专家型胫骨髓内钉与锁定接骨板治疗胫骨下端关节外骨折的临床效果比较

杨立勋，韩奎敬，何金山，陈鹏涛，周岳来，方永超

(江苏省苏北人民医院骨科，江苏 扬州 225001)

胫骨下端关节外骨折是创伤骨科常见的骨折类型，多由高能量损伤引起，常合并有严重的软组织损伤，如水肿、瘀斑、水泡，甚至开放性外伤，从而给治疗带来较大困难，易发生感染、骨折不愈合或延迟愈合，是骨折治疗中的一大挑战。切开复位钢板内固定术后出现软组织并发症风险较高，包括皮肤坏死、伤口延迟愈合、浅表感染、深部感染等[1-2]。近年来，随着经皮微创锁定接骨板(MIPPO)和专家型胫骨髓内钉(ETN)应用技术的发展，胫骨下端关节外骨折的疗效得到极大提高，但其最佳治疗方式目前仍存有争议。一项Meta分析显示：ETN组切口浅表感染率明显低于接骨板组，但畸形愈合率却高于钢板组[3]。也有病例对照研究显示：ETN组AOFAS评分高于MIPPO组，但ETN组手术时间更长[4]。本研究拟通过回顾性分析，评估经皮微创锁定接骨板和专家型胫骨髓内钉治疗胫骨下端关节外骨折的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料：2015年6月～2019年6月江苏省苏北人民医院共收治219例闭合性胫骨下端关节外骨折患者，依据纳入标准收集共计72例患者。经皮微创锁定接骨板组(A组)39例，合并腓骨骨折36例，行腓骨内固定22例；男21例，女18例，年龄19～64岁，平均45.5岁；42A型21例，42B型14例,42C型4例。专家型胫骨髓内钉组(B组)33例，合并腓骨骨折32例，行腓骨内固定17例；男19例，女14例，年龄25～63岁，平均48.1岁；42A型18例，42B型12例，42C型3例。本研究经过本院医学伦理委员会同意，所有手术均由本医院创伤骨科医师完成。对年龄、性别、骨折类型进行均衡性检验，结果显示两组病例一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：①闭合性胫骨下段骨折，排除病理性骨折，骨折平面距离踝穴4～11 cm，且不累及踝关节面；②无合并神经血管损伤，无合并糖尿病、慢性肾病等增加感染风险的基础性疾病；③骨折至手术时间不超过21天；④有效随访1年以上；⑤年龄18～65岁。⑥除同侧腓骨骨折外，无合并其他部位骨折。

1.2治疗方法

1.2.1术前处理：入院后予石膏固定或跟骨结节骨牵引，所有患者入院后均完善胫腓骨CT检查，并给予消肿止痛对症治疗。

1.2.2术中处理：①胫骨固定：接骨板组：首先通过手法牵引或复位钳经皮直接复位，部分复位困难者可有限切开复位；C型臂确认骨折复位满意，根据情况选择拉力螺钉固定骨折断端，然后经内踝处做切口，建立皮下隧道，由远向近插入胫骨远端内侧锁定接骨板，远端至少拧入5枚螺钉，近端至少3枚螺钉。髓内钉组：采用正中纵行劈开髌韧带入路，按顺序常规定位、开口、复位、插入导针、扩随，插入合适长度及直径ETN(主钉远端距踝穴距离<1 cm)；C型臂透视下见位置满意后，远近端置入锁钉，远端锁入2～3枚螺钉；如插入髓内钉后骨折端成角畸形，先退出髓内钉，于胫骨骨折端凹侧置入1枚3.0 mm克氏针作为阻挡钉，然后插入髓内钉，最后根据骨折稳定性决定是否置入阻挡钉。②腓骨固定：距离踝穴10 cm以内腓骨骨折均行内固定，采用接骨板螺钉或弹性髓内钉两种固定形式。

1.2.3术后处理：术后预防性抗感染均未超过48 h。接骨板组：术后两周内允许早期踝关节足趾主动活动，术后两周开始行膝、踝关节康复功能锻炼，术后3个月内限制患肢负重直至X片显示骨痂形成，初始允许患肢拄单拐逐步部分负重，骨折临床愈合后进行完全负重活动。髓内钉组：术后第1天鼓励患者行踝关节足趾主动活动，术后一周开始行膝、踝关节康复功能锻炼，根据骨折愈合情况，于术后4 w患肢拄单拐逐步部分负重，8～12 w左右进行完全负重活动；术后一般于1、2、3、6、12、18个月复查胫腓骨正侧位片并评估疗效，指导康复功能锻炼。

1.3治疗效果评价：两组从以下方面进行比较：①手术时间；②术中出血量；③住院日；④术前待床日；⑤骨折愈合率；⑥骨折畸形愈合率；⑦骨折不愈合率；⑧感染率；⑨关节疼痛发生率；⑩康复时间；断钉率；优良率(Johner-Wruh评分标准)。康复时间：术后至患肢完全负重活动时间。骨折愈合：骨折端完全负重无痛，局部无叩压痛及X线片显示至少3/4骨皮质出现桥接骨痂[5]。骨折不愈合：骨折6个月内无任何愈合征像。畸形愈合：前后成角>10°，或内外翻成角>5°，旋转>10°，短缩>10 mm[6]。X片判读由同一影像科医师完成。

1.4统计学分析：采用SPSS17.0统计学软件进行t检验及χ2检验。

2 结果

两组患者术后随访均达1年以上。两组患者的术中出血量、手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。两组在住院日、术前待床日、康复时间方面差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。两组患者均骨性愈合，无畸形愈合及延迟愈合，无切口感染及断钉并发症。接骨板组2例出现穿高帮鞋时内踝上方内固定处疼痛，髓内钉组出现2例膝关节疼痛，差异无统计学意义(P>0.05)。Johner-Wruh评分，接骨板组优28例，良9例，可2例，优良率94.9%；髓内钉组优23例，良8例，可2例，优良率93.9%；两组差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者手术时间、出血量、住院日、术前待床日、康复时间比较

3 讨论

胫骨下端骨折治疗的关键是维持骨折坚强固定同时，尽量减少软组织损伤，保护骨折周围血运。MIPPO技术可以减少对骨折局部血运的干扰和破坏，从而减少了医源性软组织损伤，保留骨折断端血肿，利于骨折愈合并减少软组织并发症和感染率[7-9]。髓内钉对骨折周围软组织破坏小，无需等待软组织情况稳定即可手术，是治疗胫骨干骨折的良好选择[10]。对于胫骨下端骨折，研究[11]显示，钢板和髓内钉均能够取得良好的结果。

本研究中，对于纳入患者的选择做了严格的限定，从而更直观地比较两种方法的疗效。对于接骨板是放置于胫骨内侧还是前外侧，研究显示，相对于前外侧，内侧骨不连及切口并发症发生率更低[12]。具体手术入路的选择需根据软组织情况决定，软组织情况良好时应优先选择内侧，软组织条件不佳时，因前外侧软组织多，能够更好地覆盖接骨板，更应该选择前外侧入路。本研究结果显示两种方法在手术操作难易程度以及手术创伤上无明显差异。髓内钉不破坏骨外膜血运，不影响骨折周围软组织，术前无需等待软组织肿胀明显缓解后即可手术，从而缩短了术前待床日和住院日。髓内固定为中心固定，固定更加牢固，患者可早期功能锻炼以及负重行走。说明ETN能够给患者带来更高的收益，减少住院时间及医疗费用，并且恢复时间更短，能够更早的参加工作，提高了社会收益。

两组患者均无感染，均一期骨性愈合，无畸形愈合，无断钉，临床结果满意且并发症少。这不同于部分学者报道[13-15]。分析原因，一方面和选择的患者均为单纯闭合性骨折，且没有糖尿病、慢性肾病及神经血管损伤等因素相关；另一方面也和诊疗操作相关：①MIPPO手术：尽量选择较长的锁定接骨板；长跨度，少钉，分散原则；术中尽量做到解剖复位。②髓内钉手术：常规扩髓，扩髓置钉前需完全复位骨折，使得髓内钉在正侧位上均位于胫骨远端正中间；髓内钉远端距离踝关节面不大于1 cm，但不能小于5 mm，以免髓内钉穿出关节面；对于严重骨质疏松患者，一般不建议髓内钉固定；远端交锁螺钉至少2枚固定。研究显示，髓内钉远端3孔均锁定时稳定性最大，但与2枚锁钉加一枚阻挡钉比较差异无统计学意义[16]。本研究认为，ETN远端锁定时至少需2枚螺钉固定，根据骨折线距离踝关节面的距离、骨折复位情况以及固定后稳定性，决定是否置入阻挡钉或增加一枚锁钉。MIPPO组2例出现穿高帮鞋时内踝上方内固定处疼痛，考虑内置物激惹皮肤所致，于取出内固定后疼痛消失。髓内钉组有2例出现膝关节疼痛，显示两种治疗方法均能达到满意效果。

综上所述，经皮微创锁定接骨板和专家型胫骨髓内钉均具有微创、软组织损伤轻微、骨折周围血运破坏少、固定牢固可靠等优点，并发症少、发生率低、临床疗效满意，是治疗胫骨下端关节外骨折的良好选择。由于ETN固定具有住院时间短，术前待床日少，康复快等优点，认为ETN在治疗胫骨下端关节外骨折中更有优势。但由于回顾性研究的局限性及病例数量较少，尚需大样本多中心前瞻性随机对照试验结果的支持。