腹腔镜下胆囊管V切成型治疗Ⅱ型Mirizzi综合征的疗效分析

田 野， 曹晓飞， 周 晶

作者单位：225300 江苏，泰州市人民医院肝胆外科(田 野，曹晓飞)，肿瘤科(周 晶)

Mirizzi综合征在临床上较为少见，它通常是由于胆囊颈部或胆囊管的结石压迫肝总管而引发，反复、长期的炎性刺激可导致瘘管形成[1]。胆囊管开口过低或平行于肝总管，是本病发生的解剖学基础[2]。在行腹腔镜胆囊切除术时经常会遇到这一问题，因其术前诊断困难，无标准化的治疗术式，使得外科医师镜下处理此类问题会很棘手[3]。随着腹腔镜技术的日益革新与发展，以及外科医师临床经验的不断积累与总结，Ⅱ型Mirizzi综合征的腹腔镜下治疗已不再是难题，且大量的报道表明，Ⅱ型Mirizzi综合征的腹腔镜下治疗取得了满意的临床效果[1-10]。但是，Ⅱ型Mirizzi综合征在术中发生胆道损伤的病例也不在少数，目前仍有不少医院视Ⅱ型Mirizzi综合征为腹腔镜手术的禁忌[7-8]。为探索一种有效、可靠且简化的治疗方法，减少并发症的发生，提高患者的治疗满意度，本文对我院2019年1月至2022年1月实施的6例腹腔镜下胆囊管V切成型修补治疗Ⅱ型Mirizzi综合征的手术技巧与临床经验进行总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2019年1月至2022年1月泰州市人民医院肝胆外科收治的6例Ⅱ型Mirizzi综合征患者的临床资料，男2例，女4例，年龄37～71岁，病程3个月～10年，均有反复发作的上腹不适或右肩背部酸胀感。其中2例伴有胆管结石及胆内外胆道明显扩张，1例黄疸明显伴有寒战发热，4例Murphys征阳性伴可触及肿大胆囊，1例伴有胆囊萎缩。临床资料见表1。

表1 6例Ⅱ型Mirizzi综合征患者临床资料

1.2实验室检查 合并胆总管结石的2例患者的谷丙转氨酶、谷草转氨酶、直接胆红素、间接胆红素、γ-谷氨酰转移酶均有不同程度的升高。无胆总管结石患者未查见肝酶及胆酶升高。患者术前炎性指标均有不同程度升高。见表2。

表2 6例Ⅱ型Mirizzi综合征患者实验室检查结果

1.3影像学检查 患者术前超声资料提示有胆囊结石，4例患者提示胆囊肿大直径超过12 cm。2例提示胆管明显扩张，1例提示胆囊有萎缩。患者术前MRI+MRCP检查影像学检查结果支持临床诊断Ⅱ型Mirizzi综合征。见图1。

6例患者入院MRI提示胆囊颈部结石卡压胆总管，均考虑Ⅱ型Mirizzi综合征图1 6例患者的术前MRI+MRCP检查所见

1.4诊断分型 依据Csendes提出的精准分型，术前影像学支持Ⅱ型Mirizzi综合征[6]。术中探查进一步证实，胆囊管肝总管瘘口小于1/3胆总管周径。

1.5手术方法 全麻插管，气腹压维持在11～14 mmHg，采用四孔法手术。常规脐下1 cm为镜头孔，剑突下两横指置入10 mm或12 mm Trocar作为右手主操作孔。左手主操作孔为5 mm Trocar，置于Mruphys点处向下3 cm处。平行于左手主操作孔取与腋中线交点放置5 mm辅助Trocar。置入相关器械探查腹腔。镜下可探及结石嵌顿于Hartmann囊处，长期的化学、物理因素的刺激牵拉摩擦使胆囊管挛缩增粗(见图2ⓐ)。胆囊周围急慢性炎症改变，胆囊三角通常显示不清，三管关系不能清晰辨认。通常不解剖胆囊三角，在结石嵌顿的远端处横断胆囊，保留胆囊动脉，行胆囊次全切除术(见图2ⓑ)。对胆囊管进行V字形切开(见图2ⓒ)，便于胆管成型重建，也有助于嵌顿结石推出。取出嵌顿结石后因结石慢慢吞噬肝总管形成内瘘，可探及(见图2ⓓ)。在瘘口下方1～2 cm处切开胆总管行胆道镜探查，胆总管内有结石者以网篮取出。再次确认内瘘的大小及其与胆管的关系。修剪T管，T管上臂越过瘘口1～2 cm。固定T管后，成型V袢从瘘口开始处做连续对袢缝合，使缺损胆管成型，兜底消灭残腔(见图2ⓔ)。T管注水试验检测缝合严密程度。T管从左手操作孔引出，文氏孔置引流管从辅助孔引出，网膜填塞于肝下。

图2 手术方法图

1.6术后随诊 术后2周行T管造影，胆道无异常后指导患者间断夹闭T管，直至患者能夹闭48 h无明显腹胀后来院封闭T管。术后3个月复查T管造影。带管半年后复诊，经T管窦道行胆道镜检查，镜下见窦道完好，胆管上下通畅、管壁光滑无结石残留，可拔出T管。术后定期复查肝功能及MRI。

2 结果

2.1手术结果 本组患者恢复良好，平均手术时间为2.4 h，术中平均出血量为70 ml。术后平均住院时间为8.7 d。术中无并发胆管损伤。术后病理均提示急慢性胆囊炎。无围手术期死亡，所有患者痊愈出院。患者出院后3个月行T管造影，未见胆总管结石残留、残余小胆囊滋生，无胆道狭窄，见图3。6例患者随访6个月～3年，无胆管狭窄等远期并发症发生。

术后3个月后行T管造影，未见胆瘘、胆总管结石残留、残余小胆管滋生，无胆道狭窄图3 6例患者术后影像学检查所见

2.2典型病例介绍 病例1，陈某某，女，50岁，因反复上腹部胀痛不适5年余入院。既往有剧烈腹痛史，每次疼痛时，当地卫生院予抗炎等保守治疗，腹痛缓解后未特殊处理。本次入院门诊B超探及肝总管内结石，胆囊萎缩，肝总管上段扩张下段显示不清。术前诊断高度怀疑Mirizzi综合征，行MRI+MRCP检查，结果发现胆囊萎缩，胆囊颈部结石嵌顿，并压迫阻塞肝总管，胆总管扩张，胆总管内结石，诊断Mirizzi综合征Ⅱ型。术中探查见：胆囊萎缩，胆囊颈部结石嵌顿，结石约2 cm，胆囊管挛缩、增粗，结石与胆总管形成内瘘，瘘口小于1/3胆总管周径。行胆囊管V切开成型修补胆道缺损，T管支撑减压。手术顺利，术后胆汁400～450 ml/d，腹腔引流管引流清淡无胆漏发生，于第5天拔除。术后复查血常规及肝功能未见明显异常，患者于第8天出院。2周后门诊复查T管造影提示：胆道通常，无狭窄。夹管48 h后予以封管。3个月后门诊复查血常规及肝功能未见明显异常。带管半年后入院行胆道镜检查，胆道镜下可见，窦道完好，胆管黏膜完整，管壁光滑无结石残留，未见胆道狭窄及小胆囊滋生，奥狄括约肌功能良好。治疗效果满意。

3 讨论

3.1随着生活条件改善，生活节奏加快，饮食结构逐渐趋向高脂、高热，导致肝内外胆管结石或胆囊结石发病率逐年升高[7]。Mirizzi综合征是胆囊结石的一种特殊的临床并发症，是指胆囊Hartmann囊或胆囊管结石嵌塞或组织炎症水肿[5]，压迫胆总管或肝管，无或有不同程度的胆总管瘘而引起的一系列症状。根据临床表现、病理生理变化及影像学表现，可分为不同类型。Csendes分型是Mirizzi综合征临床分型中最常用的分类方法[6]。这种分类将Mirizzi综合征分为4种主要类型。Ⅰ型：胆囊结石嵌顿Hartmann囊或胆囊管，同时压迫胆总管，无瘘管形成。Ⅱ型：形成瘘管，胆总管的侵蚀周长小于Ⅰ型的1/3。Ⅲ型：瘘管侵蚀胆总管周长的2/3。Ⅳ型：胆道瘘管累及胆总管的整个周长。随着腹腔镜、机器人手术等医疗技术的进步，肝胆外科手术也得到了快速发展。尽管如此，由于Mirizzi综合征发病率低，不少医师的治疗经验仍不足，且中转开腹率高，手术并发症尤其是胆管损伤的风险高[8-9]。目前，对Mirizzi综合征的诊断治疗标准尚未达成共识。

3.2Mirizzi综合征的临床表现与胆总管结石相似。由于本病的临床表现和实验室检查均无特异性，术前诊断率较低。本病的诊断主要依赖于影像学检查和术中探查[1]。术前常规超声检查诊断准确性尚不理想[10]。MRCP在胆道系统疾病中有着独特的诊断优势，能够清晰地显示胆道系统的解剖结构[11]，充分弥补了B超、CT对Mirizzi综合征诊断的不足，并对评定Mirizzi综合征的分型提供了影像依据。长期以来，Mirizzi综合征被视为腹腔镜手术禁忌证，而且目前尚没有一个成熟、完善的国际化指南来指导Mirizzi综合征的临床诊治，加上病情复杂、类型多变，医学技术的进步也没有使其临床诊治变得更加简易[12]。本病总体的治疗方向是遵循合理的手术原则、规范操作、提前预判、降低术中胆道并发症[13]。选择合理的手术方式修补瘘口是腹腔镜下治疗Ⅱ型Mirizzi综合征手术成功的关键。胆囊管V切成型术为临床治疗Ⅱ型Mirizzi综合征的一种改进应用，即利用V切开胆囊管成型作为缺损胆管修补材料，可作为治疗方案补充，具有一定临床意义。随着对Mirizzi综合征认识的加深，诊断率有所提高，术前应对手术难度有充分估计，国内外相继出现了不少腹腔镜下治疗Ⅱ型Mirizzi综合征的报道，并认为通过腹腔镜手术治疗Ⅱ型Mirizzi综合征是安全可行的，并取得了满意的效果[14-15]。

3.3本组病例通过术前的影像学评估，可看到胆道缺损的部位主要位于胆管的右前方，均为非周径性管壁缺损。在以往的文献报道中，胆道修补的材料有带血管的静脉瓣、带血管的胃瓣、带血管的网膜瓣以及肝缘韧带[16]，这些自体材料的修补主要应用于较大的胆道缺损以及复杂的胆道修补，且操作复杂，不易作为临床常规技术推广。胆囊瓣用于非周径性胆道缺损的修补在临床上应用较广泛[1，17]。但既往的胆道修补方式是将胆囊瓣成型后翻转缝合于瘘口表面，这样缝合的过程中针线会对胆道造成二次损伤，如果缝线张力过大，在日后会造成胆道狭窄，缝线不紧会造成胆漏。而且翻转瓣膜时会留下腔隙，日后可能滋生小胆囊，导致慢性炎症及结石的复发。

3.4在本组病例的手术过程中，笔者采用在嵌顿结石的上方直接横断胆囊，不处理胆囊三角，保留胆囊动脉，行胆囊的次全切除术。胆囊动脉的保留确保胆囊管瓣的血供良好，促进术后胆道愈合[18]。嵌顿结石推出后一般会有胆汁溢出，可由此辨认胆管，在瘘口下方1～2 cm处打开胆总管，行胆道镜探查，进一步确认瘘口的位置与大小。修剪胆囊管袢，备成型。增粗的胆囊管为行V切开创造了天然的条件。本团队的经验是在瘘口与胆管交汇3～5 mm处，以胆管袢的方向为V切开的顶点。沿着胆囊管的两侧修剪管袢成V字型，V口的大小依据胆囊管扩张的程度而定。若胆囊管增粗明显则V口略大，反之则小。有时因结石卡压与组织形成致密粘连，V口切开后更利于结石的取出，从而有利于瘘口的探查。置入T管撑起胆道，T管上臂需越过瘘口1～2 cm，从瘘口处可见T管支撑臂。修补成型胆道从V口切开的顶点开始做连续缝合。在胆管成型过程中，我们以T管为指引，缝针不刺入胆管管壁，做胆囊管闭袢袖口式修补。由于长期的慢性炎症刺激，胆管组织往往会比较脆弱，缝针不刺入胆管壁避免了缝线的牵拉针刺造成胆管的医源性损伤。T管支撑尽量贴合胆管内壁以避免拔管后引起胆道的狭窄，T管至少应放置半年以上[19]。建议复诊患者行胆道镜检查：(1)胆道镜检查能明确胆道黏膜修复情况以及有无小胆囊滋生。(2)对于T管放置时间长的患者，笔者团队发现T管壁处一般会附着胆泥，可进行胆道镜下胆道冲洗，防止胆管结石复发。(3)如发现残余结石可以同时取石。本组复诊患者行胆道镜检查发现胆道黏膜修复光整，无残腔，未见小胆囊滋生，无结石残留。

综上所述，腹腔镜下胆囊管V切成型治疗Ⅱ型Mirizzi综合征方法简单实用，易于掌握，取得了良好的临床效果，值得推广。