保护动机理论的健康教育更有助于高尿酸血症患者的疾病管理。常规护理模式常被动地进行护理，忽视了患者的自主性。保护动机理论是在信息源的作用下形成患者的自我认知，通过评估患者的应对情况，指导患者进行自我管理，改善疾病转归。中医体质学认为，体质对疾病的发生和发展有影响[18]。体质的差异性会导致个体对致病因素的易感性和发病倾向性存在差异。而保护动机理论指导的健康教育帮助患者高尿酸血症与患者饮食、运动、作息习惯等因素息息相关。然而大多数患者出院后仍继续保持以往的不良生活方式，因此提高患者的自我管理能力对血尿酸水平的控制及降低痛风发生率尤为重要。

4 本研究的局限与展望

本研究具有一定的局限性: 因时间和人力资源的限制，未能开展多中心、大样本的研究，未能比较不同体质患者的干预结局。此外，未能在循证上说明高尿酸血症不同体质的易感性。在体质学说相关研究中，将选定的体质作为风险因素，疾病作为结局，筛选与所选体质存在强关联的遗传变异作为工具变量，进行两样本孟德尔随机化研究，评估该体质与疾病结局风险的关联，这对中医“治未病”的开展具有重要意义。在今后的研究中可开展多层次、不同地域的量性及质性研究，为深入探索辨体施护联合保护动机理论为基础的健康教育在高尿酸血症患者乃至代谢病患者中的应用提供理论参考和科学依据。

[致谢]感谢广州中医药大学深圳医院（福田）病案统计室东方统计师对本文统计的指导和帮助！