升降散贴敷在小儿咽喉急性热证中的应用举隅

孙晓梅 马 琳 宋莉华 罗 浩

1 方剂源流与解析

升降散源于明·龚廷贤《万病回春·瘟疫门》所载的“内府仙方”，功用治疗“肿项大头病、蛤蟆瘟病”[1]。清·陈良佐《二分析义》改分量、变服法，将其更名为“赔赈散”用于治疗“三十六般热疫时证”。清代温病名家杨栗山于《伤寒瘟疫条辨》一书中将其重命名为“升降散”，组成为：“白僵蚕二钱(酒炒)，全蝉蜕一钱(去土)，广姜黄三分(去皮)，川大黄生四钱，称准，上为细末，合研匀”[2]。方中大黄味苦性寒，攻积导滞，推陈致新，通降浊阴；僵蚕味辛咸性平，升清散火，清热解郁，祛风除湿，化痰散结；蝉蜕味甘咸性寒，清肺解表，宣毒透达；姜黄味辛苦性温，行气解郁，活血通络[3]。以上诸药相合，一升一降，内外通和，则流毒顿消[2]。此方药少、力专、效宏，后世医家对该方应用的发挥甚广。近代著名医家蒲辅周提出：“瘟疫之升降散，犹如四时温病之银翘散”，曾用本方加味治痄腮(腮腺炎)，烂喉痧(猩红热)，急性重型肺炎等病[4]。赵绍琴用本方加味治疗外感疾病，如痄腮、大头瘟(颜面丹毒)、烂喉痧外，亦将其运用于诸多内伤疾病，如胁痛、心悸、胸痛、癫痫、鼓胀、便秘等[5]。根据其组方构成，凡是证属清浊升降失常而致病症均可适用。

2 中药贴敷的源流机制

中药贴敷疗法属于中医外治法的一种。该疗法是以整体观念和辨证施治为原则，遵循经络学说及透皮给药理论，将药物敷于相应的腧穴或病变部位来治疗疾病。中药贴敷疗法的运用在中国历史上源远流长。中国现存最早的方书——《五十二病方》对敷药的用途、剂型、方法及注意事项有着较为详细的描述[6]。《黄帝内经》记载了浸渍、热浴、熏蒸等治法及对中医外治基础理论的阐述，其中“桂心渍酒，以熨寒痹”意为，桂心泡酒涂治风中血脉[7]。晋·葛洪《肘后备急方》记载的外治法多具备“简、便、验、廉”的特点，如用瓜蒌根捣烂外敷治疗金疮，用白蔹治疗痈肿坚核[8]。晋·沈括《苏沈良方》记载了诸多薄贴的制法与功用，如术膏方治疮痈肉烂坏死。唐·孙思邈·《备急千金要方》中记载：“治小儿丹毒方，捣慎火草，绞取汁，涂之，良”。至宋代，钱乙的《小儿药证直诀》已有经皮给药治疗小儿发搐、胎热等小儿疾病的记载。宋元时期，已有了经皮给药的机制探讨。《圣济总录》中记载：“治外者，由外以通内……藉以气达者是也”。元·齐德之在《外科精义》中指出：“夫塌渍疮肿之法，宣通行表，发散邪气，使疮内消也……调理血脉，使无凝滞也”。中药贴敷疗法成熟于明清时期[9]。明·李时珍《本草纲目》收载了数量众多的外治验方其范围涉及临床各科，仅小儿外治方就有232种。明·张介宾在《类经图翼》中对脐的生理与重要性在理论的基础上做出了论述。清·程鹏程的《急救广生集》是至今发现的最早的一部外治专著，该书存方1500余首，不少方剂沿用至今。“外治之宗”吴师机整理编撰《理瀹骈文》，集前人之大成将中药贴敷的使用范围推广至内、外、妇、儿、皮肤、五官等科。该书共收录了外治方药达1500余首，详细论述了外用膏剂的制备方法和治疗机制。该书的问世标志着中医外治法理论体系的建立[10]。

综上所述，中医穴位贴敷疗法古已有之。中药外治通过经皮给药系统，以一定的速率通过皮肤,经毛细血管吸收进入循环而产生疗效[11]。贴敷疗法中药物不经消化道，对胃肠道无刺激；对肝肾功能无损害，降低医疗风险；药物避免肝脏首过效应及胃肠道破坏；穴位持续给药，药效可充分发挥[12]。中药穴位贴敷有着作用直接、使用简便、用药安全、不良作用少、工作效率高等诸多特点。所以在临床上患者易于接受。笔者在临床实践中，将升降散运用在中医贴敷疗法之中，对高热的温热病效果显著，现举例如下。

3 典型验案

3.1 扁桃体炎程某，男，1岁11个月。2020年12月21日初诊。主诉：发热1 d(其母代述)。症状与体征：T:39.3 ℃；咽部红肿，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，可见脓点附着，舌质红，舌苔黄、厚腻，腹胀，大便干。西医诊断: 化脓性扁桃体炎。中医诊断: 乳蛾(肺胃热盛证)。辨证依据：①咽部红肿，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，说明此病位在咽部。②扁桃体可见脓点附着，舌质红，舌苔黄、厚腻，腹胀，大便干，说明患儿肺胃热盛，腑气不通。故治则：清热解毒，消肿止痛。处方：消肿止痛贴0.4 g/2 ml×3贴。芒硝、连翘、射干各0.5 g贴天突。山楂、厚朴各0.5 g，大黄0.3 g贴中脘、神阙。操作：把以上药粉分别按量称取放入调药碗中，用配套消肿止痛液1/3调成流膏状，分别摊在用剩余2/3消肿止痛液打湿的沙蒿子贴上。用酒精棉球将需要贴敷的穴处局部消毒，将相应的药贴贴到穴位上。贴敷4～8 h取下药贴，每日1次。2020年12月22日二诊：患儿T：39.0 ℃，咽部红肿较昨日明显减轻，双侧扁桃体脓点减少，舌质、舌苔较前好转，腹胀减轻。处方：消肿止痛贴0.4 g/2 ml×5贴。芒硝、连翘、射干各0.5 g贴天突。蝉蜕、僵蚕各0.3 g,大黄0.5 g贴中脘、神阙。黄连1 g,冰片0.1 g贴双侧涌泉。操作如初诊。12月23日三诊：经电话回访得知，患者家属诉患儿痊愈，体温恢复正常。操作如初诊。

3.2 疱疹性咽峡炎 化脓性扁桃体炎张某，男，1岁1个月。2020年12月22日初诊。主诉：发热2 d(其母代述)。症状与体征：T:39.3 ℃；嘴唇干，咽部充血，可见少许疱疹，双侧扁桃体Ⅰ度，可见散在脓点附着；舌质红，舌苔薄黄；大便干燥。西医诊断: 疱疹性咽峡炎、化脓性扁桃体炎。中医诊断:喉痹(风热乘脾)，乳蛾(肺胃热盛证)。辨证依据：①咽部充血，可见少许疱疹，双侧扁桃体Ⅰ度，可见散在脓点附着，说明此病位在咽部。②可见散在脓点附着，舌质红，舌苔薄黄，大便干燥，说明患儿肺胃热盛，腑气不通。故治则：清泻肺胃，利咽消肿。处方：消肿止痛贴0.4 g/2 ml×6贴。芒硝、连翘、大黄各0.5 g贴双颌下。蝉蜕、僵蚕各0.3 g,大黄0.5 g贴中脘、神阙。黄连1 g,冰片 0.1 g 双侧贴涌泉。操作：把以上药粉分别按量称取放入调药碗中，用配套消肿止痛液1/3调成流膏状，分别摊在用剩余2/3消肿止痛液打湿的沙蒿子贴上。用酒精棉球将需要贴敷的穴处局部消毒，将相应的药贴贴到穴位上。贴敷4～8 h取下药贴，每日1次。2020年12月23日二诊：患儿T：38.5 ℃，咽部充血明显好转，舌质较昨日变淡，疱疹好转，脓点较前减少。处方：消肿止痛贴0.4 g/2 ml×6贴。芒硝、连翘、大黄各0.5 g贴双颌下。蝉蜕、僵蚕各0.3 g,大黄0.5 g贴中脘、神阙。黄连1 g,冰片0.1 g贴双侧涌泉。操作：操作如初诊。12月24日三诊：患儿体温恢复正常，咽部滤泡明显好转，少许脓点，舌苔转薄。处方：消肿止痛贴0.4 g/2 ml×4贴。芒硝、连翘、大黄各0.5 g贴双颌下。蝉蜕、僵蚕各0.3 g,大黄0.5 g贴中脘、神阙。操作如初诊。12月25日四诊：患儿体温正常，扁桃体无脓点，少许疱疹，腹稍胀，大便正常。处方：消肿止痛贴0.4 g/2 ml×4贴。芒硝、连翘、射干各0.5 g贴双颌下。大黄、枳实各0.3 g,莱菔子0.5 g贴神阙。操作如初诊。12月26日五诊：患儿体温正常，扁桃体无脓点，未见疱疹，腹部不胀，大便正常。处方：消肿止痛贴0.4 g/2 ml×2贴。射干、芒硝、连翘各0.5 g贴双颌下。操作如初诊。

4 讨论

天突为任脉要穴，位于咽喉部，穴位的近治作用，可用中药贴敷局部以利咽、止咳、化痰。主治咳嗽，哮喘，胸痛，咽喉肿痛等病证。神阙属任脉，在脐中部。能够消积、通腑、调寒热虚实。该处皮肤角质层薄、屏障功能弱，神经血供丰富，敏感性高，有利于药物的吸收与输布，以助药力直达病所，使得疗效提升[13]。中脘位于任脉之上，当脐中上4寸。刺激中脘穴可以调整胃肠功能[14]，配合神阙穴可起到通腑泄热的功效。涌泉位于足底第2、3趾蹼缘与足跟连线的前1/3和后2/3处凹陷中。功能引热下行、引火归元。主治外感发热、咽喉肿痛、腮腺炎等病。双颌下离咽部较近，可起局部治疗作用。

大黄性寒，味苦，归脾、胃、大肠、肝、心包经，该药具有通腑泻热、化瘀通经、凉血解毒的功效，为治疗火毒痈疡之要药；芒硝性寒，味咸、苦，归胃、大肠经，具有软坚散结、清火消肿、泻热通便等作用，外用可治疗痈肿疮毒；连翘性微寒，味苦、辛，归肺、心、小肠经，该药具有清热解毒、消肿散结的功效，主治痈疽瘰疬，丹毒疮疡，风热感冒，温病初起等病症；射干性寒，味苦，归肺经，该药功能清热解毒，消痰，利咽，可用于治疗痰火郁结，咽喉肿痛等病症；蝉蜕性寒，味甘，归经肺、肝经，该药疏散风热，透疹，熄风止痉，主治外感风热，咽痛发热，疹出不畅，小儿惊风等病症；僵蚕性平，味辛咸，归肝、肺、胃经，该药升清散火，化痰散结，用于咽喉肿痛，颌下淋巴结炎，惊风抽搐等病症；黄连性寒，味苦，归心、脾、胃、肝、胆、大肠经，该药具有泻火解毒、清热燥湿的功效，可用于高热神昏，口舌生疮，咽喉肿痛等病症；冰片性微寒，味辛、苦，归心、脾、肺经，该药具有消肿止痛、通窍散火的功效，用于热病神昏，咽喉肿痛，喉痹，口疮。

化脓性扁桃体炎在中医学中归属“乳蛾”范畴。多因外感风热邪毒，上犯咽喉而致。可引起咽喉红肿疼痛，扁桃体肿大，甚至化脓。外感风热之邪，热邪郁里，可见发热等症[15]。又因儿童“脾常不足”，故易引发便秘。中医并无疱疹性咽峡炎的记载，但据其病变部位与临床症状可将其划为“口疮”“喉痹”“喉疳”等范畴[16]。该病多认为患儿外感温热邪毒，邪气侵犯于肺卫，卫阳郁遏，而发热。咽喉为肺胃之门户，热毒外侵，首先累及咽喉，可见咽喉肿痛。邪气侵犯肺脾，肺脾功能失调，则水湿内停，与时邪相搏，蕴蒸咽峡则发为疱疹。以上验案均是由温病发热，气机失调所造成。在上焦、天突、或双颌下贴敷大黄、芒硝、连翘、射干等药以达到清热解毒、消肿利咽的疗效。根据升降散的方意，进行加减运用，在中焦中脘、神阙穴贴敷僵蚕、蝉蜕、大黄，从而达到升清降浊、调节气机的效果。下焦涌泉穴用黄连、冰片引热下行，直折热势。上中下三焦针对病因、病症所形成的气机失调的病机，同时进行配合治疗，效果显著。

综上所述，中药穴位贴敷疗法疗效确切，能有效调治小儿咽喉急性热症的症状，且患儿无痛苦，易于接受，有较高的临床推广价值。