千里流水汤主治病机衍化的文献考证

孟庆鸿，王雪茜，李 楠，曾 凤*

1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院研究生院，北京 100700

在现存中医古籍中，千里流水汤首次出现于《千金要方》，主治病症为“治虚烦不得寐”，是对《黄帝内经》半夏秫米汤的继承与发展[1]。 现有研究发现，本方的处方思路与配伍颇具特色，如“酸枣仁-茯苓-远志”滋阴养血[2]、“人参-茯苓-远志”补心安神[3]等药组具有较高的临床参考价值。 顾祥凤等[4]通过临床研究发现，该方用于不寐患者的治愈率为70%，总体有效率为100%；国医大师周仲瑛、裘沛然分别以之治疗失眠[5]或心悸[6]患者，亦取得良好疗效。 然而，由于本方的古代文献记载混乱，主治病机变化复杂，导致其现代理论研究与临床应用明显不足。本文通过对相关文献的梳理分析，考察本方的主治病机演变脉络，正本清源，辨章学术，以期为指导临床应用提供一定的参考。

1 千里流水汤创方之初主治“虚烦不得眠”

《新雕孙真人千金方》是20 世纪从日本回传中国的《千金要方》重要版本，现有研究发现，该版本未经后人改动，在较大程度上保存孙思邈著作原貌[7]。本方见于卷二十一《疗虚烦不得眠方第二》，作：“□□□□□虚烦不得眠方□□洗， 麦门冬去心、 各三两，茯苓四两，酸枣二升，甘草炙□□黄芩、远志、萆薢、人参□姜各二两，秫米一升。 □□千里流水一斛煮米，令蟹目沸，扬之万过，证清，取一斗□药，取二升半，分三服。”从篇章结构来看，新雕本《千金要方》卷十一至卷二十以肝、胆、心、小肠、脾、胃等脏腑虚实讨论疾病的证治，卷二十一则以“虚烦不得眠”与“消渴方”“淋闭方”“尿血方”“水肿方”诸证候为专题收录方治，而未归类于脏腑，显示出此处之“虚”应为证候的“空虚感”，可见千里流水汤创方之初主治“虚烦”与“不眠”的症状，尚无病机方面的记载。

笔者通过对古代相关文献的整理与分析， 发现本方从宋代开始出现了多元化的发展趋势：（1）在方名上，出现“千里水汤”“半夏汤”“温胆汤”等。 （2）在证候上，由“虚烦不寐”衍化出“眩厥足痿，指不能摇，躄不能起”等。 （3）在病机上，分化出“胆虚寒”与“虚劳”两种不同的认识。 现分述如下。

2 千里流水汤“胆寒”病机的衍化脉络

2.1 千里流水汤在宋校本《千金要方》出现“胆虚寒”病机

北宋嘉佑二年（1057 年），朝廷设立校正医书局先后校订刊行《千金要方》《千金翼方》《外台秘要》等11 部医书[8]，使之定型化流传至今，成为中医学的基础性文献，是当代中医教学、科研、临床的重要依据。其中，宋校本《千金要方》是以林亿为代表的宋臣所校勘整理的《备急千金要方》（简称“宋校本《千金要方》”）。

在该版本中，千里流水汤见于卷十二《胆腑·胆虚实第二》“胆虚寒”条目下，作：“千里流水汤，治虚烦不得眠方：半夏、麦门冬各三两，茯苓四两，酸枣仁二升，甘草、桂心、黄芩、远志、萆薢、人参、生姜各二两，秫米一升。右十二味喏父咀，以千里流水一斛煮米，令蟹目沸，扬之万过，澄清，取一斗煮药，取二升半，分三服。 ”相较于新雕本，宋臣将“虚烦不得眠”全部内容，从卷二十一《消渴方、虚烦不得眠、淋闭方、尿血方、水肿方》调至卷十二《胆腑》，在《胆虚实第二》后以小字校语标注“虚烦不得眠附”，篇中增加“胆虚寒”条目，其下列出千里流水汤，由此导致本方出现了胆虚寒的病机。

2.2 千里流水汤“胆虚寒”病机在《圣济总录》得到补充

在宋代三大官修方书中，唯有《圣济总录》（1111年—1117 年）收录千里流水汤，见于《胆门·胆寒不眠》，作：“千里流水汤治胆寒，虚烦不得眠。半夏汤洗七遍、去滑，麦门冬去心、焙，各三两，白茯苓去黑皮、各四两，酸枣仁炒，甘草炙、锉，桂去粗皮，黄芩去黑心，远志去心，萆薢锉、炒，人参各二两。 上一十味粗捣筛，每服五钱匕，先以千里流水五盏，入秫米半合，煮候沸，扬之千遍，澄清取一盏半，入药并生姜半分切，再煎取一盏，去滓温服。 ”可以看出，该书“胆虚寒”观点与宋校本《千金要方》一脉相承，固化了从胆论治的思想。其《胆门·虚烦不眠》进一步阐述：“胆虚不得眠者，胆为中正之官，足少阳其经也。 若其经不足，复受风邪则胆寒，故虚烦而寝卧不安也”，从病机到证候补充了从胆虚寒论治不寐的学术认识。

2.3 千里流水汤“胆虚寒”病机在《三因极一病证方论》得到完善

南宋永嘉医派创始人陈无择所著《三因极一病证方论》载有两首温胆汤。 卷九、卷十所载温胆汤为同一方，主治心胆气虚、痰扰心神所致不寐惊悸，此为后世的临床常用方。 另一方见于卷八，作：“治胆虚寒，眩厥足痿，指不能摇，躄不能起，僵仆，目黄失精，虚劳烦扰，因惊胆慑，奔气在胸，喘满浮肿，不睡。半夏汤洗去滑，麦门冬去心，各一两半；茯苓二两，酸枣仁三两、炒，炙甘草，桂心，远志去心、姜汁合炒，黄芩、萆薢、人参各一两。上为剉散。每服四大钱，用长流水一斗，糯米煮，如泻胆汤法。 ”林元媛等[9]指出，此即宋校本《千金要方》千里流水汤。

通过对比分析发现：较之宋校本《千金要方》千里流水汤“治虚烦不得寐”，《三因极一病证方论》温胆汤“治胆虚寒”，将“胆虚寒”病机补入主治，并将“虚烦闷不得眠”证候改为“不睡”，进一步体现重视病机的思想。由此推测，陈无择为了更加契合“胆寒”病机，将千里流水汤更名为温胆汤。 至此，本方经历了脱胎换骨的变化，从治疗“不寐”主证，变为治疗“胆寒”病机的方剂。此外，该书所增补的“眩厥足痿，指不能摇，躄不能起，僵仆，目黄失精，虚劳烦扰，因惊胆慑，奔气在胸，喘满浮肿”，与《脉经·平人迎神门气口前后脉第二》“胆虚……病苦眩厥痿，足指不能摇，躄坐不能起，僵仆，目黄，失精”的记载极为相似。结合陈无择自述参考《脉经》的说明[10]，推测其据《脉经》添补了此段内容。

2.4 千里流水汤“胆虚寒”病机在《千金方衍义》得到拓展

《千金方衍义》为明清时期名医张璐所著，是唯一解读《千金要方》之作[11]。史常永认为“《千金方》是历代医家认为最难读难懂的名著之一，而张璐的《千金方衍义》堪为人们欲窥《千金方》玄奥的照烛门径、登堂入室的阶梯”[12]。

千里流水汤在《千金方衍义》中被易名为“千金流水汤”，体现了作者对方剂来源的重视，其组成为“麦门冬、半夏各三两，茯苓四两，酸枣仁二升，甘草、桂心、黄芩、远志、萆薢、人参、生姜各二两，秫米一升。 以千里水一斛煮米，令蟹目沸扬万遍澄清，取一斗煮取二升半，分三服。 ”张璐进一步解释说：“千金流水汤，治虚烦不得眠方……虚烦乃津液耗散，病在膈上，故于半夏汤中除去生地黄之沉降，枣仁四倍以温胆腑。加人参、甘草、麦门冬以滋津液，萆薢入肝搜风，桂心佐远志达肾以通阴阳，汗出乃已。 《灵枢》法外法也。 ”提出“虚烦”病机为“上焦津液不足”，“不寐”病机为“胆寒、肝风、心肾不交”。 因此，在治疗上要“温胆”“生津”“祛肝风”，与“通心肾”的治法同用，系统解释了本方的配伍特色。

3 千里流水汤“虚劳”病机的衍化脉络

3.1 千里流水汤在宋校本《外台秘要方》出现“虚劳”病机

宋校本《外台秘要方·虚劳门·虚劳虚烦不得眠方》亦载有千里流水汤，作：“《集验》疗虚烦闷不得眠，千里流水汤方。 半夏三两、洗，生姜四两，麦门冬三两、去心，酸枣仁二两，甘草二两、炙，桂心三两，黄芩二两，萆薢二两，人参二两，茯苓四两，秫米一升。右十一味，切，以千里流水一斛，煮米令蟹目沸，扬之万过，澄清一斗，煮诸药取三升，分三服。 忌海藻、菘菜、羊肉、饧、酢物、生葱。 ”从本方收入《虚劳门》来看， 表明其用于治疗虚劳病程中出现的不得眠，其病机为五脏六腑气血虚弱。

与《外台秘要方》同时代的日本《医心方》，效仿其编纂体例，参考辑录200 余种中国隋唐以前中医文献，不改原文直接引用，素以“取材宏富”“各题名号”闻名于世[13]。 其中所载千里流水汤见于卷十三《虚劳·治虚劳不得眠方第七》，作：“《千金方》云千里水汤治虚烦不眠方。半夏三两，秫米一升，茯苓四两，酸枣二升，麦门冬三两，甘草二两，桂心二两，黄芩二两，萆薢二两，人参二两，生姜四两。 十二味，以千里流水一石，煮米令蟹目沸，扬之万过，澄清取一斗，煮诸药取二升半，分三服。 ”由于该书卷十三是治疗虚劳病的专篇，故本方亦具有“五脏六腑气血虚损”的病机，与《外台秘要方》一致。

3.2 千里流水汤“虚劳”病机在《圣济总录》得到完善

通过对方剂药物组成的考察，发现《圣济总录·虚劳门·虚劳不得眠》半夏汤是千里流水汤的异名方，作：“半夏汤治营卫俱伤，虚烦不得眠。 半夏汤洗七遍去滑，白茯苓去黑皮，各三分；酸枣仁汤浸去皮、炒二两，麦门冬去心、焙，甘草炙、锉，桂去粗皮，黄芩去黑心，远志去心，萆薢锉、炒，人参各半两。 上一十味，粗捣筛，每五钱匕，先以东流水二盏，煮秫米一合，令蟹目沸，即下药”。可以看出，除了“胆虚寒”，本方在该书的病机还包括“营卫俱伤”，以半夏汤治疗营卫俱伤导致的虚烦不眠，这不仅与《外台秘要方》治疗虚劳病不寐证候的观点相合，而且较之更为完善。 该篇还提出老人“夜不能寐”生理状态，与虚劳病人“不得眠”病理状态的机制相同，为本方治疗虚劳病不寐证候补充了更为明确的病机。

笔者认为，《圣济总录》此处提出的“营卫俱伤”观点，一方面提示了“营卫之气”运行失常，这与《黄帝内经》“不寐”的“卫气不入阴”病机理论相合；另一方面“伤”提示了“不得眠”并非由单纯实邪所致，而是由“脏腑精气不足”所致。这种虚实夹杂病机阐述，体现了对“虚劳”病机的继承与发展。

3.3 千里流水汤“虚劳”病机在《奇效良方》得到扩充

《奇效良方》（全称《太医院经验奇效良方大全》）集明代及明以前效方7000 余首，是“综合了中医内外妇儿及杂病的医疗经验，汇集了自宋至明初医方的精华”的代表性方书[14]。

《奇效良方》将本方收录于《痨瘵门》，作：“千里水汤，治虚劳，闷不得眠。 麦门冬去心、半夏汤泡、桂心，以上各三两；酸枣仁、人参、甘草炙、萆薢、黄芩，以上各二两；茯苓、生姜各四两，秫米一升。 上锉，以千里流水一斛煮米，令蟹目沸扬万过，澄清一斗，煮诸药，取三升，分三服，忌海藻、菘菜、羊肉、生葱、饧、酢物。”首次在主治中明确提出了“虚劳”。该书还认为“虚劳病”进一步加重即发展为“痨病”，故将本方置于“痨病”门下，极大扩展了其应用范围。

4 千里流水汤衍化原因分析

4.1 宋臣整理医书直接导致本方主治病机的分化

通过以上溯源发现，千里流水汤最早见于《千金要方》，当是孙思邈辑录于北周姚僧垣《集验方》，主治“虚烦不得眠”。 宋臣整理《千金要方》时参考“《素问》《九墟》《灵枢》《甲乙》《太素》《巢源》 ……”[15]，对该书进行全面地调整改动。 由于《诸病源候论》是主要参考书目之一，可以推论宋臣依据其中“若但虚烦而不得眠者，胆冷”的观点，将千里流水汤调至胆腑卷，确立了从“胆”论治不寐的思想，并提出了关键性的病机——“胆虚寒”。此外，宋校本《外台秘要方·虚劳门》收录本方，与《诸病源候论·虚劳不得眠候》的学术观点一脉相承，提示其病机为“五脏六腑气血虚损”。由此可以看出，在宋校两书中，本方病机分化为“胆虚寒”“虚劳”两条脉络，说明宋臣参考大量文献资料对其所校之医书进行调整改动[16]，显示出“重辑事类”“重新编次”[17]的校书理念。

4.2 宋代“求理”思想进一步推动本方主治病机理论的延展

宋代《圣济总录》分别对两种病机进行了补充：在“胆寒”理论中，将“胆虚寒”病机补入主治中；在“虚劳”理论中，将“营卫俱伤”补入主治。这些增补的内容，一方面体现了对宋校本《千金要方》《外台秘要方》处方用药思想的继承，另一方面使《黄帝内经》的营卫理论与经脉理论在本方中得到了体现， 丰富了主治病机的学术认识，凸显了宋代医学“重理”“求理”的特色。与之相类，陈无择以儒入医，追求理论的严谨性和文本的完整性，不仅将方名改为温胆汤，而且补入大量证候，极大丰富了理论内涵，但另一方面使本方偏离了原始的治疗意义。

由于《三因极一病证方论》记载两首主治相似的温胆汤，造成后世医家对千里流水汤与温胆汤的关系认识不清。丹波元简云：“《千金方》治虚烦不眠，千里流水汤；《三因方》治胆寒，温胆汤。”[18]指出二者之间具有“源”与“流”的关系。

5 结语

从上述考证可以看出，千里流水汤主治病机的衍化，在一定程度上反应了中医不寐诊疗观的演变。《黄帝内经》以昼夜“阴阳”之象比喻人体“寤寐”之象，调和阴阳是当时治疗不寐之大法；晋唐时期，随着脏热腑寒理论兴起[19]，以“胆虚”“胆寒”为病机，“温胆”成为治疗的主流观点；至宋金元时期，以五脏为核心的治疗观占据统治地位，围绕“补虚”“泻实”等基本原则展开[20]；明清时期更为重视脏腑之间的关系。 本方的主治病机衍化虽然符合疾病诊疗的发展规律，但其中“千里流水”作为核心药物显然使用不便，这可能是明清以后医家少用此方的主要原因。中医学经历两千余年的发展，遵循由经验到理论，由理论回归临床的无端循环发展模式。在这个过程中，中医理论受到政治、经济、文化等各个方面的影响。《中国医学源流论》云：“自宋以后之医学，实由医家以意推阐得之。 其人多本治儒学，即非儒家，亦不能无囿于风气，遂移儒者治经谈道之说，以施之于医，而其纷纭不可究诘矣。”[21]指出宋以后中医学发展变化的思想史根源。本文通过梳理“纷纭”的文献记载，“究诘”发现千里流水汤主治病机的衍化、分化、日趋理论化，以及应用范围的不断扩充，源自宋臣对中医古籍的整理和宋以后医家的改动增补。 此类现象在宋及宋以后方书中较为常见，如刘福贵等研究发现，《千金要方》治瘰疬白僵蚕单味丸方，历经宋、元、明、清方书的发挥创造，药味不断增加，治证范围不断扩大，最终变为治疗一切表里三焦大热的升降散[22]。有鉴于此，笔者认为宋学对中医理论内涵变化产生的影响值得进一步深入探讨。 就方剂而言，梳理其演变发展脉络，明其源，知其流，可以为中医临床遣方用药提供参考；通过分析外在复杂因素对方剂内涵的影响，有利于客观认识方剂学的学科属性。 总之，此类研究有益于学术争鸣，对当今中医文献及中医理论研究具有一定的促进作用。