285例真菌性鼻-鼻窦炎的临床及病原菌分析

邹柳凤 朱雅静 郑毅洋 康渊春 谢铠鹏 伍小琴 彭浒 廖建春

(1. 漳州市第二医院耳鼻咽喉头颈外科,漳州 363100;2.海军军医大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科,上海 200003; 3. 解放军联勤保障部队909医院耳鼻咽喉头颈外科,漳州 363000)

真菌性鼻-鼻窦炎(fungal rhinosinusitis,FRS)是一种由真菌引起的鼻旁窦黏膜的炎症反应,分为侵袭性和非侵袭性。非侵袭性真菌性鼻窦炎进一步根据病理改变的不同又分为真菌球型鼻窦炎和变应性真菌性鼻-鼻窦炎,临床上以真菌球较为多见,变应性真菌性鼻-鼻窦炎发病率仅为5%～10%[1]。由于地球大气的严重污染,糖尿病、肿瘤等慢性病的多发和临床抗菌药物的不合理应用等因素,慢性真菌性鼻-鼻窦炎(chronic fungal rhinosinusitis,CFRS)的发病率有逐年上升的趋势,其在中国和欧洲人群中的发病率分别为8%和10.9%[2-3]。然而,CFRS的病原学数据尚不完善,且其确切病因和发病机制尚未完全阐明。CFRS作为感染性疾病必然与微生物感染、微生态环境和宿主免疫反应密切相关[4]。为了对CFRS有一个全面清晰的了解,本课题组采用多中心研究方法,对不同地区的三家医院从2008年1月—2018年1月期间收治的CFRS病例,就其临床表现、菌种分析、影像解剖学、病理学检查以及治疗方法等进行系统分析,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究回顾性分析了2008年1月至2018年 1月三家医院耳鼻咽喉头颈外科收治的慢性真菌性鼻-鼻窦炎患者285例。所有病例均经过鼻窦冠状位和轴位CT扫描,采用GE Bright Speed16层或Siemens Somation Plus4CT扫描仪,作轴位或冠状位扫描,骨窗,窗宽2000 HU,窗位350 HU,层厚2 mlu,层间距5 mm。软组织窗的窗宽和窗位条件分别为400 HU和35 HU。

1.2 纳入标准

①病例完整;②病理学检查确诊为真菌性鼻-鼻窦炎;③无合并免疫系统疾病者。

2 结 果

2.1 患者一般资料

285例患者中,男123例,女165例;年龄15～78岁,详见表1。病程1个月～28年,平均病程3.4年。

表1 患者年龄分布

2.2 真菌性鼻窦炎病变位置

285例患者中,单侧上颌窦发病最多,其次为蝶窦、筛窦,额窦最少,也有累及多个鼻窦者,详见表2。

表2 真菌性鼻窦炎病变位置

2.3 临床表现

285例患者主要以鼻塞、流涕、头痛为主,详见表3。89例因头痛首诊于神经内科,1例首诊于心血管内科,20例首诊于眼科,体检时发现23例。

2.4 辅助检查

鼻内镜检查中鼻道内有黄褐色或灰褐色豆渣样物121例,病变侧中鼻甲肥大132例,下鼻甲肥大89例,鼻中隔偏曲74例 ,中鼻道息肉48例,中鼻道及后鼻孔处有脓性分泌物142例。鼻窦CT扫描可见：①鼻窦腔内软组结节状或息肉状不规则增生,密度较高,不均匀;②鼻窦增生软组织上多见点状或斑块状高密度钙化,也可呈线状密度增高。鼻窦内有时可见空气影;③侵袭型病变可见骨质破坏,多呈斑点状,侵袭型病变可向鼻窦周围结构蔓延。见图1。

表3 临床症状

2.5 手术情况

285例病例均采用手术治疗,根据不同部位的病变情况分别采用不同的手术方式。

192例单侧上颌窦病例根据上颌窦内病变范围及部位,采用了4种不同的手术入路方式：①鼻内镜下中鼻道上颌窦开窗术76例;②鼻内镜上颌窦窦口开放联合下鼻道开窗入路42例;③内镜辅助下的Caldwell-Luc术式46例;④内镜辅助下经泪前隐窝进路28例。42例蝶窦病变均采用内镜下蝶窦开口入路手术。 对于多鼻窦病变,均采用内镜下手术。

2.6 术后病理

285例病例中,真菌球性鼻-鼻窦炎224例,变态反应性真菌性鼻-鼻窦炎52例,慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎9例。

全部病理组织病理学检查均可见大量真菌菌丝(见图2);曲霉感染241例(84.56%),毛霉感染22例(7.71%),其余未明确具体真菌种类。

2.7 术后随访情况

所有患者术后应用抗生素并于术后第2天开始使用鼻腔冲洗剂冲洗术腔,10 d清理术腔,术后3个月内每个月复诊清理术腔和半年后每2个月复诊1次,共随访6～12个月。全身和局部均未用抗真菌药物。

图1 CT示左侧上颌窦内有大量砂砾样钙化灶

随访病例中,1年后复发者21例,均发生在鼻内镜下中鼻道上颌窦开窗术的76例组里,其中16例为变态反应性真菌性鼻-鼻窦炎患者,考虑手术中窦腔内下方病变不容易观察到,手术时没有将霉菌完全清理干净,另外,变态反应性病变未及时治疗,造成窦腔及窦口黏膜水肿,造成再次堵塞,其中12例术后未进行随访冲洗及鼻腔清理,出现中鼻道黏连造成窦口阻塞者9例。21例复发患者均行二次手术,8例仍采用中鼻道上颌窦开窗术,6例采用中鼻道上颌窦开窗联合下鼻道开窗术,4例采用泪前隐窝入路,3例采用内镜辅助下的Caldwell-Luc术式。

3 讨 论

真菌是一种广泛存在于大自然中的微生物,致病力一般较弱,大多属于条件致病菌。沿海亚热带地区的温热潮湿环境下更易发生此病。人体处于正常生理状态时,其鼻窦、鼻腔分泌物中真菌培养大多为阳性[5]。真菌感染多发生于免疫缺陷(接受移植、糖皮质激素或免疫抑制药治疗,有HIV感染或白血病等)、菌群失调(广谱抗菌药物的大量应用)和糖尿病患者,加上鼻腔鼻窦解剖结构异常等因素影响后,可导致继发真菌感染,致使鼻窦、鼻腔出现病变,引发临床症状[6]。本组资料以上颌窦最为多见,其次为蝶窦,最后为筛窦,与文献报道相符[7]。

大多患者表现为浓涕、鼻塞、头痛、面部肿胀等症状,其原因可能是真菌感染后,鼻窦、鼻腔黏膜组织发生血管内炎症,形成真菌性血栓,导致黏膜肉芽肿或黏膜溃疡性坏死等现象,严重者还可引发骨组织坏死,真菌内含有溶血性毒素,可直接引发血涕,在临床上要与鼻窦肿瘤或鼻咽癌进行鉴别[8]。本组中就有4例真菌性上颌窦患者因反复涕血就诊,临床高度怀疑鼻咽癌,鼻内镜检查鼻腔及手术后病理检查方确诊。因此,临床上存在鼻窦、鼻腔分泌物出现霉臭味,分泌物内伴污秽碎屑状或干酪样物,首先要考虑真菌性鼻鼻窦炎。

真菌性鼻-鼻窦炎经CT检查确诊率高,可准确显示受感染部位、感染范围、骨质破坏等情况[9]。真菌性鼻-鼻窦炎的CT的特征性表现为鼻窦增生软组织上的点状或斑块状高密度钙化,也可呈线状密度增高,可能系真菌球内代谢产物形成的镁、铁、硫酸钙等重金属所致,部分还可能由黏膜出血坏死引发。侵袭型病变可见骨质破坏,多呈斑点状,侵袭型病变可向鼻窦周围结构蔓延。一般可见真菌团块于窦腔最薄弱开口处形成骨质受压、吸收破坏,其骨质破坏特点为伴骨质增生硬化,且范围局限。这一点与恶性肿瘤的CT表现有明显的区别,恶性肿瘤的CT值比真菌团块要低,软组织肿块的密度较均匀,很少存在钙化影。

隋文君等[10]报道对426例真菌性鼻-鼻窦炎患者共分离真菌226株,其中以曲霉197株为最多。与本组资料相符。曲霉中又以黄曲霉所占比例最高,其次为烟曲霉,这一结果与印度、韩国等亚洲国家的相关报道一致,而欧美一些国家报道的烟曲霉分离率高于黄曲霉[11-12]。另外,隋文君等还发现真菌性鼻-鼻窦炎患者真菌和细菌混合感染比例高达49.3%。分离得到细菌共有345株,主要为凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌目细菌等需氧或兼性厌氧菌,共分离厌氧菌25株。厌氧菌分离率较低,这可能与厌氧菌体外培养条件要求更为苛刻、手术获取的标本量有限以及送检时长有关。

对于真菌性鼻-鼻窦炎,目前临床上采用的治疗方法主要以手术为主,大量研究也证实鼻内镜手术在真菌性鼻-鼻窦炎治疗中效果显著[13-14]。本组资料中根据患者不同的临床症状以及术前影像学诊断等情况选择相应的内镜手术方法进行合理的治疗。285例病例根据不同部位的病变情况分别采用不同的手术方式：对于上颌窦内病变范围及部位,分别采用鼻内镜下中鼻道上颌窦开窗术、鼻内镜上颌窦窦口开放联合下鼻道开窗入路、内镜辅助下的Caldwell-Luc术式和内镜辅助下经泪前隐窝进路。而对于蝶窦病变均采用内镜直视下蝶窦开口入路。对于多鼻窦病变则采用多鼻窦开放术。所有患者术中、术后均未出现严重并发症,提示鼻内镜下手术治疗真菌性上颌窦炎安全有效。

综上所述,慢性真菌性鼻-鼻窦炎是具有典型影像学表现的慢性鼻-鼻窦炎,多为曲霉感染导致的单侧上颌窦发病,鼻内镜下手术治疗效果显著。