乳腺梭形细胞癌一例

郭赛灵,余安定,李青,俞胜男

病例资料患者,女,88岁,15年前无意中发现左乳肿块,近年来肿块明显增大伴肿胀。查体:患者左乳触及一枚大小约10 cm×5 cm肿块,突出于乳房表面,质硬,边界欠清,活动度欠佳,无酒窝征,无乳头溢液,双侧腋下未触及肿大淋巴结。乳腺超声(图1):左乳外侧象限见单发低回声区,边界尚清,内部回声不均,可见点状强回声;CDFI:低回声区内见点状及线状血流信号。对比增强乳腺X线摄影(CEM)(图2、3):低能图示左乳单发形态不规则、边界清晰的肿块,大小约为7.7 cm×8.1 cm;减影图上病灶呈明显不均匀环形强化。乳腺磁共振成像(MRI)(图4～7):左侧乳腺单发巨大肿块,呈囊实性改变,病变实性成分在脂肪抑制T2WI呈稍高信号,T1WI呈低信号;囊性成分在FS-T2WI呈高信号,T1WI呈低信号,部分囊性成分在T1WI信号增高;动态增强MRI扫描病变呈明显不均匀环形强化,时间-信号曲线呈速升廓清型。患者遂行“左侧乳腺改良根治术+腋下淋巴结根治性切除术”;术中于左乳外侧象限见大小约6.5 cm×8 cm肿块,边界较清,形态欠规则,无包膜,切面呈无光泽、暗紫色,左乳头内缩。病理学表现(图8):普通石蜡切片提示乳腺化生性癌伴坏死,内见鳞状细胞及梭形细胞成分,送检腋下淋巴结未见癌转移(0/12)。免疫组化结果:Ki-67(约30%+),ER(-),PR(-),CerbB-2(上皮1+),GATA3(上皮+),AE1/AE3(+),CD34(血管+),CK5/6(+),Desmin(-),S100(-),SMA(+),Vimentin(+)。病理诊断:左乳梭形细胞癌。

讨论乳腺梭形细胞癌(spindle cell carcinoma,SpCC)是化生性癌的亚型[1],较为罕见,仅占乳腺恶性肿瘤的0.02%～0.3%[2],其发病机制尚不明确,临床及影像学表现与其他乳腺恶性肿瘤难以鉴别,主要通过组织学活检来确诊[3]。SpCC通常发生在50岁以上的中老年绝经妇女[4],中位年龄约68岁,临床首发症状常为无痛性乳腺肿块,淋巴结转移很少见,但常远处转移至肺和骨[5]。SpCC多为三阴性乳腺癌[6],缺乏分子靶向治疗的有效靶点,因此预后不良[7]。SpCC最好的治疗方法是根据肿瘤的组织学级别行外科手术,低级别肿瘤主张行局部病灶扩大切除术,高级别应按照乳腺癌治疗原则处理,必要时行前哨及腋窝淋巴结清扫[8]。SpCC的生物学行为各异,其预后与肿瘤大小、组织学分级以及核分裂活性相关,一般预后较差[4]。

乳腺SpCC病理特点:梭形细胞癌体积较小时可出现结节状玻璃样变区,体积较大易发生坏死和出血。显微镜下,梭形细胞呈长束状、席纹状和短束状排列。免疫组化:广谱CK5/6角蛋白、肌上皮分化标志物(包括p63,SMA,S-100,SOX10,calponin和CD10)常为阳性,其中p63高表达有助于诊断[9,10]。

乳腺SpCC影像学表现:该病在乳腺X线摄影上主要表现为边界清楚的实质性肿块,易误诊为良性病灶,不具有特异性[11];超声常表现为病变内部回声不均匀,后方回声增强,亦无特异性。MRI具有一定诊断价值,病灶在FS-T2WI常呈环形高信号,动态增强扫描呈环形强化[6],本例动态增强表现与文献报道相符,环形强化可能与病灶中心坏死或出血相关[12]。本例报道了SpCC的CEM表现,CEM低能图类似于乳腺X线摄影,表现为边界清晰的高密度影,无明显钙化,减影图呈明显环形强化,能反映病灶的血供情况,与MRI表现一致,有助于诊断。

鉴别诊断及预后:乳腺SpCC应和常见类型乳腺癌、软组织病变、叶状肿瘤和肉瘤相鉴别,乳腺MRI和CEM等影像学表现具有一定的提示意义,但仍需病理及免疫组化来确诊。