张淑芬基于“杂合以治”分期辅助体外受精-胚胎移植术的经验

曹 琪，温晋英，张淑芬*

山西省中医药研究院/山西省中医院，山西 太原 030012

近年来，随着现代医学技术的发展，辅助生殖技术（assisted reproductive techology, ART）被广泛应用于不孕症患者，极大提高了妊娠率[1]。 而体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer, IVF-ET）临床妊娠率为30%～40%[2]，成功率比较低，给患者带来了极大的精神压力和经济压力[3]。反复IVF-ET 失败仍然是ART 过程中最棘手的问题，属于中医学“不孕症”“滑胎”的范畴[4]。胚胎质量和子宫内膜容受性与胚胎种植关系密切，且60%的移植失败是子宫内膜容受性差引起的[5]。 ART 面临耗资巨大、妊娠成功率低于期望值、活产率低等问题[6]，因此，发挥传统中医药优势配合ART 以提高妊娠率是值得深入研究的热点问题。 张淑芬老师是第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，专注于妇产科临床、教学、科研工作30 余年，基于多年临床经验，提出运用“杂合以治”理念辅助IVF-ET，取得了良好的临床疗效，现将其治疗经验总结如下。

1 “杂合以治”思想

“杂合以治”最初是指杂合砭石、毒药、灸焫、九针、导引按蹻5 种治法来治疗疾病[7]。 中医学以整体观念和辨证论治为基础，“杂合以治” 的思想体现了中医学将环境、饮食、情志等因素与病情结合起来全面思考疾病的思路，因此，相比单一治疗方式，一方多法、一病多法疗效更佳。 在前人思想基础上，张老师认为“杂合以治”体现在治则、治法、医患双方。 然而，中医传统疗法众多，如何适时、合理、有效地将“杂合以治”运用到疾病的不同阶段，需要获得病情，而后方可知治之大体也。 IVF-ET 反复失败病因复杂、缠绵难治，绝非单一治则治法所能凑效，一方多法、内外相合、医患共参无疑是相得益彰的治疗良策。 在辨证的基础上，既要“杂合”补肾健脾、活血化瘀、疏肝解郁等治则，又要“杂合”汤药方剂、穴位贴敷、耳穴压豆、针刺等治疗方法，同时在饮食、情志上亦需要患者主动参与，即医患双方的“杂合”。 如此，在前人基础上扩大理解“杂合以治”，充分发挥“杂合以治”在IVF-ET 中的应用。

2 病因病机复杂，合而为病

2.1 虚——脾肾亏虚，胞宫失养为本

IVF-ET 患者进行降调、超促排卵、促排等治疗后，消耗大量精微物质，化生肾阴的物质基础丧失，肾水不足，子宫内膜失于滋养，则容受性低下，子宫接纳和孕育功能不佳；肾阳为一身阳气之根，肾阳不足，脏腑失于温煦，子宫内膜失于温养，正如《傅青主女科歌括·下不冰冷不孕》“夫寒冰之地，不生草木；重阴之渊，不长鱼龙”，胞宫温暖，土壤肥沃是受孕的基本条件。《景岳全书·血证》载“血即精之属也，但精藏于肾，所蕴不多，而血富于冲，所至皆是。盖其源源而来，生化于脾”，脾为后天之本，后天养先天，脾为气血生化之源，精血充旺，方能受孕。 子宫内膜是有形之物，有赖于水谷精微的濡养，脾胃健运为胚胎的种植提供充足的物质基础。脾胃虚弱，水谷运化功能障碍，肾精缺失，精血无以形成，血海空虚，子宫内膜无以充养。

2.2 瘀——瘀血阻滞，胞脉受阻为标

《医林改错·论小儿抽风不是风》载“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，血的生成、统摄与运行，有赖于气的生化和调节，气血不足，引起瘀血留滞冲任、胞宫，胞脉受阻。女子以血为本，血气贵在流畅，《读医随笔·病后调补须兼散气破血》载“脉络之中必有推荡不尽之瘀血，若不驱除，新生之血不能流通，元气终不能复，甚有传为劳损者”，血脉不畅，瘀阻冲任，脉道不通，子宫内膜血流减少或瘀阻不通，不易容物，犹如土壤贫瘠，胚胎着床困难，或者着床以后胞宫难以滋养胎元，即现代医学视角下“子宫内膜容受性低下”[8]，也就是子宫对胚胎植入的敏感性下降，自然受孕能力及辅助生殖能力均受到影响。

2.3 郁——肝气郁结，胎孕难成

《素问·举痛论》载“百病生于气也”，肝主调畅一身之气机，肝体阴而用阳，喜疏泄而畅调达，是机体调节气血的枢纽，肝不调达而致郁。 《傅青主女科歌括·嫉妒不孕》云：“妇人有怀抱素恶，不能生育者。人以为天心厌之也，谁知是肝气郁结乎？”IVF-ET 失败患者多求子心切，长期奔波，加之家庭、经济等方面的压力，大多情志不畅，紧张、压抑，肝失调达，气血运行不畅，冲任不能相资，胞宫血流不充，内膜循环欠佳，而难以育胎。 研究证实，肝郁会直接损伤女性生殖功能，导致胚胎发育受到干扰[9-10]。

3 杂合以治，分期论治

3.1 降调期——静息安巢，杂合以调

降调期[11]是指从前一个月经周期的黄体期至本次月经周期的第3～5 天，此期西医使用促性腺激素释放激素类似物，从而使垂体处于脱敏状态，卵巢处于休眠状态，患者出现潮热盗汗、五心烦热、失眠等类似绝经期的症状[12]，张老师认为此时应抚卵静养，用药宜静勿动，忌用壮阳滋腻之品惊扰卵巢，而木中之火易动难静，宜养肝疏肝。 《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》载“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，因此，调肝健脾是重点。 方以逍遥散加减：当归15 g，白芍15 g，柴胡6 g，郁金10 g，香附10 g，茯苓15 g，白术12 g，熟地黄15 g，山茱萸15 g，枸杞子15 g，甘草6 g。方中柴胡、郁金、香附理气疏肝，予以山茱萸、枸杞子补肾滋阴，缓缓补之。 辅以耳穴压豆，刺激肝、脾、内分泌、神门等穴位，以宁心安神、养肝疏肝，亦可加强卵巢静养作用。研究表明，耳穴压豆可以调节下丘脑-垂体-卵巢轴，调节机体内分泌功能，从而可以起到气血调畅，阴平阳秘的作用[13]。 此外，嘱患者清淡饮食，以免辛辣刺激之品引动君火、相火，扰动卵巢静养。

3.2 促排期——针药结合，杂合以养

肾阴是卵泡发育的物质基础，肾精充盛有利于卵泡的正常生长发育，而肾阳是卵泡成熟排出的推动力，IVF-ET 患者多次降调或超促排卵，精血耗伤，卵泡发育不良，优势卵泡减少，甚或可能取出空卵，宜补肾滋阴、养血填精，精血得充，阳得阴生，阴得阳化。 《理虚元鉴·治虚有三本》载“脾为百骸之母”，卵泡的发育尤需要后天水谷精微的助养，张老师强调顾护中气，多选用黄精、山药、莲子等中和平调之品，以免损伤中阳，为优势卵泡发育提供充足的物质基础。 移植成功不仅需要优质的胚胎，还需要与之同步发育的子宫内膜[14]，张老师强调在促排期亦要注重调养子宫内膜，通过补肾健脾，卵长膜生，方以自拟养泡助膜方：当归9 g，川芎15 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，山药15 g，莲子12 g，黄精15 g，枸杞子15 g，熟地黄15 g，白芍12 g，茯苓12 g，白术15 g，山茱萸6 g，石斛9 g，龟甲9 g，鳖甲9 g，鹿角霜6 g，甘草6 g。针刺治疗调理冲任脉之气机，可以改善卵巢的低反应状态，促进卵泡生长和发育的同步，与促排卵药物有良好的协同作用[15]。 研究显示，针刺辅助IVF-ET 可提高临床妊娠率[16]，因此，张老师重视卵泡的监测，当有卵泡开始发育，加以针刺治疗，选太溪、三阴交、照海、足三里、气海。 平补平泻，留针30 min，隔日1 次，当卵泡发育到18 mm时停止针刺，以免卵泡早排，影响取卵。

3.3 移植期——助膜充盛，杂合以治

移植期，是辅助生殖环节的最后环节，也是最关键的一步，子宫内膜是胚胎移植的“土壤”，土壤优渥，胚胎生长环境良好，易于着床。 脾属土，有受纳、生化之性，脾旺血气充，内膜充盛，胎方可安。 肾属水，主生殖，肾水足而胎安。此时宜补肾健脾，濡养子宫内膜，助膜充实，通过改善子宫内膜血供，提高子宫内膜容受性，使胚胎顺利完成黏附、植入，提高着床率。 肾虚脾失充养可致脾肾两虚，血脉不通，易生瘀滞，方以自拟温宫助孕方：黄芪15 g，白术15 g，当归12 g，仙茅12 g，淫羊藿12 g，枸杞子15 g，鹿角霜10 g，巴戟天10 g，紫河车6 g，香附10 g，苍术9 g，丹参9 g，甘草6 g。 补肾的中药可以改善内分泌功能，促进子宫内膜生长，提高子宫内膜容受性[17]。当归、川芎、丹参改善子宫内膜血流，以便摄胚[18]。研究显示，IVF-ET 治疗过程中采用耳穴压豆疗法，可以缓解患者的焦虑情绪[19]。 患者移植期承受的压力较大，紧张抑或是焦虑，合以耳穴压豆：肝、心、神门等穴贴敷，轻柔按穴，48 h 换1 次。

3.4 妊娠期——预培其损，杂合以用

移植后10～14 d，通过血人绒毛膜促性腺激素明确妊娠后，要预培其损，序贯治疗，预防流产，此期当补肾健脾，固系胎元，方以泰山磐石散加减。IVFET 患者因取卵、移植等手术，易造成瘀血留滞胞宫，应兼顾化瘀，以免影响胚胎生长，予小剂量丹参、当归以养血活血。研究表明，丹参具有改善微循环的作用，从而改善血供[20]。孕后阴血下聚养胎，阴血渐虚，热扰冲任，扰动胎元，还应兼顾清热，予以生地黄、牡丹皮、桑叶、石斛，意在“壮水之主以制阳光”。 同时，张老师主张外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法尔，口服中药基础上，合以穴位贴敷。研究证实，中药穴位贴敷联合口服中药明显改善了IVF-ET 患者术后的临床症状， 提高了保胎成功率[21]。 采用桑寄生、续断、杜仲、菟丝子、陈皮等中药研成细末，添加蜂蜜后加热30 min 呈糊状，置凉后贴敷于双侧足三里、肾俞、三阴交等穴，以补肾健脾安胎。

4 验案举隅

王某，30 岁，初诊：2021 年5 月8 日。 末次月经时间：2021 年4 月20 日，5～7/28～30 d，经量中等，色红，无痛经，已婚4 年，未避孕，未孕，无生育史，行IVF-ET两次均失败。丈夫精液检查正常。既往性激素检查（月经第2 天）显示：促卵泡生成激素10.01 mIU/mL，促黄体生成激素7.25 mIU/mL，雌二醇50.00 pg/mL，睾酮20.02 ng/dL，泌乳素3.10 ng/mL，孕酮0.45 ng/mL。当日阴道B 超显示：子宫内膜厚0.6 cm。 次日行IVF-ET 术前准备，降调后促排，欲中医调理辅助IVFET 助孕治疗。现烦燥易怒，眠差，二便调，舌黯，苔薄黄，脉涩，方以逍遥散加减：当归15 g，白芍12 g，茯苓15 g，柴胡6 g，白术15 g，酸枣仁30 g，百合15 g，香附10 g，牡丹皮12 g，枸杞子15 g，山茱萸12 g，黄芩9 g，甘草6 g。7 剂，水煎服，1 日1 剂。耳穴压豆：肝、脾、内分泌、神门，轻柔按穴，48 h 换1 次。

二诊：2021 年5 月27 日。 患者月经干净2 d，烦躁易怒、眠差症状较前改善。 阴道B 超显示：子宫内膜厚4 mm，右卵巢可见3 枚窦卵泡。 予以养泡助膜方10 剂口服，隔日1 次针刺治疗，选太溪、三阴交、照海、足三里、气海，卵泡生长至18 mm，注射人绒毛膜促性腺激素时停止针刺治疗。

三诊：2021 年6 月18 日。 患者院外取卵5 个，受精3 个（其中，2 个为优质胚胎），3 d 前移植新鲜胚胎2 个，方以温宫助孕方7 剂，水煎服，1 日1 剂。 辅以耳穴压豆：肝、心、神门等穴贴敷，轻柔按穴，48 h换1 次。

四诊：2021 年7 月5 日。移植后14 d，患者自测血人绒毛膜促性腺激素300 mIU/mL，患者现下腹部轻微隐痛，口干舌燥，阴道无出血，无恶心、呕吐等早孕反应，舌红，苔薄黄，脉细滑，方以泰山磐石散，加牡丹皮9 g、石斛9 g。 7 剂，水煎服，1 日1 剂。 辅以穴位贴敷：双侧足三里、肾俞、三阴交，贴敷后8 h 取下即可，1 日1 次。

五诊：2021 年7 月25 日。 移植后30 d，患者阴道少量出血，色暗红，下腹部隐痛，腰酸，纳眠可，舌黯，苔薄白，脉沉滑。B 超显示：宫内早孕，单活胎，宫腔内可见液性暗区3 mm。守前方，加丹参6 g、当归6 g、三七3 g。 7 剂，水煎服，1 日1 剂。 继续予以穴位贴敷治疗。

六诊：2021 年8 月5 日。 服药后阴道出血减少，无下腹部隐痛、口干舌燥等症，继续服上方7 剂后阴道无出血。 B 超显示：宫内无积血。 以泰山磐石散随症加减，保胎治疗至孕12 周。 随访至足月，顺产一子，母子平安。

按：患者有多次IVF-ET 失败病史，再次行IVFET 助孕时欲中医辅助调理，结合IVF-ET 流程，患者初次就诊时即将进入降调期，为避免影响卵巢静养，予以逍遥散加减合耳穴压豆以调肝健脾、宁心安神；二诊患者经净2 d，此时西医促排卵治疗，为促进卵泡发育，予以养泡助膜方及针刺治疗，为取卵做好充足的准备；三诊患者已移植新鲜胚胎，子宫内膜是胚胎移植后最直接的生长环境，予以温宫助孕方以助膜充盛，帮助胚胎顺利完成黏附、植入，患者焦虑紧张情绪会影响子宫内膜血供，予以耳穴压豆以疏肝解郁；四诊确认妊娠后，积极保胎治疗，自觉口干舌燥，是为阴血虚，火热上扰之症，加牡丹皮、石斛以滋阴清热，并配合穴位贴敷以补肾健脾安胎；五诊患者阴道少量出血、下腹部隐痛、腰酸，且B 超见宫内液性暗区，宜活血祛瘀，而不可伤胎，加小剂量的药性平和的当归、丹参以破宿血，补新血，加三七养血止血；六诊上述症状消失，为避免妊娠失败，继续辨证保胎治疗至12 周。

5 结语

根据IVF-ET 术不同阶段病机的不同，将“杂合以治”理论应用于IVF-ET 中，采取汤药方剂、针刺、耳穴压豆、穴位贴敷以安巢、养泡助膜、充膜、纳胎，降调期主张安巢论，抚卵静养，予以逍遥散加减以疏肝解郁、宁心安神；促排期主张养泡助膜论，予以养泡助膜方以促进优势卵泡发育，为取卵做好充足的准备；移植期主张充膜论，内膜的“优渥”与否是胚胎植入的关键，助膜充盛，帮助胚胎顺利完成黏附、植入；妊娠期主张纳胎论，移植后明确妊娠，要预培其损，积极保胎治疗，兼顾清热、化瘀，可以达到事半功倍的效果，张老师结合个人临床经验，将各种中医特色疗法合而为用，将中医药应用于ART 中，为中医药治疗在ART 中的应用提供了新的思路和借鉴。