经宏基因组二代测序诊断5例小克银汉霉菌感染及文献复习

2023-03-09贾素珍罗雨晴陈怡俞康

中国真菌学杂志 2023年6期

贾素珍罗雨晴陈怡俞康

(温州医科大学附属第一医院血液内科血液重点实验室,温州 325015)

小克银汉霉(Cunninghamellaspp.)属于毛霉目,广泛存在于自然环境中,是一种非常少见的机会致病真菌。健康人群不易感,糖尿病、血液病、恶性肿瘤、实体器官及骨髓移植、铁负荷过高及去铁胺治疗的患者是毛霉感染的高危人群[1]。在所有毛霉感染中,小克银汉霉感染的预后最差[2],进展快,病死率远高于其他毛霉(OR=2.78)[3]。本文回顾性分析5例本院2020年10月—2021年12月期间收治患者,经过mNGS检测诊断为小克银汉霉感染,同时汇总血液病合并小克银汉霉感染的文献复习。

1 临床资料

5例均为恶性血液病患者,急性髓系白血病4例、骨髓增生异常综合征1例。4例患者近期有化疗后骨髓抑制状态,其中病例2、3、4在确诊感染时粒细胞缺乏时间已大于1周,病例1从粒细胞缺乏状态恢复已2周。4例肺部感染,主要表现为发热、呼吸费力、咳嗽。1例颅内感染,表现为发热、单侧肢体无力麻木。既往史中高血压3例,真菌感染史、冠心病、糖尿病各1例,另有1例既往史无特殊。见表1。

实验室及影像学检查4例患者白细胞计数降低,其中2例中性粒细胞绝对值降低,1例白细胞数量过低未进一步分类。C反应蛋白轻度或明显升高(67～224 mg/L),4例降钙素原正常,仅病例1降钙素原升高(2.68 ng/mL)。3例出现肌酐升高(162～267 μmol/L)及估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)减低[20.8～35.7 mL/(min·1.73 m2)]。5例患者G试验、GM试验、血培养均为阴性。胸部影像学主要表现为双侧病灶,渗出为主,病例1、3进展为部分实变,伴有双侧胸腔积液。病例1的肺部病灶表现为两肺局部实变,两侧胸腔积液(见图1);病例2表现为左肺下叶团片影(见图2);病例3表现为右上肺局部实变,双侧胸腔积液(见图3);病例4表现为两肺斑片影,其中右侧病灶进展为团块状(见图4)。病例5为颅内感染,无呼吸道症状,胸部CT表现为多发结节(见图5),头颅影像学为右侧额顶叶及左侧小脑半球病变(见图6、7)。

mNGS结果 2020年10月至2021年12月期间,由本院收治的5例患者mNGS报告见表2。5位患者由于存在血液系统恶性肿瘤基础病,均不能耐受侵入性检查,未能获取病变标本,结合患者临床表现、影像学表现,mNGS中小克银汉霉属的序列数大于1000,且显著高于其他微生物,病例1、2、3、4临床诊断为小克银汉霉感染,病例5临床诊断为小克银汉霉、铜绿假单胞菌混合感染,其余微生物考虑为非直接致病微生物。

治疗及转归 5例患者经mNGS诊断为小克银汉霉感染后,均调整为以两性霉素B(amphotericin B,AMB)为基础的联合治疗。病例1反复低热16 d,经mNGS诊断后调整治疗,2 d后肝肾功能恶化。病例2发热23 d后经mNGS明确病原体,采用联合治疗3周余后,因肾功能不全改为泊沙康唑单药维持治疗。病例3发热23 d后mNGS检测明确病原菌,调整治疗4 d后,并发心肌梗死。病例4发热17 d检查mNGS,调整治疗1周后,复查胸部CT提示肺部病灶吸收好转(见图4),但很快出现呼吸衰竭、肝肾功能不全。病例5发热第8天行mNGS检查,次日调整治疗,2 d后出现脑出血。

表1 基本信息及临床表现

表2 mNGS样本类型及病原体结果

图1 病例1 CT检查像：A.B.入院时,两肺弥漫病变,两侧胸腔少量积液;C.D.发热第2天,局部实变;E.F.卡泊芬净治疗第7天,病变进展;G.H.伏立康唑治疗第6天,病变进展;I.J.K.L.入院第21天,多发结节进展,双侧胸腔积液增多

图7 病例5头颅MR检查像：入院第22天,右侧额顶叶(A)及左侧小脑半球(B)病变

病例1、3、4、5在出现脏器衰竭、脑出血等并发症后,家属放弃治疗。见表1、3。

2 文献复习

检索PubMed、知网、万方等数据库2012年1月—2022年5月期间发表的人类感染小克银汉相关文章,检索词为“小克银汉霉”或“Cunninghamella”,排除综述、评论、重复病例及临床资料不完整病例,其中血液系统疾病为基础病的病例,共得英文报道33例[4-25],中文报道1例[25]。其中男性20例,平均年龄39.0(4～79)岁,诊断后几乎所有病例都接受了抗真菌药物治疗(33/34),其中10例采用泊沙康唑联合AMB或两性霉素B脂质体(liposomal amphotericin B,LAMB)治疗,15例采用手术联合抗真菌药物治疗,最终总体病死率67.6%(23/34),见表4。

表3 抗生素使用情况及转归

表4 2012年1月—2022年5月报道的小克银汉霉菌感染基本特征

3 讨论

毛霉病发病率不高,但临床表现不典型,缺乏敏感快速的血清学检测手段,同时患者往往合并其他凶险疾病,导致毛霉病病死率很高[2-3]。小克银汉霉感染影像学表现不典型,血培养阳性率不高且费时,G试验、GM试验也常为阴性,难以早期确诊。在既往文献中常见的拟诊方式各有优劣,影像学表现不典型且缺乏病原体指向性,病变组织标本在恶性血液病患者中往往难以获取,PCR难以在不明原因感染时及时发挥作用,更有5例通过尸检确诊,延误治疗。目前分子学检测方法如mNGS正在早期确诊毛霉感染中发挥重要作用。本文回顾分析的39例病例中7例经mNGS诊断,病死率57.1%(4/7),低于其他方法确诊病例的病死率71.9%(23/32,P=0.654),见表5。

Hsieh等[6]曾统计1990—2011年间小克银汉感染案例病死率为70.7%(29/41),近10年文献报道的血液病患者合并小克银汉霉感染的总体病死率67.6%,未见明显改善。本文报道的5例病例病死率达80.0%,较既往文献[6]未见明显改善,这可能与目前mNGS并未作为常规检查有关。本文报道的5例患者完善mNGS检查时大多发热超过2周(4/5,80%),仅病例5在发热第9天明确病原体,且病例1、3、5在治疗早期出现并发症,治疗天数均不超过5 d,病例4在治疗2周后并发心肌梗死。

在治疗方面,AMB对毛霉病有效,欧洲白血病感染会议(ECL-6)推荐将LAMB作为毛霉病的一线治疗[26]。由于其肾毒性,大剂量给药往往无法耐受,本报道中病例1、3出现药物肾毒性,病例1更换为LAMB但仍损伤肝、肾、心等重要脏器,放弃治疗后死亡。此外推荐将泊沙康唑联合LAMB作为挽救性治疗[26-28]。本文回顾分析的39例案例中,泊沙康唑联合AMB或LAMB治疗的病死率为50.0%(7/14),其余治疗方法的病死率达80.0%(20/25,P=0.075),提示泊沙康唑联合AMB或LAMB治疗可能降低病死率。手术患者的病死率较非手术患者明显降低(33.3%vs.91.7%,P<0.001)(见表5),这可能与重症感染的患者往往不能耐受手术有关。