儿童卵圆孔未闭介入治疗21例临床分析

孙胜涛， 李银凤， 马云霞， 高芹玲， 张庆彪， 刘文龙， 刘海滨， 潘 筱

作者单位：276002 山东，临沂市人民医院小儿心脏科

卵圆孔是房间隔中部的未闭间隙，对于维持胎儿的血液循环是必不可少的，胎儿娩出后即功能上关闭，一般5～7个月时解剖上大多闭合，2岁以后仍未闭合即称为卵圆孔未闭(patent foramen ovale，PFO)[1]。在成年人中，不明原因卒中与PFO高度相关[2-4]，且PFO在偏头痛发生中也起重要作用[5-7]。因此，对于成年人，已经广泛采用闭合未闭卵圆孔的方法来预防脑卒中复发事件和治疗偏头痛[8-9]。对部分患有顽固性偏头痛或者长期胸闷心悸且伴有PFO的患儿采用介入治疗尚鲜见报道，本文对此展开详细的分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2017年1月至2019年12月临沂市人民医院收治的21例PFO患儿，采用PFO封堵器进行介入封堵治疗。其中PFO合并房间隔缺损(atrial septal defect,ASD)5例(ASD直径分别为4 mm、5 mm、5 mm、5 mm和6 mm)，PFO与ASD距离2～3 mm。男12例，女9例。1例年龄4岁，20例年龄6～13岁；1例体重11.0 kg，20例体重14.0～72.0 kg。伴随症状：头痛头晕9例，心悸胸闷6例，马凡综合征1例，另5例为PFO合并ASD有心悸胸闷。参考2015年《儿童常见先天性心脏病介入治疗专家共识》[10]和2017年《卵圆孔未闭预防性封堵术中国专家共识》[11]，所有患儿经胸超声心动图诊断为PFO。单纯PFO纳入标准：PFO直径≥3 mm，年龄≥3岁。PFO合并ASD的纳入标准：PFO与ASD在同一平面，PFO直径≥3 mm，年龄≥3岁，PFO与ASD间距≤5 mm；ASD直径≤6 mm。排除合并其他必须外科手术的心血管畸形者。所有患儿监护人签署手术知情同意书。本研究获医院医学伦理委员会批准(YX200197)。

1.2方法

1.2.1 介入术前检查 所有患儿入院后完善超声心动图、心电图、血常规、肝功能、肾功能、电解质、心肌酶和肌钙蛋白T、凝血功能、双肺CT、肺功能(包括肺通气功能、一氧化氮呼气试验和支气管激发试验)和头颅磁共振检查。

1.2.2 封堵器的选择 使用PFO封堵器(北京华医圣杰科技有限公司)，金属网的材料为镍钛合金，阻流体的材料为100%聚酯无纺布，缝合线材料为涤纶。PFO直径为3 mm者，选择7F输送鞘，采用18/18 mm型号的PFO封堵器；PFO直径为4～5 mm者(含PFO合并ASD者5例)选择8F输送鞘，采用25/25 mm型号的PFO封堵器。

1.2.3 手术过程 21例患儿中20例予右侧腹股沟处穿刺处局部麻醉，只有1例年龄4岁患儿予全身麻醉。患儿麻醉后，予肝素100 U/kg静推以肝素化，先行右心导管检查，6F右心导管在导引导丝的引导下由右侧股静脉至右心房，经三尖瓣入右心室，测量右心房和右心室压力。然后6F右心导管在导引导丝的引导下由右侧股静脉至右心房，经卵圆孔入左心房、肺静脉，撤出导引导丝，沿6F右心导管送入加硬导丝，撤出6F右心导管，沿加硬导丝送入输送鞘管，再撤出加硬导丝和鞘芯，将PFO封堵器沿输送鞘送入至左心房，释放左心房盘面伞，使之与房间隔左心房面充分相贴保持平行，再释放右心房面伞，行推拉实验，确定封堵器无移位，再经胸超声心动图证实封堵器的位置、形态良好，无分流，将其释放，撤出输送鞘。PFO合并ASD的5例患儿，通过ASD送入输送鞘，选择25/25 mm型号PFO封堵器放置在ASD中，因PFO与ASD距离近，故封堵器可以完全遮挡ASD和PFO。

1.2.4 随访 术后每天予以阿司匹林3～5 mg/kg，维持至少半年。术后1周以及1、3、6、12个月行经胸超声心动图检查测量患儿射血分数、左心房内径、左心室内径、右心房前后径、右心房左右径和右心室内径变化，观察封堵器位置，有无残余分流情况。同时检查心电图。

2 结果

2.121例儿童PFO介入治疗情况 21例患儿头颅磁共振及肺功能检查无异常，经胸超声心动图诊断为PFO 16例(76.2%)，PFO合并ASD 5例(23.8%)；PFO直径(3.63±0.76)mm。术前心电图提示：正常心电图20例(63.6%)，Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞1例(27.3%)。使用PFO封堵器型号18/18 mm 11例(52.4%)，25/25 mm 10例(48.6%)。释放封堵器后即刻检查超声心动图可见所有封堵器位置良好，未出现封堵器移位、心包积液、瓣膜关闭不全等不良反应。

2.2随访情况 随访发现，9例头痛患儿中有7例治疗后症状消失，6例有胸闷心悸患儿治疗后症状消失，PFO合并ASD的5例症状消失，马凡综合征合并PFO的患儿介入术前无不适症状，只是患儿家长担心以后可能出现症状，给予介入治疗。有2例患儿在术后1周、1个月复查发现有分流，术后3个月时无分流，心电图检查无心律失常。21例患儿术后1周、1个月、3个月、6个月、12个月，患儿左心室射血分数都在正常范围，差异无统计学意义(P>0.05)；右心房前后径、右心房左右径、右心室内径低于封堵术前，差异均有统计学意义(P<0.05)，而术后1周、1个月、3个月、6个月、12个月之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 21例患儿随访1年超声心动图相关指标比较

2.3典型病例介绍 典型病例1：患儿，男，年龄11岁，主因头痛2年余入院，超声心动图检查示PFO直径4 mm，采用25/25 mm PFO封堵器介入治疗，术后头痛减轻，3个月后复查头痛症状消失，见图1。典型病例2：患儿，男，年龄8岁，主因胸闷1年余入院，超声心动图示PFO直径3 mm，采用18/18 mm PFO封堵器介入治疗，术后3个月胸闷减轻，术后半年胸闷症状消失，见图2。

ⓐ加硬导丝经由股静脉、右心房、PFO、左心房至左上肺静脉；ⓑ封堵器到卵圆孔位置后做推拉试验(推)；ⓒ封堵器到卵圆孔位置后做推拉试验(拉)；ⓓ释放封堵器图1 典型病例1介入治疗过程图

ⓐ封堵器到卵圆孔位置后做推拉试验(推)；ⓑ封堵器到卵圆孔位置后做推拉试验(拉)；ⓒ释放封堵器图2 典型病例2介入治疗过程图

3 讨论

3.1儿童头痛主要包括偏头痛、紧张性头痛和丛集性头痛，是儿童神经内科常见病，头痛反复发作严重影响了患儿的身心健康，给患儿家庭和社会造成了严重的负担[12]。儿童偏头痛比较常见，多为无先兆发作类型，头痛时间比较短，可仅数十分钟[13]，儿童由于不能准确理解和描述头痛的性质，且无客观依据[12]，导致诊断和治疗效果不理想。本组头痛患儿均行头颅核磁共振检查，未发现异常，且给予药物治疗后无明显效果，后经超声心动图检查发现PFO。PFO引起头痛的原因：右心房内的微血栓在右心房压力超过左心房时，通过未闭的卵圆孔到达左心房，然后入左心室，到达颅脑，在脑中引起微梗死；另一原因考虑是原本应该在肺内的成分，由右心房通过未闭的卵圆孔到达左心房，绕过肺循环到达颅脑，其可能作为一种血管收缩剂引起脑血管痉挛，导致偏头痛[14]。林娟等[15]报道3例头痛合并PFO的患儿，1例给予封堵术，另2例给予抗血小板药物和抗凝剂后，头痛明显好转。

3.2在成年人中，已经证明PFO可导致偏头痛、卒中，介入治疗PFO后可以治疗偏头痛并且能够预防脑卒中，但是在儿童中鲜见报道。本组病例显示顽固性偏头痛患儿9例，介入治疗后症状消失7例，有效率为77.7%。因此，对于顽固性偏头痛的患儿，如果排除了头痛的其他原因，建议检查超声心动图，若合并PFO，而且药物治疗效果不佳时，建议行介入治疗。

3.3主诉胸闷的就诊患儿，往往先到小儿呼吸科门诊，有一部分是胸闷变异性哮喘，其呼出气一氧化氮水平升高，小气道功能指标降低[16]，支气管激发试验是重要的诊断依据[17]。本组病例有心悸胸闷6例，双肺CT无异常，肺功能检查也在正常范围，呼出气一氧化氮水平在正常范围，小气道功能指标正常，支气管激发试验也在正常范围，排除了呼吸系统疾病导致的心悸胸闷，超声心动图检查发现PFO，症状明显，影响上学及日常生活。给予介入治疗后，心悸胸闷症状均完全缓解，术后复查超声心动图示右心房、右心室内径较术前有所缩小，提示PFO对血流动力学也有一定的影响，影响了右心室的功能，导致心悸胸闷。国内有相关研究表明，在ASD封堵术后，左心室舒张收缩功能可得到持续改善[18]，这也可以解释PFO患儿胸闷心悸症状的原因。本研究有5例患儿为PFO合并ASD，告知患儿家长PFO的风险后，家长同意一并给予介入封堵。有1例为马凡综合征，患儿父亲也有马凡综合征，因主动脉瘤破裂而去世，其母亲比较担心孩子PFO的风险，故也同意给予介入治疗。成年人因受各种因素(如肥胖、肺气过多等)的影响，经胸超声心动图对PFO检出率较低，难以准确测量PFO的大小，往往需要通过发泡试验来确诊是否有右向左分流，且需通过经食道超声心动图来确诊是否有PFO[8，19]。但由于儿童胸部肌肉及脂肪组织比较薄，经胸超声心动图容易发现PFO，漏诊率低，而且容易判断是否存在右向左分流。本组病例全部通过经胸超声心动图确诊，而且均是左向右分流。经食道超声检查对于患儿而言比较痛苦，一般不能配合，而发泡试验在儿童还未广泛开展。本组21例病例中20例采用了腹股沟穿刺部位局麻，只有1例年龄4岁者采用了全麻。局麻患儿痛苦更少，手术风险性更低。PFO的介入治疗较易推广，有先天性心脏病介入治疗基础的医师都可以独立完成。本组21例患儿的手术时间约30 min，曝光时间约3 min，术后无一例出现并发症，术后复查PFO和ASD均成功封堵，无分流。PFO封堵器没有相对较大的中央腰部结构，其3 mm直径的圆柱连接两房盘面，不对局部组织造成挤压[20]，可操作性强，易于规范化治疗。

综上所述，介入治疗儿童PFO的疗效和安全性良好，操作技术易于掌握和推广，但仍需通过大样本的前瞻性临床试验对结果、结论进一步验证。