高健生基于玄府学说以温阳通络开郁法治疗眼病经验

严京，吴正正，马若楠，接传红，高健生

高健生研究员（以下简称“高老师”）是全国名老中医经验传承导师，从医50 余载，在中医治疗眼科疾病方面造诣深厚。早年提出益气升阳举陷和益精升阴敛聚治法[1]，并以玄府学说[2]指导中医眼科疾病的辨证。温阳通络开郁法是高老师基于玄府学说提出的治疗慢性、疑难眼病（眼睑痉挛、眼眶肿瘤、甲状腺相关眼病等）的治法，临床上取得了较好的疗效。

1 温阳通络开郁法产生的思想脉络

1.1 早期提出益气升阳举陷治法

在深入总结李东垣补中益气汤、神效黄芪汤、人参补胃汤、益气聪明汤、助阳活血汤等方药的治疗经验后，高老师又研究学习了张锡纯“升陷汤”的理论，通过综合两者优势，最终提出了“益气升阳举陷法”[3]。认为气虚可进一步导致阳虚，由此把益气升阳中的“益气”拓展为“补脾阳，温肾阳”。蕴补火生土之意。且目为上焦，居阳位，一般药势难以上达，所以在遣方用药时十分重视升阳药、引经药的应用。对高老师的经验概括可得，凡眼病出现脾肾阳虚的症状表现，均可用温补脾肾、益气升阳等方法，通过鼓舞脾肾清阳之气，增强机体输布精微之功。如此则气血自充，诸症自除。

1.2 对病邪“摶”于“玄府”的认识

“摶”字首见于倪维德《原机启微》[4]中提到的“强阳摶实阴之病”一词，其病机可概括为外感或内蕴之火热夹风上炎，致阳强盛而有力也，同时，机体阴气坚实不虚而有御，最终强阳与实阴二者相摶上应瞳神，发为本病。“摶”字形象地体现了致病因素的多重性及发病过程的复杂性[5]。目为“玄府”，玄府乃气液出入的隧道门户。玄府通则目明，玄府闭则目病，玄府通利是两目能别黑白、审长短、视万物的前提。高老师通过反复阅读《证治准绳》[6]中对于眼病的描述，总结了诸多内障疑难病的病因病机，如“暴盲为伤于阴，伤于阳，伤于神；青盲为玄府郁遏、孤阳飞越；视正反斜为玄府郁滞、气重于半边；视赤如白为内络气郁，黑夜精明为水火不交、精华关格；云雾移睛乃玄府有伤”等。而后又通过总结分析《素问玄机原病式》[7]中对眼病的病因病机认识，提出“目无所见”“目视盲”“目昏”“视如蝇翅”“黑花”等眼病多由“热气怫郁，玄府闭密”致使“玄府闭小”“玄府闭合”，气液、血脉、营卫、精神不能升降出入所致。通过总结以上古籍的眼科辨证论治思路，高老师认为，眼病病机应多从病邪“摶”于“玄府”方面去理解，充分考虑到疾病发生过程中邪气与正气相摶、两邪相摶等病机错杂的特点。

1.3 提出温阳通络开郁法

近年来，通过不断总结临床中常见慢性眼病及疑难眼病的病症特点，结合用药经验，逐步形成了集温阳、通络、开郁、引药上行为一体的疑难眼病辨证用药思路，高老师创新提出“温阳通络开郁治法”。

温阳通络开郁法的核心要义：温阳是指通过温补中阳、鼓舞中气、通达阳气等方法，以开玄府之郁；通络是指通过畅通血脉、引气血上行而开郁，分为祛邪通络法和扶正通络法；开郁旨在清散“摶”于“玄府”、郁闭日久之热郁，合以温阳气、畅血脉、开玄府之郁闭，使“玄府”达到阴阳平衡的状态，如此则目之久病得消。可见，“温阳通络开郁法”是高老师对“益气升阳举陷法”以及病邪“摶”于“玄府”等学术理论融会贯通后，进一步在临床实践基础上升华所得到的思想结晶。

2 温阳通络开郁法的临床应用

温阳通络开郁治法在临床应用的范围被不断扩大。目前，此方法的疗效已在视神经炎、过敏性结膜炎、糖尿病视网膜病变、静脉阻塞、缺血性视神经病变、炎性假瘤、眼睑肿胀、虹膜炎、角膜内皮炎、青睫综合征等多种眼病的临证过程中得到了验证。临证时需了解患者是否有口干口苦、口渴、心烦失眠、四末不温怕冷、大便时干时稀，舌淡胖等症状。其中，尤注重手脚凉麻这一症状，应用此法时，不必拘泥于全部症状，辨证时只要患者出现除特殊原因导致的手脚凉麻等阴阳、寒热错杂的症状表现时就可以使用。

在温阳通络开郁治法的辨证思想下，高老师常以麻黄附子细辛汤[8]、乌梅丸[9]作为基本方治疗眼病。麻黄附子细辛汤，方中附子温经助阳，鼓邪外出，细辛既能助附子温经散寒，又能助麻黄解表，通达阳气于上下周身。三药通用则补中有散，借麻黄宣发布散阳气于血脉肌肤腠理之间，使阳气生之有源，通之有道，阳气运转，则阴邪无所藏遁。因此，麻黄附子细辛汤可被称作补阳、运阳、散阳之剂[7]。乌梅丸是主治蛔厥的方剂，柯韵伯在《伤寒来苏集》[10]中提到：“看厥阴诸证，与本方相符，上之利不止，又与主久利句合，则乌梅丸为厥阴主方，非只为蛔厥而设”。乌梅丸的用药特点是寒热并用，尤其适用于虚寒体质夹有郁热的患者。方中以乌梅（醋浸一宿）为君药，乌梅性酸、涩、平，有敛肺止咳、涩肠止泻、安蛔止痛、生津止渴、固冲止漏等功效，以桂枝、附子、蜀椒、干姜、细辛等为臣药，可见，乌梅丸中包括多味辛温大热的药物，自然可驱蛔杀虫、回阳救逆，治疗手足逆冷等症。另外，佐药中，黄连、黄柏可清心肾，佐臣药燥热之蔽；党参、当归可益气养血，扶助正气。蜂蜜甘缓和中，为使药。刘渡舟[11]提出，厥阴病的主要病机是寒热错杂，阴阳之气不相顺接，临床所见：一是有眼干口燥、纳食少、大便稀溏不成形，甚则黏滞不爽等症；二是伴或不伴寒热错杂、虚实错杂或气血失调之象；三是时间上都有病情丑时（凌晨1 时至3 时）发病或加重的特点，患者具有以上3 种情况之一即可应用乌梅丸。总之，麻黄附子细辛汤和乌梅丸的立方原则与温阳通络开郁法的本意相符合，通过临床中的加减应用，改变机体阴阳之气不相顺接、玄府气机不利的局面，最终达到平衡玄府阴阳的目的。

3 温阳通络开郁法的用药特点

对疑难、慢性、病程长以及病情复杂的眼病进行辨证论治时，高老师注重顾护人之阳气，常通过补阳、助阳药物温补肾阳，使阳气振奋，从而增强、鼓舞和激发机体的抗病能力。常用药物如附子、肉桂、细辛、淫羊藿、川乌、草乌等。在运用补阳药的同时，还常配伍桂枝、桑枝、升麻、葛根等温阳通络药，使阳气得以通四肢，达九窍。

通络活血化瘀药常选用当归、赤芍、川芎、牡丹皮、生地黄等，根据临床病症特点还常用到地龙、水蛭，甚是三棱、莪术等破血药。

开“玄府”之郁闭常配以防风、麻黄、羌活等药物，并以黄连、薄荷、连翘等清散玄府之郁热。

诸药并用，共同起到温阳通络开郁的作用。此外，还需兼顾痰湿、津亏等病机酌情进行配伍。高老师强调，只要患者出现寒热错杂或上热下寒的证型表现均可用此法加减化裁[1]。

4 典型病案

赵某，女，29 岁，主因“左眼视物不清1 个月”于2015 年6 月4 日就诊于中国中医科学院眼科医院。患者诉1 个月前无明显诱因左眼突然视物不清，未予重视。查视力：右眼0.6，左眼0.2，双眼矫正不提高。眼压：右眼14.8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼18.5 mm Hg。双眼外观端好，眼前节检查未见异常。右眼底未见明显异常；左眼底视盘边界欠清，静脉高度扩张、迂曲，动静脉比约为1:3，火焰状出血遍及眼底。光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）示：右眼未见异常；左眼黄斑区水肿，黄斑中心凹厚度为497 μm。中医四诊：平日怕冷，手脚常年不温，不能食凉，舌体瘦，质淡，脉细。西医诊断：左眼视网膜中央静脉阻塞；中医诊断：左眼络瘀暴盲（脉络瘀阻）。治以益气温阳、活血通络，方用补阳还五汤合乌梅丸加减。处方：黄芪30 g、川芎10 g、赤芍（炒）30 g、牡丹皮10 g、连翘10 g、水蛭6 g、玄参30 g、桂枝10 g、制附子5 g、细辛3 g、地龙10 g、川椒3 g、干姜6 g、黄连6 g、黄柏3 g。共14剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。

二诊（2015 年6 月18 日）：视力同前。予上方加鹿角霜15 g 以加强温阳活血通络之功，另加阿胶珠12 g，使活血而不伤血。共21剂，服法同前。

三诊（2015 年7 月9 日）：查视力，左眼0.4，眼底出血基本吸收，复查OCT 示黄斑水肿明显好转。予原方21剂，服法同前，嘱不适随诊。

按语：本病案充分反映了高老师基于玄府学说对温阳通络开郁法的巧妙运用。患者青年女性，平素体弱，瘀血阻滞致视网膜静脉阻塞。对于眼底出血性疾病，临床通常治以清热凉血、健脾利水、活血化瘀，抓住患者平日怕冷、手脚常年不温、不能食凉等症状特征，以补阳还五汤合乌梅丸，另加水蛭增强活血通脉之功效。二诊时考虑到患者为女性，女子以血为本，故加鹿角霜以温肾助阳、收敛止血，配合阿胶珠养血。该患者为青年女性，素体精血亏虚，以致血脉亏虚不能养目，最终发生目络瘀阻引起视力下降。治以温肾助阳，活血以通络，佐以连翘、玄参等开玄府，患者服药近2个月收效。

5 小结

中医学认为“目为火户”[12]，目在上，易被风、热之邪所扰。肝开窍于目[13]，故眼病多从肝论治。因此，眼部实证多辨为肝火上炎、肝郁化火；虚证常辨为肝肾阴虚，虚火上炎，治疗时若总以祛风清热药，或不辨阴阳寒热，一味地使用清热凉血、清泻肝火的寒凉药物，不仅不能治疗眼病，还易伤及人体阳气进一步加重病情。因此，高老师根据病邪“摶”于“玄府”、郁闭日久而热郁的病机特点，从温补中阳、畅通血脉及开玄府之郁闭角度论治眼病，最终提出温阳通络开郁法，可为临床医师治疗眼病提供借鉴。