生物反馈联合普芦卡必利治疗老年功能性便秘的疗效观察

程秀琴， 王良晶， 潘淑波， 窦文欢， 孙 洁， 史肖华

作者单位：215153 江苏，苏州科技城医院消化内科

功能性便秘(functional constipation,FC)是临床上最常见的慢性功能性胃肠病，在老年人中发病率较高[1]，严重影响老年患者的生活质量，增加医疗负担[2-3]。FC的传统治疗方案是以生活方式调整为基础，再梯度使用通便药物：依次为容积性泻药(或渗透性泻药)、促分泌药、刺激性泻药。经此治疗，部分老年患者的便秘情况可有效缓解，但仍有相当部分患者疗效欠佳，且长期滥用和依赖泻药会致使患者便秘症状更加顽固且复杂[4]。普芦卡必利是新一代高选择性、高亲和力的5-羟色胺4(5-hydroxy tryptamine 4,5-HT4)受体激动剂，可通过诱导结肠高幅推进性收缩来发挥肠道推进作用[5]。生物反馈(biofeedback,BF)疗法可通过改善FC患者的肛门直肠动力、感知觉及肌电活动，从而缓解其无便意及排便困难的症状[6]。本研究采用BF疗法联合普芦卡必利治疗老年FC，取得良好的疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择2020年7月至2021年12月苏州科技城医院消化内科门诊收治的老年FC患者84例，采用随机数字表法分为观察组(采用BF疗法联合普芦卡必利治疗)和对照组(采用普芦卡必利治疗)，每组42例。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究获医院医学伦理委员会批准，所有研究对象知情同意参与。

表1 两组基线资料比较

1.2纳入与排除标准 纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)符合罗马Ⅳ标准中关于FC的诊断标准[7]；(3)经结肠镜和影像学检查等排除结直肠器质性疾病；(4)经生活方式调整等一般方法治疗后判定为无效。排除标准：(1)由全身系统性疾病、药物等因素所导致的继发性便秘患者；(2)有结直肠或盆腔手术史患者；(3)合并心、肺、肾、肝等重要脏器功能异常者；(4)认知障碍或有严重的神经官能症者；(5)治疗依从性较差，不能按约复诊、随访者。

1.3FC的诊断标准[7]诊断之前症状出现至少半年，且近3个月的症状符合以下标准：(1)必须包括下列2项或2项以上：①25%以上的排便感到费力；②25%以上的排便为干结球状便或硬便；③25%以上的排便有不尽感；④25%以上的排便出现肛门直肠梗阻或堵塞感；⑤25%以上的排便需要手法辅助；⑥每周自发性完全排便(spontaneous complete bowel movement,SCBM)<3次。(2)不用泻药很少出现稀粪。(3)不符合肠易激综合征的诊断。

1.4治疗方法

1.4.1 对照组 在治疗前1个月开始停用泻剂及灌肠等治疗，予琥珀酸普芦卡必利片(江苏豪森；国药准字H20183482，生产批号133191001，规格2 mg/片)进行治疗，每日早餐前口服1片，连服6周。

1.4.2 观察组 在对照组治疗方案基础上加用BF疗法。采用荷兰MMS公司高分辨率肛门直肠测压仪及BF治疗系统。首次治疗时行肛门测压，分别测肛管静息压、最大自主收缩压和最大耐受容量，并向患者详细讲解肛门、直肠及盆底肌群的解剖结构、正常排便机制以及BF疗法的功能原理。BF治疗时患者取右侧卧位，面向显示屏，将消毒后的测压仪导管及球囊插入肛管内，选取距肛缘2～3 cm处为测压点。指导患者根据电脑显示屏幕上的压波动曲线完成屏气及进行用力排便的动作。指导便秘患者进行排便动作的尝试，在获得正确的排便动作后鼓励患者进行自我练习，直到在无需指导下连续3次获得正常排便的肛压曲线为止，从而让患者形成正确的排便动作。BF疗法为30 min/次，3次/周(周一、周三、周五)，连续治疗6周为1个疗程。

1.5观察指标 (1)每周SCBM次数，由患者自主记录。(2)症状评分，患者依据便秘患者症状自评量表(Patient Assessment of Constipation Symptom,PAC-SYM)[8]进行便秘评分，量表由3个部分组成，每部分再细分为2～7个子项目：①粪便形状；②直肠症状，包括排便次数减少、排便感费力、排便感疼痛、排便不尽感、有便意但难以排出、直肠有出血或撕裂、直肠烧灼感等；③患者腹部的症状，包括胃痛、腹部痉挛性疼痛、腹部饱胀等。每个项目根据严重程度分为无(0分)、轻度(1分)、中度(2分)、重度(3分)，由患者自评。(3)疗效评定[9]，①显效：症状明显有改善或消失，患者的自评量表评分较治疗前降低≥2/3，SCBM≥3次且维持2周以上；②有效：症状有好转，自评量表评分较治疗前降低≥1/2，SCBM≥2次且维持2周以上；③无效：症状没有改善，自评量表评分较治疗前没有降低。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。(4)复发，在治疗后3个月通过门诊或电话的方式进行随访，若患者出现FC的诊断标准的6个特征性症状中的2项及以上，则判定为复发。复发率=复发例数/总例数×100%。(5)不良反应，观察并记录患者治疗期间不良反应的发生情况，包括头痛、腹泻、腹痛、恶心等。

2 结果

2.1两组治疗前后便秘评分及每周SCBM次数比较

两组治疗前便秘评分、每周SCBM次数比较差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，观察组和对照组治疗后的便秘评分降低，每周SCBM次数增加，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组较对照组改善更显著(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后便秘评分及每周SCBM次数比较

2.2两组疗效比较 随访3个月，两组均未有失访。观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(83.33% vs 61.90%，χ2=4.850，P=0.028)。见表3。

表3 两组疗效比较[n(%)]

2.3两组复发率及不良反应发生率比较 在随访3个月中，观察组复发5例(11.90%)，对照组12例(28.57%)，两组复发率比较差异有统计学意义(χ2=30.612，P<0.001)。观察组出现头痛1例，腹泻1例，腹痛1例，对照组出现恶心1例，腹痛1例。腹泻1例，头痛1例，程度均较轻微，症状均在1周内自行缓解。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(7.14% vs 9.52%，χ2=0.000，P=1.000)。

3 讨论

3.1慢性便秘是一种常见的老年病，其发病率随人群年龄增长而逐渐升高，大规模的流行病学调查结果显示，成人慢性便秘的发病率为4%～6%，在60岁及以上的老年人中达22%，84岁及以上的老年人中可达20.0%～37.3%，而在需长期照护的老年人中甚至高达80%[1，10-11]。老年人群慢性便秘的病因较多，包括结直肠或肛门的功能性疾病、器质性疾病及药物因素等。FC是老年慢性便秘中最常见的类型[12]，长期便秘可继发多种并发症，导致结肠憩室、肛周疾病、缺血性结肠炎等，是结肠恶性肿瘤发生的危险因素，也是心脑血管疾病的常见诱因，患者多合并焦虑、抑郁、睡眠障碍等精神心理问题，导致生活质量降低[13]。因此，提高临床医师对FC的认识和诊疗水平具有重要意义。

3.2根据患者的肠道动力及肛门直肠功能改变的特点，老年FC最常见的2个亚型[14-15]：(1)慢传输型FC，随着年龄的增长，结肠肌间神经元的总数、胆碱能神经元、神经胶质细胞数量减少，神经元发生退行性改变。同时，结肠Cajal间质细胞(interstitial cells of Cajal，lCC)数量也随着年龄的增长而逐渐减少[16]，从而导致结肠传输时间延长，主要表现为排便次数减少、粪便干结坚硬、排便时费力。(2)排便障碍型FC，患者肛门直肠的感觉功能受损，伴直肠推进力不足、内脏下垂、盆底下降等肛门括约肌松弛功能障碍，主要表现为排便感费力、排便费时、排便不尽感、排便时有直肠肛门堵塞感，甚至需要手法辅助排便。对于慢传输型FC，专家共识[1]推荐常用的促动力药物包括多巴胺受体拮抗剂、胆碱酯酶抑制剂伊托必利、5-HT4受体激动剂莫沙必利和普芦卡必利。普芦卡必利是新一代高选择性5-HT4受体激动剂，与5-HT4受体结合后刺激肠神经，并可通过调节Ca2+浓度保护ICC，改善肠道蠕动能力，其无论单药应用还是联合应用，在临床中均显示出较好的疗效[17-19]。本研究结果也显示，单用普芦卡必利的对照组，治疗后的便秘评分和每周SCBM次数均得到改善，且不良反应少。

3.3排便是经神经反射介导的一系列复杂而又协调的动作，正常的排便依赖于直肠和肛门括约肌的共同协调运动来完成。国内外研究表明，FC的发生与直肠肛管压力和感觉功能异常有关[4，20]。BF疗法在FC，尤其是排便障碍型FC中的治疗效果确切[1，20-21]。BF疗法是一种基于仪器的自我学习过程，通过设备将人体生理信号转变成能够被患者理解和感知的信号(如声音、光及图像等)，在医师的指导下通过神经肌肉的训练使患者能够有意识地调节和控制自己的心理、运动，纠正非正常范围的生理活动，从而达到治疗的效果。临床上治疗FC常用的BF技术包括肛门直肠测压反馈和肌电生物反馈。肛门直肠测压反馈是利用压力感受器(灌注球囊或导管等)插入肛管以测量肛管内的压力、盆底肌的收缩及松弛度，并通过压力传感器和前置放大器将信号传导至计算机进行数据处理，并将结果通过屏幕展现给观察者。通过收集和分析数据，对直肠、肛管的自主排便功能进行科学评估，从而协助治疗。肌电生物反馈则是通过在患者皮肤、肛管连接电极、探针以采集肌电图信号，并将信号显示于计算机屏幕，应用计算机进行数据分析并反馈给观察者，以指导患者进行正常排便动作的训练。BF治疗FC具有一定的长期疗效，在欧美的相关指南共识中已被强烈推荐应用[4]。不少研究表明，在治疗FC方面，短期或长期BF的效果优于泻药、运动及抗焦虑抑郁药，且能长期持续改善便秘患者的临床症状[22-24]。BF疗法安全、可靠，患者治疗的依从性以及能够遵循指示完成训练是获得较好疗效的关键。本研究将BF与普芦卡必利联合用于治疗老年FC，取得了较好的临床疗效，其总有效率比单用普芦卡必利更高，便秘评分和每周SCBM次数改善情况也更好，复发率更低，安全性好。

综上所述，BF联合普芦卡必利治疗老年FC的疗效可靠，安全性好，值得临床推荐，但长期疗效仍需进一步观察。